Здоровье женщины и насилие
Сборник методических материалов
Введение
Семейное насилие – серьезная проблема для современной России. Согласно исследованиям, примерно каждая третья российская женщина страдает от физического и психологического насилия со стороны своего мужа. Для многих это заканчивается трагически: по статистике, каждый час одна из россиянок погибает от рук мужа или партнера. Учитывая серьезность данной проблемы, мы представляем Вам сборник «Здоровье женщины и насилие», который посвящен домашнему насилию как проблеме охраны здоровья женщины.
Декларация по искоренению насилия против женщин, принятая на Ассамблее ООН в 1993 году определяет насилие против женщин как «любой акт насилия на половой основе, результатом которого становится, или может стать, физический, сексуальный или психический ущерб женщине или страдание, включая угрозы совершения подобных актов, принуждение или случайный акт, совершенный против воли, не зависимо от того, где это происходило – в личной или общественной жизни. Это касается, но не ограничивается «физическим, сексуальным и психологическим насилием, происходящим в семье, включая сексуальное нападение на детей в доме, насилие, связанное с целью получения приданого, супружеское изнасилование, нанесение детородных увечий женщине, и другие часто повторяющиеся действия, наносящие вред женщине, внебрачное насилие и нанесение относящееся к эксплуатации; физическое и психологическое насилие, происходящее в рамках всего общества, включая изнасилование, сексуальную агрессию, сексуальное посягательство, и шантаж на рабочем месте, сексуальное домогательство, принудительная проституция; физическое, сексуальное и психологическое насилие, совершенное или оправданное государством, где бы оно не происходило ».
Насилие против женщин является одним из основных вопросов здравоохранения и прав человека. В мире как минимум одна из пяти женщин когда-либо подвергалось физическому или сексуальному насилию со стороны мужчин .жестокое обращение с женщинами является серьезной причиной смерти, инвалидности, ухудшения здоровья женщин репродуктивного возраста. Так, например, согласно исследованию, проведенному Американской медицинской ассоциацией (1991) в результате насилия со стороны мужа или партнера женщины получают больше физических травм, чем жертвы вместе взятых случаев автомобильных аварий, нападений на улице и изнасилований.
На сорок девятой Всемирной ассамблее Здравоохранения в 1996 году страны участницы пришли к мнению, что насилие является приоритетным вопросом общественного здоровья. Резолюция 49.25 принятая на Всемирной ассамблее Здравоохранения одобрила рекомендации, выработанные на предыдущих международных конференциях по народонаселению и развитию в Каире в 1994 году и Четвертом Всемирном конгрессе по положению женщин в Пекине в 1995 году по серьезному изучению проблемы насилия против женщин и его последствий для здоровья.
Существует три основных причины, почему проблема насилия против женщин должна стать приоритетным направлением здравоохранения:
Насилие приводит к серьезным страданиям и негативным последствиям для здоровья значительной части женского населения (более 20% в большинстве стран мира).
Насилие оказывает негативное влияние на важные вопросы здравоохранения, включая безопасное материнство, планирование семьи и предотвращение инфекций передаваемых половым путем, включая ВИЧ/СПИД.
Для многих женщин, подвергшихся агрессии, домашнему насилию работники здравоохранения являются основными, а зачастую и единственными источниками связи с общественными службами, которые могут предложить поддержку и предоставить информацию.
"Здоровье женщины и насилие" - результат трех лет работы группы экспертов над программой профилактики домашнего насилия в медицинских учреждениях. Что такое домашнее насилие? Как отличить ситуацию домашнего насилия от обычного бытового конфликта? Как медицинские работники могут помочь пострадавшим? Пособие отвечает на эти и многие другие вопросы, возникающие в процессе работы со случаями насилия. Материал, представленный в данном издании, структурирован таким образом, что позволяет не только наиболее результативно использовать предлагаемые технологии, но и увидеть их теоретические обоснования. Это представляется нам особенно важным и принципиальным именно при работе с проблемой семейного (домашнего) насилия, которая все еще окружена стеной стереотипов, вымыслов и непонимания. Изменение ситуации с проблемой насилия в семье в лучшую сторону возможно лишь в результате активных действий, в основе которых должно лежать глубокое знание того, что представляет из себя домашнее насилие как социальное явление.
Данное пособие состоит из двух частей, теоретической и практической. В первой части Вы получите основную информацию о взаимосвязи здоровья женщины и насилии в семье, о том, что такое домашнее и сексуальное насилие, как работают органы судебно-медицинской экспертизы и т.п. При отборе материалов для первой части для нас представлялась особенно важной такая характеристика как информационная насыщенность материалов, позволяющая составить правильное представление о данной проблеме. Подобный методологический подход позволяет получить теоретические знания о проблеме домашнего насилия в целом, что, несомненно, поможет более глубоко осознавать многоуровневые составляющие проблемы, с которой Вам предстоит работать.
Вторая часть содержит практические рекомендации по организации в Вашем медицинском учреждении скрининговой программы по профилактике бытового насилия, которые помогут Вам оказывать качественную и профессиональную помощь его жертвам. Здесь мы обратили пристальное внимание на то, чтобы представленная Вам программа отвечала критериям эффективности при работе с пострадавшими и была доступна для реализации в ежедневной практической деятельности медицинского учреждения. Наша программа ориентирована на то, чтобы пострадавшие от домашнего насилия, получили от медицинских работников ту необходимую и своевременную помощь, в которой они остро нуждаются. Другим важным моментом для нас также являлось то, что включенные в пособие технологии и приемы профессионального воздействия прошли практическое тестирование в медицинских учреждениях Москвы и Иркутска, результативны и просты для внедрения.
Мы надеемся, что данное методическое пособие будет надежным помощником прежде всего медицинским работникам служб родовспоможения в правильном понимании проблемы домашнего насилия, умении распознавания случаев и правильного и ответственного реагирования. Представленные в нем информация и базовые модели деятельности, проверенные на многолетней практике, позволят не только успешно начать проводить работу с проблемой насилия в семье, но, возможно станут стимулом для новых инновационных решений. Помощь, основанная на знании и чуткости, несомненно будет способствовать уменьшению чувства изолированности, безнадежности и самообвинения у жертв насилия.
Часть первая.
Насилие и проблема охраны здоровья
Людмила Костина
Репродуктивное здоровье и насилие в семье
К 2000 году службы первичной медико-социальной помощи должны удовлетворять основные потребности населения в области здравоохранения путём предоставления широкого спектра услуг по укреплению здоровья, лечению, реабилитации и оказанию поддержки, а также активного содействия отдельным лицам, семьям и группам в их деятельности по оказанию самопомощи.
Эта цель, по материалам Всемирной организации здравоохранения, провозглашённая на международной конференции по первичной медико-социальной помощи в Алма-Ате (1978 год), известна как «здоровье для всех к 2000 году», что означает процесс, направленный на постоянное улучшение и укрепление состояния здоровья людей, а решение связанных с этим проблем нужно искать дома, в школе или на предприятии, т. е. там, где люди живут и трудятся.
В 1980 году было основано Подразделение деятельности в области здоровья и развития женщин во всех программах Всемирной организации здравоохранения. Основной задачей Подразделения является поддержка и улучшение здоровья и прав женщин, развитие программ по здоровью и ведение политики, поддерживающей равенство полов и справедливое отношение к женщинам в вопросах здоровья, а также расширение имеющихся знаний по специфическим вопросам репродуктивного здоровья женщин с учётом проблемы насилия против женщин.
Главным инструментом в решении данной задачи, составляющей часть развития в духе социальной справедливости, является первичная медико-санитарная помощь.
Основная посылка при определении понятия здоровья заключается в том, что его следует трактовать с точки зрения соотношения социального и биологического явления. Причём, общебиологические критерии – наследственность, приспособления, изменчивость не являются основополагающими и опосредуются социальными условиями жизни человека, психологическими и общественно-трудовыми аспектами его деятельности.
В Уставе ВОЗ понятие «здоровье» констатируется как «состояние полного физического духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».
С позиции системного подхода органики женщины можно рассматривать, как сложную биосоциальную систему, развивающуюся во времени – начиная с антенатального периода и в условиях взаимодействия её внутренних систем с внешними. Это даёт возможность представить здоровье как конечный результат данного взаимодействия.
Для ребёнка в антенатальном периоде развития организм матери в широком смысле является окружающей средой, но мать это не только первая экологическая, но и психологическая система ребёнка. Важно, чтобы ребёнок родился от желанной беременности, спокойная биоэнергетика беременной – благо для ребёнка.
В период беременности женщины очень нужна поддержка близких – мужа, семьи. Ситуация домашнего насилия, женского обращения со стороны отца будущего ребёнка несомненно наносит эмоциональный и физический вред здоровью, вызывает состояние социального дистресса матери и ребёнка.
При отсутствии исследований можно только предположить, какой процент перинатальной патологии имеет своей причиной насилие в отношении беременной: осложнения течения беременности, преждевременные роды, низкая масса тела новорожденных, повышенный уровень заболеваемости и смертности.
Для детей, особенно младшего возраста и подростков, окружающей средой является прежде всего семья. Дети из семей, где есть домашнее насилие, в семь раз чаще являются жертвами физического, психологического, сексуального насилия, они подвержены повышенному риску приобретения таких эмоциональных и поведенческих проблем, как агрессивное поведение, тревожность, депрессия, низкая успеваемость и низкая самооценка, ночные кошмары, энурез, суициды.
В России нет государственной программы планирования семьи для подростков, хотя центральное место в патологии подросткового возраста занимают проблемы связанные с их репродуктивным здоровьем. Патологию подростков определяют главным образом поведенческие факторы – травматизм, курение, алкоголизм, нарушение питания, болезни, передающиеся половым путём, наркомания. Эпидемиологические данные многих стран свидетельствуют о том, что значительная часть больных СПИДом была инфицирована в подростковом возрасте.
Прямым следствием возрастающей обеспокоенности ВОЗ ухудшением состояния здоровья подростков и той угрозой, которую предоставляет такая тенденция для будущих поколений, явилось создание в январе 1990 года самостоятельной программы по охране здоровья подростков. Программа ВОЗ выделяет пять главных целей стратегии:
Развитие более ответственного и уважительного отношения подростков разного пола друг к другу;
Уменьшение числа случаев беременности до достижения половой и социальной зрелости;
Снижение риска заражения болезнями, передающимися половым путём;
Обеспечение большей доступности соответствующих медико-социальных служб для сохранения репродуктивного здоровья подростков;
Укрепление здоровья матери, так как только здоровая мать может родить здорового рёбёнка, и только здоровый подросток может стать здоровым родителем.
Физическое, сексуальное и психологическое насилие – это проблема здоровья женщин репродуктивного возраста вне беременности. Для женщин, которые живут с агрессивным мужчиной, часто достаточно страха негативной реакции, чтобы не обсуждать проблемы планирования семьи, вопросы контрацепции. Отсутствие гармонии сексуальных отношений в семье – это проблема нежелательной беременности, значительного ухудшения здоровья в результате хронических тазовых болей, повышенный риск заболеваний, передающихся половым путём.
Женщины, которые подвергаются домашнему насилию до беременности, обычно надеются, что насилие прекратится с наступлением беременности и рождением ребёнка, особенно если муж говорит о желании иметь ребёнка. Женщину следует предупредить, что обычно этого не происходит… Трудно найти объяснение насилию в отношении беременной со стороны отца ребёнка, которого она носит.
Медицинский персонал, прежде всего женской консультации, имеет возможность идентифицировать случаи домашнего насилия у беременных и снизить его потенциальные последствия, представляющие угрозу здоровью и жизни матери и ребёнка. Одна из целей наблюдения за женщинами в пре- и менопаузе – это профилактика раннего патологического климакса, который гораздо тяжелее протекает у социально незащищённых женщин, находящихся в ситуации стресса, напряжённости и тревоги.
Таким образом проблема насилия против женщин имеет широкие аспекты и является причиной ухудшения здоровья как самих женщин, так и их детей.
Медицинские работники не могут самостоятельно решить эту проблему. Она не имеет простых решений. Но ситуацию можно изменить, если уделять больше внимания данной проблеме и решать её с большей ответственностью и чуткостью. Что же могут сделать медицинские работники?
Во-первых, «не причинять вреда». Не сочувствующее или обвинительное отношение к жертве могут усилить замкнутость и самообвинение жертвы, подорвать чувство уверенности в себе женщины и, скорее всего, уменьшит вероятность того, что она обратится за помощью.
Понимание проблемы позволит медицинским работникам правильно вести диалог с пациентами для выявления случаев домашнего насилия.
В случаях выявления домашнего насилия медицинский работник может предоставить информацию о существующих общественных центрах, где жертвам насилия окажут помощь.
В мае 2000 года Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Министерством труда и социального развития и Министерством образования Российской Федерации приняли Концепцию охраны репродуктивного здоровья населения на 2000-2004 годы и План мероприятий по ее реализации. В Концепции отмечается, что проблемы охраны репродуктивного здоровья населения имеют особую медико-социальную значимость.
В Концепции уделяется особое внимание проблеме насилия в отношении женщин. В ней говорится о необходимости "проводить общественные просветительские кампании с целью защиты репродуктивных прав и здоровья, включая такие важные вопросы, как… насилие в отношении женщин; ответственность мужчин; равноправие полов" (Концепция, 2000, с.20). Следуя Концепции, необходимо привлекать внимание общественности "к гендерным проблемам", вырабатывать "педагогические подходы по ликвидации гендерных стереотипов и дискриминации по признаку пола" (Концепция, 2000, с.21).
Выполняя решения Концепции, в России уже создаются программы по профилактике домашнего (бытового) насилия в рамках медицинских учреждений. В Москве и Иркутске были разработаны программы по внедрению скрининга на домашнее насилие в практику приема и осмотра пациенток, обращающихся в медицинские учреждения.
Предлагаемая Вам скрининговая программа по профилактике насилия в семье следует духу и букве Концепции и направлена на реализацию одной из ее основных целей - охрану репродуктивного здоровья российских женщин.
Литература:
Концепция охраны репродуктивного здоровья населения на 2000-2004 годы. М., 2000.
Лариса Понарина
Андрей Синельников
Домашнее насилие и здоровье женщин:
данные международных исследований.
Домашнее насилие в фокусе внимания международных организаций
С 1990-х годов проблема насилия в отношении женщин находится в фокусе международного внимания. Многие международные организации зафиксировали это в своих документах. Это не удивительно: согласно исследованию, проведенному Американской медицинской ассоциацией (1991) в результате насилия со стороны мужа или партнера женщины получают больше физических травм, чем жертвы вместе взятых случаев автомобильных аварий, нападений на улице и изнасилований (Felder & Victor; 1997; p.51).
В 1993 году Генеральная Ассамблея ООН приняла Декларацию о прекращении насилия в отношении женщин.
На Mеждународной конференции по проблемам народонаселения и развития в Каире в 1994 году и на Четвертной Всемирной женской конференции в Пекине в 1995 году женские организации всего мира выступили и заявили, что прекращение гендерного насилия является важнейшим приоритетом. В программе действий, принятой в Каире, отмечается, что гендерное насилие наносит вред репродуктивному и сексуальному здоровью женщин, а также нарушает их репродуктивные и сексуальные права. Пекинская Декларация и Платформа Действий посвятила проблеме насилия в отношении женщин отдельную главу.
В мае 1996 года 49-я Всемирная Ассамблея по проблемам здравоохранения приняла резолюцию, в которой проблема насилия была обозначена как приоритет в сфере общественного здравоохранения. Совместно с Центром здравоохранения и гендерного права, а также Лондонской школой гигиены и тропической медицины, Ассамблея финансирует межгосударственное исследование по проблемам женского здоровья и домашнего насилия.
В сентябре 1998 года Межамериканский Банк Развития собрал 400 экспертов из 37 стран для обсуждения причин и последствий домашнего насилия, а также политики и программ, направленных на разрешение этой проблемы. В настоящее время банк финансирует исследовательские и демонстрационные проекты по проблеме насилия в отношении женщин в шести странах Латинской Америки.
В 1998 году ЮНИФЕМ начал региональные кампании в Африке, Азии и Латинской Америке, направленные на привлечение внимания к проблеме насилия в отношении женщин на планете. ЮНИФЕМ также руководит Фондом поддержки действий по прекращению насилия в отношении женщин. Данная инициатива включает в себя 71 проект в разных странах мира с 1996 года, и для осуществления этих проектов выделено $3,3 миллиона.
В 1996 году Фонд народонаселения ООН объявил насилие в отношении женщин «приоритетом общественного здравоохранения».
В России также существуют документы, касающиеся вопросов здоровья и насилия, а также ответственности медицинских работников и других должностных лиц за игнорирование этой проблемы. Концепция охраны репродуктивного здоровья населения на 2000-2004 годы, принятая Министерством Здравоохранения РФ, призывает медицинских работников "проводить общественные просветительские кампании с целью защиты репродуктивных прав и здоровья, включая такие важные вопросы, как… насилие в отношении женщин; ответственность мужчин; равноправие полов" (Концепция, 2000, с.20).
Сексуальная автономия и нежелательная беременность
Во многих странах мира брак расценивается как наделение мужчин безусловным правом на сексуальные отношения с супругой и применение силы в случае ее нежелания вступать в сексуальный контакт. Изнасилование в браке - преступление, которое многие все еще не хотят замечать. Игнорирование данного преступления самым непосредственным образом сказывается на здоровье женщин. Женщины, не обладающие сексуальной автономией, часто не могут отказаться от нежелательного сексуального контакта или воспользоваться средствами контрацепции, и, таким образом, возникает риск нежелательной беременности.
По результатам исследования, проведенного в России в 1996 году, от 10 до 40 процентов женщин заявили, что мужья иногда или часто принуждают их к сексуальным отношениям против их воли (Римашевская, 2000, сс.222 - 223).
Результаты многочисленных исследований показали, что насилие в отношении женщин наиболее распространено в многодетных семьях. Исследователи давно утверждали, что наличие большого количества детей увеличивает риск насилия в отношении женщины. Возможно, это происходит из-за повышения уровня напряженности в семье, в результате чего происходят семейные ссоры. Однако недавнее исследование в Никарагуа предполагает обратное, а именно, что домашнее насилие увеличивает риск многодетности. Исследование показало, что женщины, подвергающиеся насилию, в два раза чаще других имеют четверых и более детей. Но в 50% случаях физическое насилие начиналось в первые два года брака, а 80% - в первые четыре года. Тот факт, что насилие предшествовало рождению большого количества детей, предполагает, что насилие является скорее фактором риска, нежели следствием (Population reports; 1999).
Результаты анкетирования большой группы женатых мужчин в одном из регионов Индии показали, что сексуальное насилие может приводить к нежелательной беременности. Мужчины, которые признались в принуждении жен к сексуальным контактам, в 2,6 раза чаще других становились виновниками незапланированной беременности (Population reports; 1999).
Для женщин, которые живут с агрессивными мужчинами, часто достаточно страха негативной реакции, чтобы не обсуждать проблему контрацепции. К счастью, не все женщины, которые боятся негативной реакции, обязательно рискуют подвергнуться насилию. Результаты исследований показывают, что многие мужья более готовы к планированию семьи, чем думают их жены. В браке тема секса обсуждается настолько редко, что часто супруги не знают мнения своего партнера о планировании семьи. Женщины, мужья которых на самом деле одобряют идею планирования семьи, могут предполагать, что отношение их мужей к данной проблеме отражает культурные нормы, согласно которым этого одобрять не следует. Например, в Уганде 24% женщин думали, что их мужья не одобряют контрацепцию, хотя в действительности они были согласны с необходимостью планирования семьи (Population reports; 1999).
В России контроль за репродуктивным здоровьем женщины со стороны мужа чаще всего проявляется в принуждении женщины к беременности с использованием психологического насилия, давления и угроз ("Ты не можешь забеременеть, ты плохая женщина", "Я разведусь с тобой, если ты не забеременеешь" и т.п.). Другой тип насилия, часто встречающийся в практике женских консультаций, заключается в принуждении женщины со стороны мужа на совершение аборта ("Я разведусь с тобой, если ты не сделаешь аборт"). На сегодняшний день, в России основной причиной смерти женщин после абортов являются криминальные или внебольничные аборты, а среди них 2/3 от общего числа умерших составляют поздние аборты, сделанные по социальным причинам (Концепция, 2000).
Домашнее насилие и беременность
Результаты многочисленных исследований показали, что насилие в период беременности является серьезной проблемой, которая требует изучения и вмешательства, поскольку в этом случае риску подвергаются и мать, и будущий ребенок. Однако, несмотря на то, что мы знаем о существовании насилия в семье/гражданском браке, однако трудно найти объяснение насилию в отношении беременной женщины со стороны отца ребенка, которого она носит. Из опыта клинических исследований мы знаем, что женщины также пытаются найти этому объяснение.
В мире каждая четвертая женщина подвергается физическому или сексуальному насилию во время беременности, обычно со стороны партнера. Однако статистические данные очень различны.
Результаты исследований 80-х годов показывают, что от 40% до 60% избиваемых женщин заявляли о то, что они подвергались насилию в период беременности (Campbell; 1998).
В исследованиях, которые проводятся в США и Канаде в настоящее время, внимание обращается на распространенность насилия в отношении беременных женщин, и его показатели составляют от 2% до 17% в период беременности, а чаще - от 3% до 9%. При этом показатели зависят от того, как проводились интервью с женщинами, кто этим занимался, а также от демографического характера выборки (Campbell; 1998). Например, в США насилие во время беременности составляет от 3% до 11% в отношении взрослых женщин, и до 38% - в отношении матерей-подростков (Population Reports; 1999).
Самые высокие показатели были выявлены при анкетировании большой, однородной этнической выборки, когда медицинская сестра проводила индивидуальные интервью с женщинами во время каждого осмотра на основе специальной анкеты (AAS). Данная анкета включала в себя вопросы о динамике насилия, страхе, сексуальном насилии, а также эмоциональном и физическом насилии. Самые низкие показатели распространенности насилия были выявлены при анкетировании женщин-пациенток частной клиники. Однако результаты двух других исследований не показали связь финансового и социального положения с домашним насилием (Campbell; 1998).
Неблагоприятный исход беременности
Насилие до и во время беременности может привести к серьезным последствиям. Насилие также может оказать негативное влияние на исход беременности, что связано с большим риском выкидышей, абортов и преждевременных родов. Беременные женщины, переживавшие насилие, часто рожают недоношенных детей. У многих из них были нежелательные беременности, вагинальные или цервикальные инфекции, почечные инфекции, кровотечение во время беременности. Некоторые исследователи сосредоточили свое внимание на связи между насилием во время беременности и рождением недоношенного ребенка, что является основной причиной детской смертности в развивающихся странах.
Исследование, проведенное в одном из городов Никарагуа, показало, что насилие во время беременности стало причиной 16% случаев рождения недоношенных младенцев, и оно приводит к гораздо большему риску, чем кровотечение или курение (Population reports; 1999).
В России в 1999 году число нормальных родов (без патологии), принятых в стационаре составило всего 30,8%, а в ряде субъектов Российской Федерации этот показатель не достигает и 20%. (Концепция, 2000). За последние десять лет на 40% увеличилось число женщин, страдающих поздним токсикозом беременности (Концепция, 2000, с.3). При отсутствии исследований можно только догадываться какой процент патологии при родах имеет своей причиной насилие в отношении беременной.
Приведем некоторые причины того, почему насилие является самым серьезным фактором риска при беременности. Так, например, травмы живота могут привести к смерти плода или к рождению недоношенного младенца. Насилие также может оказать косвенное влияние на исход беременности, так как женщина может пристраститься к таким вредным привычкам как злоупотребление алкоголем/наркотиками или курение. Все это может привести к рождению недоношенного ребенка.
Состояния напряженности и тревоги, увеличивающие уровень гормонов стресса или вызывающие иммунологические изменения, также могут привести к преждевременным родам или замедленному росту плода. Стрессовые состояния часто препятствуют нормальному питанию, отдыху и медицинскому обслуживанию женщин. Скорее всего, именно стресс, возникающий как следствие насилия, является объяснением связи насилия и рождения недоношенных младенцев. Эта связь была обнаружена в результате исследований, проведенных в Никарагуа и Мексике, где распространено курение и употребление алкоголя во время беременности (Population reports; 1999).
Насилие и материнская смертность
Последнее исследование, проведенное в США (2001) говорит о том, что для беременной женщины риск смерти от рук партнера гораздо выше, чем возможность гибели от несчастного случая. Исследование, проводившееся в течении пяти лет, обнаружено, что более 40% смертей женщин во время беременности было результатом убийства. 23% женщин от общего числа смертей были убиты своими партнерами в течении первого года после рождения ребенка (Horon & Cheng; 2001).
Не только убийство является причиной материнской смертности. Физические травмы, нанесенные во время инциндентов домашнего насилия, также приводят к гибели женщины. Так, например, прямая связь между насилием и материнской смертностью была обнаружена при исследовании, проведенном в Индии. Результаты исследования в одном из регионов показали, что из всех смертных случаев в более чем 400 деревнях и 7 больницах 16% смертных случаев стали следствием домашнего насилия (Population reports; 1999).
В России материнская смертность более чем в 2-2,5 раза превышает среднеевропейский показатель. Так, в 1998 году показатель материнской смертности в России составил 44,0 на 100 000 оставшихся в живых (Концепция, 2000). При отсутствии исследований и учитывая высокий уровень домашнего насилия в России, можно только догадываться о том, что определенный процент смертей явился результатом насилия.
Женщины о причинах насилия со стороны партнера
в период беременности
Американские исследователи Жаклин К. Кэмпбелл, Кэтрин Э. Оливер и Линда Ф.К. Баллок (Campbell, 1998) свидетельствуют, что некоторые женщины, описывая причины насилия, говорили о ревности мужа к будущему ребенку. В этих случаях женщины чувствовали, что это было связано с тем, что они постоянно говорили и думали о будущем ребенке, активно готовились к его появлению. Такое поведение со стороны мужчин является скорее демонстрацией потребности в проявлении собственной власти и контроля, а не ревностью. Кроме того, некоторые мужчины склонны оправдывать насилие заботой о будущем ребенке, заявляя, что они контролируют выполнение женщиной своих обязанностей будущей матери. Именно поэтому беременность часто становится одним из факторов риска для женщин, подвергающихся домашнему насилию.
Такие исследования показывают необходимость скрининга беременных женщин на предмет насилия в период беременности и до нее. Женщины, которые подвергались насилию до беременности, скорее будут подвергаться насилию и в период беременности. Именно поэтому во время каждого посещения женской консультации женщин необходимо задавать вопросы, касающиеся возможного насилия, например “Ваш муж/партнер когда-нибудь причинял Вам физическую боль - бил, толкал, щипал и т.п.?”.
Кроме того, в процессе исследований важно обращать внимание на то, как сами женщины интерпретируют причины насилия, - например, они могут обвинять в этом себя, что связано с депрессией и низкой самооценкой женщин. Важно выяснить, обвиняет ли беременная женщина себя за то, что с ней происходит, так как чувство вины может быть связано с депрессии и низкой самооценкой. В тех случаях, когда женщина думает, что гнев обидчика относится к еще не рожденному младенцу, и особенно, когда он ошибочно сомневается в своем отцовстве, необходимо помнить о возможности жестокого обращения с ребенком в будущем. Об этом медицинские сестры и врачи должны обязательно сообщить женщине.
Женщины, подвергающиеся насилию в период беременности, обычно надеются, что насилие прекратиться с рождением ребенка – особенно в тех случаях, когда партнер постоянно говорит о своем желании иметь ребенка. Женщину стоит предупредить о том, что обычно этого не происходит. Кроме того, ей нужно предоставить всю существующую информацию о кризисных центрах и других организациях, где она могла бы получить помощь в случае необходимости.
Возможные меры вмешательства
Оценка интенсивности и частоты насилия (в том числе эмоционального и сексуального насилия, а также опасности для жизни женщины).
Тщательная документация физических повреждений.
Предоставление женщине необходимой информации о существующем законодательстве и организациях/службах, где она может получить помочь в ситуации домашнего насилия.
Обсуждение с женщиной возможных вариантов выхода из ситуации насилия.
Предоставление женщине эмоциональной поддержки.
Насилие и гинекологические заболевания
Сексуальное и физическое насилие могут увеличить риск появления распространенных гинекологических проблем, некоторые их которых приводят к значительному ухудшению здоровья. Примером может служить хроническая боль в тазовой области, которая может быть вызвана спайками или инфекциями; другие причины таких болей невыяснены. В результате ряда исследований удалось установить, что у многих женщин, страдающих хроническими болями в тазовой области, пережили сексуальное насилие в детстве, либо имели опыт сексуального и/или физического и сексуального насилия со стороны партнеров (Population reports; 1999).
Травматический опыт может привести к хроническим болям такого рода вследствие различных телесных повреждений, стресса, или повышенной склонности женщин к соматизации, т.е. проявлению психологического дистресса через физические симптомы. Кроме того, была обнаружена связь пережитого в детстве сексуального насилия с сексуальным поведением повышенного риска, и, как следствия, болезней, передающихся половым путем, которые также приводят к хроническим болям в тазовой области. Часто они являются результатом воспалительных процессов.
Другие гинекологические нарушения, связанные с сексуальным насилием, включают вагинальные кровотечения, выделения, болезненные менструации, воспалительные процессы в области таза, а также такие сексуальные дисфункции как снижение сексуального влечения, отсутствие оргазма, избежание частых сексуальных контактов. Сексуальное насилие также повышает риск дистресса перед наступлением менструации. Это переживают от 8% до 10% женщин во время менструаций. При этом наблюдаются физические боли, а также изменения настроения и поведения. Количество гинекологических симптомов зависит от тяжести пережитого насилия, от сочетания физического и сексуального насилия, от того, была ли женщина знакома с обидчиком и т.д. Эти данные подтверждаются и российскими исследованиями. Так, согласно данным одного из исследований, женщины, страдающие от домашнего насилия и обратившиеся в кризисный центр за помощью, находились в посттравматическом состоянии, сопровождавшемся психосоматическими расстройствами (аллергиями, сердечно-сосудистыми, гинекологическими заболеваниями, расстройствами пищеварительного тракта) (Хасина, 2000).
Отметим, что в России, согласно официальной статистике, более половины женщин репродуктивного возраста страдают гинекологическими заболеваниями (Доклад; 1999). По данным специальных исследований специфические климактерические расстройства имеют место у 60-70% российских женщин (Концепция, 2000, с.3).
Насилие как фактор риска приобретения
различных заболеваний
Виктимизация является фактором риска различных заболеваний. Помимо физических повреждений и психологической травмы, насилие также увеличивает риск приобретения различных заболеваний. Это было доказано в результате различных исследований. Последствиями насилия могут быть проблемы физического здоровья, такие как различные хронические боли, желудочно-кишечные нарушения, а также такие психологические проблемы как тревожность и депрессия. Насилие может также приводить к приобретению таких вредных для здоровья привычек как курение и злоупотребление алкоголем или наркотиками.
Одно из исследований было проведено в штате Вашингтон, США, и его результаты показали, что женщины, пережившие в детстве физическое, сексуальное или эмоциональное насилие, либо пренебрежение, отличались гораздо более слабым здоровьем, чем их другие ровесницы. В результате исследования также выяснилось, что у женщин, которые пережили жестокое обращение в детстве, больше проблем с репродуктивным и физическим здоровьем, и многие из них имеют склонность к опасному поведению. Более того, женщины, пережившие насилие в детстве, часто страдают от инфекционных и психических заболеваний, а также таки хронических состояний как гипертония, диабет и астма (Population reports; 1999).
В целом, такие исследования подтвердили следующие три главных вывода, касающиеся последствий физического и сексуального насилия:
Влияние насилия может продолжаться долгое время после того, как насилие закончилось.
Влияние насилия на физическое и психическое здоровье женщин зависит от продолжительности и степени жестокости насилия.
Влияние различных видов насилия на здоровье женщин отличается кумулятивностью.
Физические последствия насилия
Результаты исследований показывают, что от 40% до 75% женщин, подвергающихся физическому насилию со стороны партнера, получают физические повреждения. Последствия таких повреждений могут быть крайне серьезными. Так, в Канаде 43% женщин, получивших телесные повреждения в результате насилия со стороны партнеров, были вынуждены обратиться за медицинской помощью, а 50% процентов по этой причине из них какое-то время не выходили на работу (Population reports; 1999).
По статистике, в мире от 40% до 70% убитых женщин погибли от руки партнеров в результате домашнего насилия. При этом число мужчин, убитых партнершами, гораздо меньшее, и, кроме того, в таких случаях женщины вынуждены были это сделать для своей защиты.
Тем не менее, телесные повреждения не являются самым распространенным последствием гендерного насилия. Чаще всего к таким последствиям относятся физические заболевания, такие как желудочно-кишечные нарушения и различные хронические боли. Результаты исследований неизменно показывают связь этих заболеваний с физическим или сексуальным насилием.
В России примерно каждая третья женщина страдает от физического насилия со стороны мужа (Римашевская, 2000).
Влияние домашнего насилия на здоровье детей
Дети, которые являются свидетелями домашнего насилия, подвержены повышенному риску приобретения таких эмоциональных и поведенческих проблем как тревожность, депрессия, плохая успеваемость в школе, низкая самооценка, ночные кошмары, физическое недомогание. Такие дети также имеют склонность к агрессивному поведению в детстве и подростковом возрасте.
Дети, которые являются свидетелями насилия в родительских отношениях, часто приобретают те же самые психологические проблемы, что и дети, которые подвергаются насилию. В Никарагуа дети избиваемых женщин в два раза чаще, чем другие дети, страдают от эмоциональных проблем, а также отличаются низкой успеваемостью и проблемным поведением. Они в семь раз чаще, чем другие дети, подвергаются физическому, сексуальному или эмоциональному насилию. В Никарагуа из женщин, подвергающихся насилию, 49% заявили, что их дети часто были свидетелями насилия, и то же самое заявили 64% женщин в Ирландии и 50% женщин в Мексике (Population reports; 1999).
Результаты исследований, проведенных в США, показали, что в семьях, где женщины подвергаются насилию со стороны мужей, дети также становятся объектами насилия (от30% до 60% семей). Эти данные подтверждаются и российскими исследованиями (Римашевская, 2000). Такая модель насильственного поведения существует также и в развивающихся странах. Реакции детей на насилие различаются в зависимости от их возраста, пола и социальной поддержки, которая им предоставляется, но те дети, которые являются и свидетелями, и объектами насилия, имеют наиболее серьезные поведенческие проблемы.
Насилие также приводит к смертности детей. Так, результаты исследования, проведенного в Никарагуа, показали, что дети женщин, подвергающихся физическому и сексуальному насилию со стороны партнеров, в шесть раз чаще умирают, не достигнув 5-летнего возраста. При этом в ходе исследования учитывались другие факторы, которые могли повлиять на смерть детей. 1/3 всех детских смертных случаев в данном случае стали результатом домашнего насилия (Population reports; 1999).
Связь стресса, связанного с домашним насилием
во время беременности, и весом новорожденного
Насилие в период беременности связано с прямым, или косвенным, негативным влиянием на здоровье женщины. Прямое влияние может оказываться посредством различных биологических механизмов, таких как удары в область живота, повреждения груди и гениталий, сексуальное насилие. Негативные последствия физического насилия, такие как травма живота, могут включать также отделение плаценты, кровотечение, повреждения плода, разрыв матки, печени или селезенки. Кроме того, травма может вызывать схватки и преждевременные роды. У женщин, подвергающихся насилию, чаще бывают выкидыши. Так, в процессе исследования 9% женщин из 1 000 заявили о том, что у них выкидыши были результатом домашнего насилия (Curry & Harvey; 1998).
Выкидыши и аборты, связанные с насилием, могут оказывать влияние на женщину немедленно, а могут привести к негативным последствиям в будущем. Выкидыш/аборт может привести к потере крови, травме матки или шейки матки, инфекции, внутрисосудистой коагуляции. Среди долговременных негативных последствий можно назвать функциональную недостаточность шейки матки, преждевременные роды, рождение недоношенного младенца, проблемы с плацентой.
Исследование, проведенное в индийских штатах Тамил Наду и Уттар Прадешалсо, показало, что избиваемые женщины значительно чаще, чем те, которые не подвергаются домашнему насилию, теряли ребенка в результате выкидыша, аборта или рождения мертвого плода. Исследователи учитывали и такие факторы как уровень образования и возраст матери, а также состояние ее репродуктивного здоровья (Population reports; 1999). Исследования, проведенные в 1996 году в Перми, Иваново и Екатеринбурге, показали, что от 8 до 10 процентов беременностей у женщин закончились выкидышем (Репродуктивное здоровье российских женщин; 1998).
Несмотря на то, что невозможно привести здесь конкретное обоснование влияния домашнего насилия на детскую смертность, однако можно утверждать, что дети матерей, подвергающихся насилию, часто рождаются недоношенными, а этот фактор повышает вероятность смерти в младенческом или детском возрасте. Статистические данные по России свидетельствуют о тенденции роста недонашиваемости и числа детей, родившихся с массой тела ниже 2500 г (Здоровье женщин России; 1999). Стоит заметить, что выхаживание недоношенных детей обходится государству в 250-300 раз дороже, чем доношенных новорожденных (Концепция, 2000). Также в России сохраняется высокий уровень младенческой смертности (в 1999 году - 16, 5 на 1 000 родившихся (Концепция, 2000).
Косвенные последствия насилия во время беременности
Помимо прямого влияния насилия, на здоровье беременной женщины также воздействуют косвенные последствия насилия. Результаты исследований показывают, что у беременных женщин, подвергающихся насилия, гораздо больше эмоциональных проблем, чем у тех, кто насилию не подвергается. Эмоциональные конфликты, тревога, стресс, низкая самооценка оказывают отрицательное влияние на протекание беременности.
Предполагается, что и психологические, и поведенческие механизмы воздействуют на исход родов. Что касается психологических факторов, то есть гипотеза, согласно которой стресс повышает уровень катехоламина, который, в свою очередь, понижает приток крови в матке. Это может привести к схваткам и/или рождению недоношенного младенца. Что касается изменения поведения, предполагается, что психологический стресс может приводить к приобретению таких вредных привычек как курение, злоупотребление алкоголем/наркотиками, игнорирование необходимого медицинского наблюдения в период беременности.
Другие косвенные последствия насилия – это изоляция, недостаточное внимание к своему здоровью в период беременности. При изучении 691 беременных женщин выяснилось, что женщины, подвергающиеся насилию, позже обращались к гинекологу по поводу беременности, чем другие женщины (Curry & Harvey; 1998).
Причиной может быть как нежелание обидчика, чтобы женщина сделала это, так и нежелание самой женщины заниматься своим здоровьем. Женщины могут испытывать страх из-за того, что им придется рассказать историю насилия, которое они переживают. Кроме того, если женщина подвергалась сексуальному насилию, осмотр влагалища может оказаться для нее болезненным и травматическим.
Список использованной литераратуры.