Правила перкуссии

1.Плесиметром должен быть средний или указательный палец левой руки.

2.Перкуторные удары наносятся мякотью концевой фаланги среднего пальца правой руки.

3.Перкуторный палец д. б. согнут такими образом, чтобы между его основной и дистальной фалангой был угол 90 градусов.

4.Ногти должны быть коротко острижены.

5.Палец плессиметр плотно прижимают к поверхности , но без надавливания.

6.Соседние с ним пальцы д. б. отведены в сторону и не идолжны с ним соприкасаться.

7.Перкуторный звук д.б. одинаковой силы .Рука должна двигаться только в лучезапястном суставе.

8. Перкуторный удар д.б. корот

Перкуссия Легких

В норме над здоровыми лёгкими выявляют ясный лёгочный звук — громкий, достаточно продолжительный и низкий Тем не менее нужно учитывать, что ясный лёгочный звук может изменяться в зави­симости от толщины грудной стенки: у лиц астенического телосложения со слабым развитием скелетной мускулатуры ясный лёгочный звук может иметь лёгкий коробочный оттенок, тогда как у лиц атлетического телосложения перкуторный звук может быть чуть приглушенным.

При проведении перкуссии лёгких больной должен сидеть или стоять (если | это возможно). При перкуссии лёгких со спины можно попросить больного обнять себя руками за плечи — при этом лопатки смещаются по направлению! к боковой поверхности грудной клетки, открывая для исследования обычно! прикрытые ими участки лёгких.

Для того, чтобы выявить изменения физических свойств органа (или его час-ти) и определить границы органа или зоны изменённых физических свойств! при перкуссии грудной клетки, применяют сравнительную и топографичес-1 кую перкуссию.

Сравнительная перкуссия

При проведении сравнительной перкуссии сопоставляют характер звуков получаемых над симметричными участками лёгких (исключая область серд ца). Сравнение производят с помощью громкой перкуссии межреберий с обеих сторон в направлении сверху вниз (рис. 5-7). При этом нужно учитывать, что глубина перкуссии зависит от силы перкуторного удара. Чем он сильнее,, тем глубже проникает звуковая волна и тем больше толщина перкутируемого! слоя. Необходимо помнить, что при громкой перкуссии ответный звук исх дит от всего слоя тканей, через который прошёл звук и поэтому звук от не больших поверхностно расположенных участков уплотнения будет маскироваться звуком от остальных подлежащих слоев.

Некоторую асимметрию звуковых данных можно обнаружить при сравнительной

перкуссии верхушек лёгких (над- и подключичные пространства) -Iперкуторный звук над правой верхушкой обычно более притуплённый вследствие большего развития мышц правой половины грудной клетки и большей узости правого верхнедолевого бронха. Следует отметить, что в прошлом выстукиванию верхушек лёгких придавали особое значение в силу высокой распространённости туберкулёза лёгких (для него характерна эта локализация).

Наиболее важно обнаружение над отдельными участками грудной клетки изменений лёгочного звука, обозначаемые как:

- тупой (т.е. приглушенный: от притупления до абсолютной тупости);

-тимпанический;

-коробочный.

Притупление (укорочение, приглушение) перкуторного звука выражено тем сильнее, чем больше плотных элементов содержит перкутируемый участок и чем меньше его воздушность (жидкость, инфильтрация, опухолевая ткань).

При скоплении в плевральной полости большого количества жидкости над нижними отделами лёгких перкуторный звук становится тупым. При этом обычно должно накопиться не менее 500 мл жидкости, но с помощью негром­кой (слабой) перкуссии можно обнаружить и меньшее количество жидкости (обычно скапливающейся в плевральных синусах). Особенности верхней гра­ницы зоны притупления имеют диагностическое значение.

• При наличии воспаления (экссудат) верхняя граница притупления имеет вид косовосходящей линии с вершиной по задним подмышечным линиям — линия Эллиса—Дамуазо—Соколова (рис. 5-8).

При сочетании гидроторакса с пневмо­тораксом, например при проникающем ранении грудной клетки, уровень жид­кости становится горизонтальным. Притупление перкуторного звука над лёг­кими типично для начальных стадий ин-фильтративного процесса (пневмония), а также других вариантов уплотнения лё­гочной ткани (обширный ателектаз, осо­бенно обтурационный, инфаркт лёгкого, опухоль лёгкого, утолщение плевральных листков), при которых по мере нараста­ния уплотнения перкуторный звук при­обретает всё более тупой характер.

коробочный перкуторный звук

Это громкий низкий перкуторный звук, сходный со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке. Практически полную имитацию коробоч­ного звука можно получить при перкуссии обычной подушки. Возникновение коробочного оттенка связано с увеличением воздушности лёгочной тканин истончением альвеолярных перегородок, что возникает при эмфиземе лёгких

тимпанический перкуторный звук

Это громкий, средней высоты или высокий звук, возникающий при перкус­сии над полым органом или полостью, содержащей воздух При перкуссия лёгких перкуторный звук приобретает отчётливый тимпанический характер при наличии в лёгком полого образования (каверна, опорожнившийся абс­цесс, большие бронхоэктазы, большие эмфизематозные буллы) или появле­нии свободного газа в плевральной полости.

Топографическая перкуссия

Её проводят для определения границ лёгких, а также выявления в лёгких па­тологических образований. Используют тихую перкуссию по рёбрам и меж-реберьям, при этом палец-плессиметр располагают параллельно перкутируемой границе.

определение границ лёгких

Нижний край лёгкого справа и слева расположен на одинаковом уровне. Ввиду того что к передней грудной стенке слева прилегают сердце и селезёнка, гра­ницы левого лёгкого определяют начиная с передней подмышечной линии.

Нижняя гра­ница правого легкого, как правило, находится па месте пере­хода ясного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Нижняя граница левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определяется по переходу яс­ного легочного звука в притупленно-тимпанический. Поло­жение нижней границы легких может изменяться в зависи­мости от различных патологических состояний, которые раз­виваются как в легких, так и в плевре, диафрагме и органах брюшной полости. Эти изменения могут возникать как за счет опускания и сдвига легочной границы, так и за счет ее подъема, они могут быть односторонними и двухсторонни­ми.

Граница правого легкого

Правая парастернальная линия — верхний край VI ребра.

Правая среднеключичная линия — 7 ребро

Передняя подмышечная линия — VIII ребро.

Средняя подмышечная линия —IX ребро.

Задняя подмышечная линия— X ребро.

Лопаточная линия — XI ребро.

Околопозвоночная-по уровню остистого отростка XI грудного позвонка.

Граница левого легкого

Передняя подмышечная линия— VIII ребро.

Средняя подмышечная линия — IX ребро.

Задняя подмышечная линия— X ребро.

Лопаточная линия — IX ребро.

Околопозвоночная- по уровню остистого отростка XI грудного позвонка

Счёт рёбер спереди ведут, начиная со II ребра (место его прикрепления к грудине находится на уровне её угла, т.е. в месте соединения рукоятки грудиныс её телом . I ребро лежит под ключицей, поэтому пропальпировать его обычно не удаётся. Сзади ориентируются на остистые отростки позвонков (остист» отросток VII шейного позвонка выступает при наклоне головы вперёд) и них ний угол лопатки, расположение которого соответствует VII ребру.

определение подвижности нижнего края лёгкихОпределив положение нижнего края лёгкого, важно также оценить амплкту-ду его движений при дыхании (экскурсию). Если больному трудно сделать глубокий вдох и задержать дыха­ние, данный показатель определяют, используя серию обычных для больного очередных вдохов и отмечая каждый раз перкуторное положение нижнего края лёгких; при этом получают представление об объёме его экскурсии.

В норме лёгочный край по средней подмышечной линии при глубоком вдохе по отношению к VIII ребру опускается на 4 см и поднимается при максимальном выдохе также на 4 см; таким образом, дыхательная экскурсия нижнего лёгочного края по этой линии со­ставляет 8 см.

По среднеподмышечной линии-5см

По лопаточной линии-3 с

смещение границ лёгких

При скоплении в плевральной полости жидкости и газа, а также при высоком стоянии диафрагмы (значительное ожирение, беременность, выраженный асцит, метеоризм) наблюдают смещение нижнего края лёгких кверху. Подоб­ное смещение сопровождается уменьшением объёма лёгких [и, соответствен­но, снижением жизненной ёмкости лёгких (ЖЁЛ)], что может привести к воз­никновению гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения и развитию дыхательной недостаточности.

Стойкое смещение нижней границы лёгких книзу наиболее часто происходит при эмфиземе лёгких, реже — в период приступа бронхиальной астмы. В первом слу­чае такое смещение носит постоянный характер, имеет тенденцию к нарастанию и обусловлено увеличением воздушности лёгких. Во втором оно возникает в ре­зультате острого расширения лёгких вследствие характерного для бронхиальной астмы затруднения выдоха и увеличения остаточного объёма лёгких.

Нередко наблюдают сочетание смещения нижней границы лёгких и уменьше­ния объёма движений (экскурсии) нижнего лёгочного края. Определение грани­цы нижнего лёгочного края и степени его смещения при дыхании — важный при­ём раннего выявления эмфиземы лёгких, имеющий особую ценность при дина­мическом наблюдении за пациентом, особенно на начальных этапах болезни.

проекция лёгких и междолевых щелей на грудную стенку

Лёгкие, доли лёгких и междолевые щели могут быть спроецированы на груд­ную стенку (рис. 5-9). Спереди верхушка каждого лёгкого располагается на 2-4 см выше проксимальной трети ключицы. Нижняя граница лёгкого пере­секает VII ребро по среднеключичной линии и IX ребро — по средней под­мышечной линии. Сзади проекция нижних краёв лёгких соответствует уровню остистого отростка XI грудного позвонка (по лопаточной линии).

Правое лёгкое делится на верхнюю, среднюю и нижнюю доли, а левое только на две — верхнюю и нижнюю. Косая горизонтальная щель разделяет каждое лёгкое на две половины. Направление этой щели приблизительно соответству­ет линии, проведённой от остистого отростка III грудного позвонка косо вниз Вокруг грудной клетки до VI ребра по среднеключичной линии.

Правое лёгкое разделено ещё и горизонтальной щелью, уровень которой спе­реди соответствует IV ребру. Уровень слияния горизонтальной щели с косой соответствует V ребру по среднеключичной линии

Ширина полей Кренига - справа-5см, слева-6 см.