Ответ № 58:

1. У больного ишео- или пельвиоректальный острый парапроктит.

2. Наиболее вероятно, что инфекция проникает в параректальную клетчатку через протоки анальных желез Входные ворота инфекции располагаются всегда в одной из морганиевых крипт, а развитие абсцесса может наблюдаться в различных участках области анального отверстия и ягодиц. Основными причинами, предрасполагающими к возникновению острого парапрактита являются: микротравмы слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки и анального канала; травмы прямой кишки и заднего прохода; различные проктологические заболевания; осложнения проктологических операций.

3. Диагностические ошибки совершаются в связи с высоким расположением гнойника в малом тазу и отсутствием пальпируемого инфильтрата в промежности.

4. Данный диагноз является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению в условиях стационара.

5. Больному паказано вскрытие гнойника с последующей его санацией и дренированием гнойной полости под внутривенным наркозом.

6. Вскрытие глубокорасположенных параректальных гнойников производится через дугообразные разрезы в перианальной области с целью наименьшей травматизации сфинктера. Полость гнойника рыхло тампонируется салфетками с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь).

7. При своевременной диагностике патологии прогноз, как правило, благоприятный. Больной выписывается из стационара с полностью очищенной от гноя раной, выполненной грануляциями.

Ответ № 59:

1. У больной острый гнойный подкожно-подслизистый парапроктит.

2. В большинстве случаев данный диагноз не вызывает диагностических сложностей, но наличие болей внизу живота требует исключение острой гинекологической патологии, а дизурические расстройства – острого цистита. Так же проводят дифференциальную диагностику с: нагноившейся тератомой параректальной клетчатки, абсцессом дугласова пространства, опухолью прямой кишки и параректальной области.

3. Следует применить осмотр области промежности (характерна сглаженность складок перианальной кожи), пальцевое исследование прямой кишки (введение пальца в прямую кишку следует делать осторожно по стенке анального канала, противоположной расположению гнойника. При подкожном парапроктите верхняя граница абсцесса определяется ниже аноректальной линии. Выше этой зоны стенка кишки эластична), осторожное обследование прямой кишки в зеркалах. Выполнение инструментальных методов исследования (ректороманоскопия), как правило, противопоказано. При обследовании крови можно предположить лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и повышение СОЭ.

4. Показана экстренная операция под внутривенным наркозом - вскрытие гнойника. Во время операции гнойник вскрывается через дугообразный или радиарный разрез, при котором удается одновременно иссечь крипту в анальном канале, явившуюся входными воротами инфекции в клетчаточное пространство. Гнойная полость санируется и в дальнейшем ведется по всем правилам гнойной хирургии (ежедневные перевязки, ФТЛ, противовоспалительная терапия). Больной выписывается из стационара с гранулирующейся раной промежности на амбулаторное лечение.

5. Операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом: вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки; вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия; вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры; вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

6. Самое грозное осложнение острого парапроктита – распространение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной области. Отмечены случаи гнойного расплавления уретры. Возможно развитие гнилостного процесса (особенно на фоне запущенных форм парапроктита). Может быть прорыв гноя из одного клетчаточного пространства в другое, прорыв гнойника (пельвиоректального) в просвет прямой кишки или влагалище, прорыв гноя из полости абсцесса через кожу промежности (спонтанное вскрытие). После вскрытия гнойника (спонтанно или хирургическим способом) без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.