Ответ № 96:

1. Диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных вен правой нижней конечности.

2. Дифференциальный диагноз следует провести с: рожистым воспалением, лимфангиитом, тромбозом глубоких вен.

3. Для дополнительной диагностики данной патологии следует применить следующие методики: допплеровское исследование и дуплексное сканирование вен нижней конечности, время свертывания крови, коагулограмму.

4. Показана экстренная операция.

5. В данной ситуации мы проведем операцию Троянова-Тренделенбурга-Дитрихса (перевязка большой подкожной вены в области устья вместе с ее притоками). Программа лечения: постельный режим и возвышенное положение нижних конечностей на 4-5 дней, эластичное бинтование, которые способствуют фиксации тромба в подкожных венах. Ходьба усиливает кровоток в глубоких венах, препятствуя распространению тромба. В комплексную послеоперационную терапию восходящего тромбофлебита должны входить препараты, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию; антикоагулянты (НФГ, НМГ /гепарин – 10-20 тысяч единиц в сутки, клексан, фраксипарин/). В схему лечения входят также: аспирин, трентал, троксевазин, венорутон, а также нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, индометацин), десенсибилизирующие препараты. В последние годы позиции консервативной терапии данной патологии полностью пересмотрены и большинство авторов отдает предпочтение флебэктомии. Ранняя операция полностью исключает развитие эмбологенных осложнений, в несколько раз сокращает сроки лечения и легче переносится больными.

6. Абсолютными показаниями к неотложной операции типа перевязки большой подкожной вены является распростанение тромбофлебита в проксимальном направлении или развитие септического тромбофлебита, приводящего к гнойному расправлению тромбов в подкожных венах.

Ответ № 97:

1. Диагноз: Мезентериальный тромбоз.

2. Дифференциальный диагноз проводят с: острым холециститом, острым пан- креатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнью Крона, ишемическим колитом.

3. Проводится коагулограмма, общий анализ крови, обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, УЗИ, ФГДС, ирригография, ректороманоскопия и лапароскопия.

4. При декомпенсации мезентериального кровообращения проводят экстренную операцию. Оперативный метод является основным (сосудистые операции /включая эмболэктомию зондом Фогарти/, резекция кишки, комбинация сосудистых операций и резекции кишки). Консервативная терапия заключается в назначении антикоагулянтов, фибринолитиков, спазмолитиков и антимикробных средств.

Ответ № 98:

1. Мы имеет дело с облитерирующим тромбангиитом сосудов нижней конечности – заболеванием сосудов нейрогуморальной природы, проявляющимся первоначальным спазмом, а позже и облитерацией мелких, а затем и более крупных артерий.

2. Большинство авторов в настоящее время признают аутоиммунный генез заболевания. Пусковыми моментами могут быть травма, курение, переохлаждение, хронические интоксикации, стресс, гиперадреналинемия и другие факторы, приводящие к стойкому спазму сосудов. Длительно существующий спазм сосудов и vasa vasorum ведет к хронической ишемии стенки артерии, вследствие чего наступает гиперплазия интимы, фиброз адвентиции, дегенеративные изменения нервного аппарата сосудистой стенки. В мышечном слое происходит плазматическое пропитывание и инфильтрация лимфоидными клетками. Морфологические изменения создают условия для тромбообразования и облитерации просвета артерии. В сосудах микроциркуляторного русла ухудшается кровообращение и развивается тканевая гипоксия, которая усиливается благодаря раскрытию артериоло-венулярных анастомозов. Уменьшение напряжения кислорода в тканях ведет к накоплению недоокисленных продуктов и метаболическому ацидозу. В этих условиях возрастает вязкость крови и ее коагуляционная активность, усиливается агрегация эритроцитов, повышается адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, образуются тромбоцитарные агрегаты, которые блокируя микроциркуляторное русло, усугубляют ишемию конечности и могут стать причиной диссиминированного внутрисосудистого тромбообразования. Нарушения метаболизма вызывают дистрофические изменения в тканях. В них увеличивается содержание биологически активных веществ, обладающих мембранотоксическим действием. Повышается проницаемость оболочек клеток и внутриклеточных мембран. Хроническая гипоксия приводит к распаду лизосом с освобождением гидролаз, лизирующих клетки и ткани. Происходит некроз тканей, накопление протеолитических ферментов. Организм сенсибилизируется продуктами распада белков; возникающие патологические аутоиммунные процессы усугубляют нарушения микроциркуляции и усиливают местную гипоксию и некроз тканей.

3. Дифференциальный диагноз облитерирующего эндартериита проводят с: облитерирующим атеросклерозом, остеохондрозом, ишеорадикулопатией.

4. По степени недостаточности артериального кровообращения в данном примере прослеживается II А стадия.

5. Функциональные пробы не являются специфичными в диагностике облитерирующего эндартериита. Установить правильный диагноз помогают: реография, ультразвуковая флоуметрия (допплерография), термография и ангиография сосудов нижних конечностей.

6. В основном проводят консервативное лечение. Это: устранение воздействия неблагоприятных факторов; устранение спазма сосудов с помощью сосудорасширующих препаратов миотропного действия (но-шпа, галидор, никошпан, бупатол, вазоластин); спазмолитиков, действующих в области периферических холинореактивных систем (андекалин, спазмолитин); гормонов и ганглиоблокаторов (пирилен, тропафен, надолол, дипрофен, дикалин, депо-калликреин, вазопрастин); снятие болей (анальгетики, новокаиновые блокады и другое); улучшение метаболических процессов в тканях (витамины группы В, солкосерил, пармидин); нормолизация процессов свертывания крови, агрегационной функции тромбоцитов (гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал). Хороший эффект оказывает УФО-крови и плазмоферез.

7. При неэффективности консервативной терапии следует предлагать больному операции на нервах (поясничная симпатэктомия), оперативное вмешательство на костях (реваскуляризирующая остеотрепанация), и их сочетание.