Смешанное вскармливание

Смешанным называется такое вскармливание, при котором ребенок получает одновременно молоко и искусственные смеси, причем объем как грудного молока, так и молочных смесей превышает 1/5 суточного рациона. Смешанное вскармливание занимает промежуточное положение между естественным и искусственным вскармливанием и имеет большое самостоятельное значение. Обычно оно продолжается на протяжении короткого срока в первые 2-3 месяца жизни ребенка. В дальнейшем либо налаживается лактация и ребенок получает естественное вскармливание, либо он переводится на искусственное вскармливание. Основное показание для перевода на смешанное вскармливание - гипогалактия у матери.

Молочные смеси, которые используются для восполнения недостаточного объема грудного молока, называют докормом. В качестве докорма применяют те же молочные смеси, что и при искусственном вскармливании (адаптированные, неадаптированные).

При смешанном вскармливании следует придерживаться общепринятых правил:

1. В каждом случае необходимо учитывать, сколько грудного молока ребенок получает от матери, и недостающее количество пищи восполнить молочными смесями. Докорм назначается после трехкратного в течение дня контрольного взвешивания.

2. Даже при небольшом количестве грудного молока у матери кормление грудью надо продолжать как можно дольше.

3. Докорм давать после кормления грудью.

4. В зависимости от количества молока у матери докорм можно назначить после всех или некоторых кормлений грудью, а также в виде отдельных самостоятельных кормлений.

5. Докорм лучше давать чайной ложкой или из чашки, так как более легкое поступление молока через соску может привести к отказу ребенка от груди матери и в результате этого – быстрое угасание лактации.

6. При смешанном вскармливании в целях поддержания лактации целесообразно сохранить не менее трех прикладываний к груди в течение суток.

Энергетическая потребность при смешанном вскармливании сохраняется такой же, как и при естественном вскармливании, если ребенок в качестве докорма получает адаптированную смесь, и повышается на 5% - если в качестве докорма используется неадаптированная смесь, составляя в I полугодии 120 ккал/кг, а во II полугодии - 115 ккал/кг.

Суточная потребность в белке при применении адаптированных смесей соответствует естественному вскармливанию, а при употреблении неадаптированных смесей повышается и составляет 3-3,5 г/кг в сутки (в зависимости от доли женского молока). Жиры и углеводы назначаются из того же расчета, что и при естественном вскармливании.

Сроки введения прикорма при смешанном вскармливании зависят от соотношения в суточном рационе количества женского молока и смесей, используемых для докорма. Если женское молоко составляет более 2/3-3/4 суточного рациона, то используется схема естественного вскармливания. Когда в рационе женское молоко составляет менее 1/3, то сроки введения пищевых веществ и прикорма приближаются к схеме искусственного вскармливания адаптированными и неадаптированными смесями.

Молочные продукты для искусственного и смешанного вскармливания

Для искусственного и смешанного вскармливания применяют смеси на основе коровьего, козьего молока, соевого молока, белковых гидролизатов, а также продукты лечебного питания (для недоношенных, детей с гипотрофией, анемией и др.). Смеси подразделяются на две большие группы: адаптированные (заменители женского молока) и неадаптированные.

Характеристика адаптированных смесей

Смеси, предназначенные для искусственного и смешанного вскармливания, значительно приближенные по составу к грудному молоку, называются адаптированными. «Заменители женского молока» или адаптированные смеси, готовятся, как правило, на основе коровьего молока при использовании высококачественного молочного и немолочного сырья (растительного масла, ди- и полисахаридов, витаминов). Однако ни один из адаптированных продуктов не может заменить грудное молоко матери, которое поступает в стерильном виде непосредственно из груди. Поэтому даже при небольшом количестве грудного молока у матери его необходимо сохранять как можно дольше.

Основными подходами к созданию заменителей женского молока служат следующие направления адаптации коровьего молока:

- снижение общего содержания белка;

- коррекция белкового и аминокислотного состава (добавление сывороточных белков, цистеина и т.д.);

- повышение уровня общего жира и углеводов;

- оптимизация жирнокислотного и углеводного состава;

- уменьшение количества кальция, калия, натрия;

- обогащение комплексом витаминов и микроэлементов;

- увеличение количества бифидогенных и защитных факторов;

- введение таурина, карнитина, полинуклеотидов и других биологически активных соединений.

Классификация заменителей женского молока (И.Я. Конь, 1999)

Сухие

Жидкие

Адаптированные смеси с сывороточными белками, содержащие максимально широкий спектр микронутриентов

(таурин, карнитин, нуклеотиды и др.).

Адаптированные казеиновые смеси.

Частично адаптированные смеси.

«Последующие» смеси

Адаптация белкового компонента заключается, прежде всего, в снижении общего уровня белка (с 3,2 г/100 мл в коровьем молоке до 1,5 г/100 мл в готовой смеси), что соответствует уровню белка в женском молоке. Снижение содержания белка в заменителях женского молока позволяет устранить неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый и минеральный обмен грудного ребенка, функцию пищеварительного тракта и незрелых почек. Другим направлением адаптации является введение в смеси белков молочной сыворотки, которые, в отличие от казеина, преобладающего в коровьем молоке, образуют в желудке значительно более нежный и легко усвояемый сгусток, а также обеспечивают большее приближение аминокислотного состава смеси к аминокислотному составу женского молока. Большинство заменителей женского молока содержат также таурин – свободную, содержащую серу аминокислоту.

Адаптация жирового компонента включает частичную или полную замену жира коровьего молока на смеси природных растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового и др.), что позволяет существенно повысить содержание в продукте незаменимых полиненасыщенных кислот семейств w-6 и w-3. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшие количества природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), которые способствуют лучшей эмульгации и всасыванию жиров в просвете кишечника, а также карнитин, улучшающий окисление жирных кислот в клетках.

С целью адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке ниже, чем в женском. Нередко лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером глюкозы – декстрин-мальтозой, которая всасывается медленнее, чем лактоза, вызывая более постепенное нарастание гликемии. Вместо декстрин-мальтозы в смесь могут вводиться солодовый экстракт, глюкозный сироп.

Современные заменители женского молока содержат все необходимые ребенку витамины, минеральные соли и микроэлементы в адекватных сбалансированных количествах. При этом чрезвычайно важным является снижение в смесях уровня кальция, натрия и калия и обеспечение оптимального соотношения кальция и фосфора, необходимого для эффективного усвоения кальция ребенком.

Значительный интерес вызывает обогащение адаптированных молочных смесей нуклеотидами. Эти низкомолекулярные соединения присутствуют в значительных количествах в женском молоке. Они проявляют важные физиологические эффекты, среди которых в первую очередь следует назвать иммуностимулирующее действие, а также способность стимулировать рост и развитие энтероцитов. Обогащение заменителей женского молока нуклеотидами достоверно снижает частоту инфекционных заболеваний среди детей первого года жизни

Наряду с включением в состав молочных смесей пробиотиков (живых микроорганизмов, благоприятно влияющих на здоровье человека путем нормализации его кишечной флоры – бифидо- и лактобактерий), значительный интерес представляет введение в их состав пребиотиков, под которыми понимают неперевариваемые компоненты пищи, стимулирующие рост и активность ограниченного числа микроорганизмов кишечника, что ведет к улучшению состояния здоровья человека. Среди пребиотиков выделяют лактулозу – синтетический изомер лактозы, группы природных олигосахаридов – галактоолигосахаридов (ГОС) и фруктоолигосахаридов (ФОС), а также инулин – полимер фруктозы, содержащийся в таких продуктах питания как топинамбур, цикорий и т.д. Лактулоза, в отличие от лактозы, не расщепляется в тонком кишечнике и поступает в неизмененном виде в нижние отделы кишечника, где служит субстратом бифидо-, лактобактерий и других кишечных микроорганизмов. Лактулоза входит в состав смеси "Семпер Бифидус" (Швеция), а ГОС и ФОС – в состав смеси "Нутрилон с пребиотиками", "Нутрилон Омнео" (Нидерданды) и "Мамекс плюс" (Дания).

К числу максимально адаптированных заменителей женского молока относятся жидкие смеси: «Агуша 1», стерилизованная (пресная) и кисломолочная; сухие смеси: «Нутрилак 0-6» (Россия), «Нан 1» (Швейцария), «Нутрилон» (Голландия), «Пре-Хипп» и «Хипп-1» (Австрия), «Энфамил-1» (США), «Хумана-1» (Германия), «Фрисолак» (Голландия) «Сэмпер Бэби-1» (Швеция) и др.

Несколько менее адаптированными являются так называемые «казеиновые формулы». Они изготавливаются на основе сухого коровьего молока, основной белковый компонент которого представлен казеином, без добавления деминерализованной молочной сыворотки. Вследствие этого такие смеси менее близки к белковому составу женского молока. К ним относятся «Семилак» (США), «Нестожен» (Швейцария) и др.

К числу заменителей женского молока прошлых поколений относится группа «частично адаптированных смесей». В них отсутствует деминерализованная молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирнокислотный состав, в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но и сахароза и крахмал. К числу таких смесей относятся «Малютка», «Малыш» (Россия), «Аптамил» (Германия) и др. В последнее время АО «Истра-Нутриция» совместно с НИИ питания РАМН улучшили состав и свойства сухих смесей «Малютка Истринская» и «Малыш Истринский» с оптимизацией витаминным и минеральным составом смесей и заменителей сахарозы на лактозу.

В последнее время широко используются «последующие смеси» - молочные продукты, предназначенные для вскармливания детей на «последующем» возрастном этапе – с 5-6 мес. Они отличаются от заменителей женского молока меньшей степенью адаптации и представляют собой частично адаптированные молочные смеси. Их производят из сухого цельного молока (без добавления молочной сыворотки), причем они содержат крахмал и сахарозу. Содержание в них белка и энергетическая ценность значительно выше, чем в «стартовых» заменителях женского молока, что соответствует возросшим потребностям детей второго полугодия в энергии и пищевых веществах. Особенностью этих смесей является и повышенное содержание в них железа, что является важным в профилактике железодефицитных анемий, нередко возникающих у детей второго полугодия жизни в связи с истощением запасов железа.

К числу «последующих смесей» относятся: жидкие смеси «Агуша 2», пресная и кисло-молочная (Россия); сухие смеси - «Нутрилак 6-12» (Россия), «Нан 2», (Голландия), «Нутрилон-2», «Галлия-2» (Франция), «Хумана-2» (Германия), «Сэмпер Бэби-2» (Швеция) и др.

При выборе наиболее адекватной смеси для вскармливания ребенка учитывают: индивидуальную переносимость смеси; возраст ребенка – в первые 2-3 недели жизни ребенку предпочтительнее назначать пресные смеси; степень адаптированности смесей – чем меньше возраст ребенка, тем больше он нуждается в максимально адаптированных смесях; ребенку до 5-6 месяцев не следует назначать «последующие смеси», кефир и другие неадаптированные.