Перинатальные нарушения мозгового кровообращения
Нарушения мозгового кровообращения у плодов и новорожденных, по дан- ным IX пересмотра классификации ВОЗ, рассматриваются в настоящее время как самостоятельные нозологические формы и разделяются на два основных вида: кровоизлияния в вещество мозга и его оболочки и ишемические повреж- дения.
КРОВОИЗЛИЯНИЯ В БОЛЬШОЙ МОЗГ И ЕГО ОБОЛОЧКИ
Этиология и патогенез. Основной причиной нарушений мозгового крово- обращения является хроническая или острая гипоксия плода, новорожденного и родовая травма. Реже их причиной могут быть нарушение гемокоагуляции, внутриутробные и постнатальные инфекции, гемолитическая болезнь ново- рожденных, врожденные пороки развития и другие болезни плода и новорож- денного.
Вантенатальном периоде основную роль в патогенезе кровоизлия- ний в большой мозг плода и его оболочки играет хроническая гипоксия при хронической плацентарной недостаточности. Реже патогенез связан с патоло- гией самого плода, например с врожденными пороками развития, различными эмбрио- и фетопатиями.
В интраната льном периоде основную роль в патогенезе крово- излияний в большой мозг плода играют острая гипоксия при острой плацентар- ной недостаточности, перенесенная хроническая гипоксия в антенатальном периоде, родовая травма и неспособность плода адаптироваться к родовому акту. Последнее чаще может выражаться в патологии конфигурации головки плода ', в тазовом предлежании плода, патологии самого акта родов (стреми- тельные роды, затяжные роды), которые могут сопровождаться повышением внутричерепного давления или явлениями венозного застоя в сосудах большого мозга плода, способствующими развитию кровоизлияний. У новорожденных основной причиной кровоизлияний является гипоксия, связанная с нарушением акта самостоятельного дыхания, сопровождающегося развитием пневмопатий. Играет роль также комбинация с предшествующей анте- или интранатальной гипоксией или родовой травмой плода.
1 Конфигурация головки — это способность костей черепа смещаться по отношению друг к другу, что уменьшает объем головки, и возможно благодаря незаращению швов черепных костей плода.
Рис. 310. Тампонада желудочков мозга при внутрижелудочковых кровоизлияниях у недо- ношенного новорожденного.
Патологическая анатомия. Различают: 1) эпи- и субдуральные кровоизлия- ния, 2) лептоменингеальные, 3) субэпендимальные и внутрижелудочковые, 4) внутримозговые, включая кровоизлияния в мозжечок.
Эпи- и субдуральные и обширные односторонние лептоменингеальные кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки преимущественно наблюдаются при родовой травме.
Лептоменингеальные кровоизлияния при гипоксии возникают путем диапе- деза из сосудов оболочек, чаще бывают множественными, петехиальными или пятнистыми, располагаются симметрично либо в субарахноидальном простран- стве, либо под паутинной оболочкой. Являются самым частым видом крово- излияний в перинатальном периоде.
Субэпендимальные кровоизлияния располагаются под эпендимой преиму- щественно боковых желудочков мозга. Наблюдаются, почти как правило, у недоношенных, что зависит от незрелости их сосудистого русла. Являются источником внутрижелудочковых кровоизлияний с возможной последующей тампонадой их полостей (рис. 310).
Субэпендимальные кровоизлияния чаще возникают интранатально, внутри- желудочковые — у новорожденных.
Внутрижелудочковые кровоизлияния могут распространяться на все желу- дочки мозга с тампонадой мозжечково-луковичной цистерны и субарахнои- дальных пространств. Сочетаются с гиалиновыми мембранами в легких новорожденных.
Дают высокий процент летальности.
Внутримозговые и кровоизлияния в мозжечок встречаются относительно редко. Преимущественно связаны с развитием инфекционных васкулитов, тромбозов. Могут наблюдаться при гемолитической болезни новорожденных. Имеют характер гематом или геморрагического пропитывания. Локализуются, как правило, в белом веществе большого мозга.
ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ БОЛЬШОГО МОЗГА
Основным видом ишемических повреждений большого мозга в перинаталь- ном периоде являются лейкомаляции '. Они имеют полиэтиологическое происхождение (гипоксия, патология родов, инфекция и др.). В п а т о г е- н е з е основную роль играют нарушения в микроциркуляторном русле паравен- трикулярного белого вещества большого мозга. Располагаются преимущест- венно вокруг боковых желудочков мозга. Имеют вид беловато-желтых плотно- ватых мелких фокусов, представляющих собой очаги коагуляционного некроза белого вещества мозга.
Ишемические и геморрагические инфаркты большого мозга локализуются в коре и субкортикальном белом веществе. Они преимущественно возникают при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся тромбозом.
Исход нарушений кровообращения большого мозга и его оболочек в пери- натальном периоде зависит от характера, объема и локализации повреждений. Более благоприятен прогноз при лептоменингеальных кровоизлияниях. Следует иметь в виду возможность комбинированных нарушений кровообращения, что ухудшает прогноз. Многие из нарушений кровообращения большого мозга несовместимы с жизнью.
Отдаленными последствиями перенесенных нарушений мозгово- го кровообращения часто является значительная отсталость ребенка в психо- моторном развитии.
При наступлении смерти в более поздние периоды детства у такого ребенка в головном мозге обнаруживаются поля опустошения нервных клеток или гибель их с кальцинозом, образование мелких кист, очаговый или диффузный глиоз.