Абсцесс верхних отделов языка.
При нарастающей болезненности появляется припухлость обычно в боковом отделе, реже – посредине спинки языка. Глотание становится болезненным, причём иногда боли отдают в ухо. Речь затруднена. В дальнейшем обнаруживается более или менее отчётливая флюктуация и нередко происходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспалительные явления стихают. Очень редко абсцесс, возникший в области края языка, распространяется за среднюю линию на другую сторону его спинки. Этому препятствует в известной мере плотная волокнистая перегородка, разделяющая мышечные массы правой и левой стороны языка.
При абсцессе верхних отделов языка во время наружного осмотра не обнаруживается никаких изменений со стороны мягких тканей лица. Пальпаторное обследование поднижнечелюстного и подподбородочного треугольника позволяет установить увеличение и болезненность расположенных здесь лимфатических узлов.
Открывание рта, как правило, не ограничено. При осмотре ротовой полости бросается в глаза утолщение языка, обычно его половины, что связано главным образом с воспалительным отёком тканей в окружности гнойника. Нередко этот отёк не ограничивается телом языка, а распространяется, особенно при расположении гнойника на нижнебоковой поверхности языка, на область подъязычной складки (plica sublingualis). Подвижность языка ограничена.
Осторожно ощупывая язык, можно обнаружить среди уплотнённых тканей болезненный участок. Нередко здесь уже определяется, однако, не в начальных стадиях заболевания, очаг размягчения и флюктуация.
Общее состояние больных при абсцессах верхних отделов языка обычно удовлетворительное или средней тяжести. Температура колеблется в пределах 37,5-38, редко бывает выше. После самопроизвольного прорыва гноя, а также после оперативного вскрытия гнойника в ближайшие же часы наступает резкое улучшение: уменьшаются отечность и боли. Температура вскоре снижается.
При сформировавшемся гнойнике наиболее удобен продольный разрез через участок размягчения, по спинке или по краю языка. После рассечения поверхностных слоёв тканей проникают в гнойник тупым путём. Рану дренируют плоской перчаточной резиновой полоской (подшивают к краю раны).
Иногда, несмотря на правильно произведённый разрез, гной не обнаруживают. Однако после вскрытия воспалительного очага, содержащего омертвевшие ткани, течение процесса резко улучшается. В отдельных случаях из разреза на протяжении нескольких дней отходят некротизировавшиеся участки клетчатки.
Абсцесс глубоких отделов языка. Этот гнойник также носит название абсцесса основания или корня языка. Он развивается в промежутке между парными мышцами языка, располагаясь, таким образом, в области средней линии тела над челюстно-подъязычной мышцей, между подбородочно-язычными мышцами, реже распространяясь в промежуток между подбородочно-подъязычными и подъязычно-язычными мышцами. Вверх такой гнойник распространяется до уровня тесно переплетающихся собственных мышц языка.
Вследствие возникновения воспалительного отёка и раздвигания развивающимся гнойником прилежащих к нему с боков мышц резко увеличиваются размеры языка и сильно ограничивается его подвижность.
У одних больных все явления развиваются крайне быстро, у других же они нарастают медленно и постепенно. В последнем случае при вскрытии гнойника обычно обнаруживают сливкообразный гной почти без запаха, резко отличающийся от довольно зловонного содержимого гнойников ротовой полости. Это даёт основание рассматривать такие абсцессы как нагноившиеся лимфатические узлы между глубокими мышцами языка, т.е. как острый гнойный лимфаденит.
При остром течении абсцесса глубоких отделов языка картина в значительной степени напоминают проявления флегмонозного процесса подъязычной области.
Глотание обильной вязкой слюны вызывает мучительные боли, часто отдающие в ухою. Резко болезненны также движения языка, разговор. Язык увеличен, смещён к нёбу и не помещается в полости рта, поэтому рот больного полуоткрыт. При отеке, распространяющемся на надгортанник, затрудняется дыхание. При наружном осмотре обнаруживают некоторое припухание в средних отделах подбородочной области. Кожа на этом участке в цвете не изменена, хорошо собирается в складку. Во время пальпации припухлости больной указывает на болезненность при надавливании в области средней линии. Флюктуация, как правило, определяется в глубине не вполне отчетливо.
При исследовании пальцами устанавливается равномерная отечность и плотность языка на всем его протяжении. Боли возникают лишь при надавливании на спинку языка по средней линии. Общее состояние больного средней тяжести. Температура иногда достигает 390
Гнойный процесс, начавшись между мышцами основания языка, может распространяться по межмышечным промежуткам в стороны, поражая подъязычную область с одной или даже с обеих сторон. При этом развивается флегмона подъязычной области, а иногда и флегмона дна полости рта.
Оперативное вмешательство при гнойниках глубоких отделов языка не следует откладывать. Выжидание с целью выявить участок размягчения тканей иногда приводит к дальнейшему распространению гнойного процесса и тяжелым осложнениям.
Редко выполняется разрез около 4см в подподбородочной области по средней линии. Раздвинув крючками края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу. Уже при этом нередко выделяется гной. Если же гноя нет, тупым путем проникают кверху, раздвигая подбородочно-подъязычные мышцы, и обычно между ними, а также в промежутке между подбородочно-язычными мышцами обнаруживают гнойник. В глубину гнойного очага вводят дренажи.
Ситуационные задачи.
Задача 29
Больной, 35 лет, поступил с жалобами на резкие боли в языке, трудность в разговоре, невозможность глотания, пережевывания пищи. Также отмечает появление небольшой припухлости в верхних отделах шеи. Три дня назад травмировал язык в задней трети рыбной костью. Кость была удалена ЛОР- врачом, отпущен домой. После этого боли усилились, появилось ощущение увеличения языка в объеме. Вновь обратился к ЛОР-врачу, однако после осмотра отправлен к стоматологу. Объективно: рот полуоткрыт, вытекает слюна. Определяется отечность задних отделов подбородочной области и верхних передних отделов шеи. При глубокой пальпации определяется резко болезненный инфильтрат над подъязычной костью. Язык увеличен в объеме, отечен, обложен сероватым налетом. Движения языка кпереди резко болезненны. Резкая болезненность определяется также при надавливании на язык сверху вниз, особенно в задней трети. Слизистая оболочка челюстно-язычных желобков с обеих сторон и подъязычной области отечна, выбухает. При пальпации в области корня языка отмечается обширный, резко болезненный воспалительный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании патологических изменений костной ткани не выявлено.
Поставьте диагноз, составьте план лечения.
Опишите методику оперативного вмешательства.
Какие вмешательства необходимо дополнительно провести во избежание развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.