IV. Самоподготовка к занятию.

4.1. Цели самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения литературы Вы должны ЗНАТЬ:

1. определение понятия “реаниматология”;

2. показания для госпитализации в отделение реанимации;

3. клинику критических состояний (обморока, коллапса, шока);

4. клинику терминальных состояний (предагонии, агонии, клинической смерти);

5. этапы сердечно-легочной реанимации и способы контроля эффективности реанимационных мероприятий;

6. проявления “постреанимационной болезни”.

4.2. Организация самоподготовки.

1. уясните цели самоподготовки;

2. изучите рекомендуемую литературу;

3. вспомните, пользуясь конспектом, содержание лекции “Основы реаниматологии”, читаемой на кафедре общей хирургии;

4. изучите “Блок информации” в данной методической разработке;

5. решите ситуационные задачи, приведенные в конце методической разработки.

4.3. Рекомендуемая литература:

1. Базунов Н.С. Анестезиология и реаниматология. - М., 1998.

2. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993. - 575 с.

3. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии: Учебное пособие. - М.: Медицина, 1987. - 318с.

4. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988. – 480с.

4.4. Блок информации.

Критические состояния:

Обморок – приступ слабости, головокружения с последующей утратой сознания, обусловленный кратковременным малокровием головного мозга.

Причины: переутомление, перенапряжение, страх, психические переживания, медицинские манипуляции, вид крови, беременность, аритмии сердца.

Клиника: кожные покровы холодные, дыхание редкое, поверхностное, пульс учащен (редко брадикардия), артериальное давление снижено, зрачки расширены. Длится обморок несколько минут и проходит часто самостоятельно.

Помощь: уложить больного с приподнятым ножным концом, расстегнуть воротник, обеспечить приток свежего воздуха, дать понюхать нашатырный спирт.

Коллапс – острое несоответствие объемов циркулирующей крови и сосудистого русла. Выделяют гиповолемический (следствие снижения объема циркулирующей крови) и сосудисто-регуляторный (следствие расширения сосудов). Коллапс может сопровождаться обмороком.

Причины: острая и хроническая кровопотеря, тяжелая интоксикация, травма.

Лечение: при гиповолемической форме коллапса показана инфузионная терапия плазмозамещающими растворами, при сосудистой – введение сосудосуживающих средств (эфедрин, мезатон, норадреналин, допамин).

Шок – неспецифический клинический синдром, обусловленный снижением тканевой перфузии крови в результате расстройства авторегуляции микроциркуляторной системы, вследствие избыточного выброса в кровоток биологических экзо- и эндогенных веществ.

Выделяют две фазы: компенсации и декомпенсации.

Фаза компенсации – относительное равновесие между системным кровообращением и микроциркуляцией.

Фаза декомпенсации – дискоординация между системным кровообращением и микроциркуляцией (переполнение кровью капиллярного ложа).

В зависимости от этиопатогенеза различают следующие виды шока:

1. Гиповолемический шок (геморрагический, травматический, ожоговый, вследствие обезвоживания).

2. Кардиогенный (инфаркт миокарда; сердечная недостаточность).

3. Бактериальный (эндотоксиновый, септический).

4. Анафилактический (аллергическая реакция).

5. Неврогенный (интоксикация снотворными, наркотиками, разрыв спинного мозга).

6. Шок от препятствия кровотоку (ТЭЛА, артериальный тромбоз).

7. Шок от гормональной недостаточности (тиреотоксический криз, острая надпочечниковая недостаточность).

Терминальные состояния.

Выделяют три вида их: предагония, агония, клиническая смерть.

Предагония – больной заторможен, выраженная одышка, кожа бледная. Артериальное давление 60-70 мм рт. ст. или не определяется вообще, частый нитевидный пульс.

Агония – отсутствие сознания. Артериальное давление не определяется. Пульс не определяется, дыхание частое, прерывистое или судорожное.

Клиническая смерть – наступает после остановки дыхания и сердечной деятельности. Длится 3-5 мин, после чего наступают необратимые изменения в ЦНС (в первую очередь) и постепенно наступает состояние биологической смерти.

Признаки клинической смерти:

1. Отсутствием пульса на сонной артерии, отсутствием тонов сердца.

2. Широкий зрачок без реакции на свет.

3. Остановка дыхания.

4. Отсутствие сознания.

Абсолютные признаки: широкий зрачок без реакции на свет, отсутствие пульса на сонной артерии, являются показанием для реанимационных мероприятий.

Сердечно-легочная реанимация состоит из четырех этапов:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей (голова запрокидывается назад, подбородок отводится вперед, при необходимости выполняется санация полости рта).

2. Искусственная вентиляция легких “рот в рот” или ”рот в нос” с частотой 12-15 в мин у взрослых и 30 в мин у детей до года и новорожденных.

3. Искусственное кровообращение достигается путем закрытого массажа сердца (редко открытый массаж), который сочетается с медикаментозной стимуляцией деятельности сердца (атропин, адреналин, кальция хлорид, раствор соды). В условиях стационара используется электроимпульсная терапия (дефибрилляция). Показаниями к внутрисердечному введению препаратов являются: асистолия, фибрилляция желудочков при неэффективности дефибрилляции.

4. Дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия.

Постреанимационная болезнь.

После восстановления сердечной деятельности и дыхания больной переживает особое состояние, которое называется болезнью оживленного организма, или постреанимационной болезнью. Тяжесть патологии восстановительного периода определяется характером основного заболевания, продолжительностью умирания и клинической смерти, степенью гипоксии.

Рецидивы постреанимационной болезни могут возникать через 12 месяцев и более, что требует дополнительных мероприятий.

Ситуационные задачи.

1. У молодой женщины, 30 лет, длительно находившейся в переполненном общественном транспорте, внезапно появилось головокружение с последующей потерей сознания. Накануне она перенесла стресс. Объективно: тахикардия, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, зрачки расширены. Ваш предположительный диагноз? Необходимая первая медицинская помощь?

2. Больной К., 60 лет, после перенесенной операции на желудке, в течение 6 дней соблюдал постельный режим. При попытке встать, появилось головокружение, слабость, мелькание “мушек” перед глазами. Обьективно: артериальное давление 90/60 мм рт. ст., тахикардия, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом.

Предположительный диагноз и ваши действия?

3. У больной В., 35 лет, во время проведения инфузионной терапии (реополиглюкин) появилась одышка, резкая слабость, сердцебиение, боли за грудиной. О каком осложнении идет речь и что необходимо предпринять в данной ситуации?

4. Больной М., 60 лет, на 3 сутки после грыжесечения (правосторонняя косая паховая грыжа) по пути в перевязочную внезапно потерял сознание, появилось поверхностное прерывистое дыхание, снизилось артериальное давление с последующей остановкой сердца. Визуально: определяется синюшность кожи лица и выбухание вен шеи. В анамнезе у больного мерцательная аритмия. Какие экстренные меры необходимо предпринять?

5. Больной С., 70 лет, находится в клинике по поводу рака желудка, осложненного кровотечением. После рецидива кровотечения у больного развилось состояние клинической смерти.

Какие мероприятия необходимо проводить при оказании помощи больному? Деонтологические аспекты реанимационных мероприятий у такой категории больных?

Тема занятия: Кровотечение.