Лечение гиперлипопротеидемий

1. Модификация образа жизни: диетотерапия, физически активный образ жизни, возможное устранение факторов риска.

2. Медикаментозная терапия.

К медикаментозным средствам, влияющим на липидный обмен относятся:

- ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (статины);

- ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (эзетимиб);

- секвестранты желчных кислот (ионо-обменные смолы);

- производные фиброеевой кислоты (фибраты);

- никотиновая кислота и её пролонгированные формы;

- омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Влияние гиполипиднмических препаратов на уровень липидов

Препараты ХС ТГ ХС ЛПВП

Анионообменные смолы - - + +

Статины --- - +

Никотиновая кислота -- -- ++

Фибраты - --- +

Основной задачей лечения является снижение уровня ХС ЛПНП с целью уменьшения риска возникновения ИБС (первичная профилактика) или ее осложнений (вторичная профилактика).

Показания к назначению гиполипидемических препаратов

Препараты Показания к назначению

Статины ГЛП IIа, IIb и III типов.

Ингибитор абсорбции ХС ГЛП IIa, IIb, III типов в комбинации со статинами.

Секвестранты желчных кислот ГЛП IIа типа (ТГ< 200 мг/дл – 2,3 ммоль/л).

Никотиновая кислота Все формы ГЛП, особенно при повышении как

ХС, так и ТГ.

Фибраты ГЛП IIа, III и IV типов.

Омега-3 полиненасыщенные ЖК ГТГ (IV-V типы ГЛП) в дополнение к стандартной

терапии.

Наименования и дозировки статинов

Международное Патентованное Содержание Рекомендуемые

Наименование наименование действующего дозировки

вещества в таб. (мг в день)

Ловастатин Мевакор 10, 20, 40 мг 10-40 мг

Ровакор

Медостатин

Флувастатин Лескол 20-40 мг 20 – 40 мг

Правастатин Липостат 10 и 20 мг 10-20 мг

Симвастатин Зокор, Симвор 5, 10, 20, 40 мг 5 – 40 мг

Аторвастатин Липримар, Аторис 10 и 20 мг 10 - 20 мг

Розувастатин Крестор 5 и 10 мг 5-10 мг

Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике.

Эзетимиб относится к новому классу гиполипидемических средств, блокирующих абсорбцию ХС в эпителии тонкого кишечника, что в итоге вызывает снижение содержания ХС в гепатоцитах и повышает число рецепторов к ХС ЛПНП на поверхности их клеточных мембран. Эзетимиб не влияет на абсорбцию жирных кислот, триглицеридов и жирорастворимых витаминов. Наиболее эффективна в достижении целевого гиполипидемического эффекта комбинация статинов с эзетимибом, при этом, статины могут использоваться в средних дозах.

Секвестранты желчных кислот.

Секвестранты (сорбенты) желчных кислот (СЖК) холестирамин и колестипол применяются более 30 лет и представляют собой анионообменные смолы (полимеры), не растворимые в воде и не всасывающиеся в кишечнике. Основной механизм действия СЖК заключается в связывании ХС и желчных кислот, которые синтезируются из ХС в печени. Около 97% желчных кислот реабсорбируется из просвета кишечника и по системе портальной вены попадает в печень, а затем вновь выделяется с желчью. Этот процесс назцвается энтнрогепатической циркуляцией. СЖК «разрывают» энтерогепатическую циркуляцию, что приводит к дополнительному образованию желчных кислот и к обеднению печени холестерином. Следствием этого является компенсаторное повышение активности рецепторов, захватывающих ЛПНП, и понижение уровня ХС в крови.

Никотиновая кислота (НК).

Никотиновая кислота относится к витаминам группы В. Гиполипидемический эффект НК проявляется в дозах, значительно превышающих потребность в ней как в витамине. Механизм действия НК заключается в угнетении синтеза в печени ЛПОНП, а также в уменьшении высвобождения из адипоцитов свободных жирных кислот, из которых синтезируются ЛПОНП. В результате вторично происходит уменьшение образования ЛПНП. Существенной особеностью НК является ее способность повышать уровень ХС ЛПВП на 15-30%, что связано с уменьшением катаболизма ЛПВП и основного апопротеида, входящего в их состав – апо А-1. Важной стороной действия никотиновой кислоты является её способность существенно снижать уровень триглицеридов (на 20-30%). Пролонгированная форма никотиновой кислоты для приёма внутрь – эндурацин по 0,5 г, назначаемый 3 раза в сутки.

Производные фиброевой кислоты.

Механизм действия фибратов достаточно сложный и не до конца выяснен. Они усиливают катаболизм ЛПОНП благодаря повышению активности липопротеидлипазы. Угнетается также синтез ЛПНП и усиливается выведение ХС с желчью. Кроме того, фибраты понижают уровень свободных жирных кислот в плазме крови. Наиболее популярными являются: клофибрат (мисклерон), гемфиброзил (инногем), безафибрат (безалип), ципрофибрат (липанор), фенофибрат (липантил).

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Основное показание для препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакор 1,0 г в капс.)– вторичная профилактика сердечно-сосудистой смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в дополнение к стандатрной терапии статинами, ИАПФ, аспирином, бета-адреноблокаторами.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Определение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.

Ишемические состояния миокарда, связанные с поражением коронарных артерий иного происхождения (ревматизм, узелковый периартериит, системная красная волчанка, амилоидоз, септический эндокардит, травмы и опухоли сердца, кардиомиопатии), а также гемодинамические сдвиги некоронарного генеза (стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана), к ИБС не относятся и рассматриваются как вторичные сидромы в рамках соответствующих нозологических форм.

Классификация ИБС (ВОЗ 1979 г.).

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка кровообращения).

2. Стенокардия.

А) Впервые возникшая;

Б) Стабильная (с указанием функционального класса);

В) Прогрессирующая;

Г) Спонтанная.

3. Инфаркт миокарда.

А) Крупноочаговый (трансмуральный) ;

Б) Мелкоочаговый .

4. Постинфарктный кардиосклероз;

5. Сердечная недостаточность,

6. Нарушения ритма сердца.

.

Механизмы ишемии миокарда:

• Стенозирование просвета коронарной артерии атеросклеротической бляшкой;

• Невоможность адекватного расширения атеросклеротически измененной коронарной артерии при увеличении потребности миокарда в кислороде;

• Повышение свертывающей активности и реологических свойств крови

• Активация симпато-адреналовой системы с повышением работы сердца и метаболических потребностей миокарда.

• Спазм коронарной артерии.

• Внесосудистые факторы (диастолический эффект сжатия субэндокардиальных слоев при повышении конечного диастолического внутрижелудочкового давления; систолический эффект сдавления дилатированного сегмента коронарной артерии, расположенного дистальнее места стеноза артерии).

А) Хронические коронарные синдромы:

1. Стабильная стенокардия напряжения.

2. Безболевая ишемия миокарда.

3. Вазоспастическая стенокардия.

4. Микроваскулярная стенокардия.

5. Ишемическая кардиомиопатия.

Б) Острые коронарные (ишемические) синдромы (ОКС):

1. Внеапная сердечная (коронарная) смерть.

2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда (с зубцом Q).

3. Острый нетрансмуральный инфаркт миокарда (без зубца Q).

4. Нестабильная стенокардия.

5. Острая окклюзия коронарной артерии при проведении инвазивных вмешательств (при коронарной баллонной ангиопластике).

В понятие «острые коронарные синдромы» включены все клинические варианты обострения ИБС, при которых внеапно развивается угроза смерти. ОКС с подъемом сегмента ST в большинстве случаев ассоциируются с инфарктом миокарда, в то время как ОКС без подъема ST составляют гетерогенную в диагностическом и прогностическом отношении группу.

Выделяют, как особую форму, так называемую нестабильную стенокардию (НС), включая в это понятие прогрессирующую стенокардию, впервые возникшую и спонтанную стенокардию. К нестабильной стенокардии относится и так наываемая ранняя постинфарктная стенокардия, возникающая или возобновляющаяся в течение первых 2 недель от момента равития инфаркта миокарда. Ишемия миокарда, вновь проявляющаяся в виде стенокардии вскоре после ИМ, как правило, свидетельствует о высоком риске неблагоприятных исходов. Особенно опасно появление приступов стенокардии в покое или при минимальной физической нагрузке и возникновение на их фоне нарушений ритма.

СТЕНОКАРДИЯ

Клиническая классификация болей в грудной клетке

(Рекомендации АСС/АННА, 2003 г.)

Типичная стенокардия

(отвечает 3 критериям)

Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности

Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе

Проходит в покое или после приёма нитроглицерина

Атипичная стенокардия

Два из вышеперечисленных признаков

Несердечная боль

Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

Диагностика.

1. Электрокардиография (ЭКГ). На электрокардиограмме могут быть выявлены признаки ишемии миокарда, которые характерны для стенокардии. К этим признакам относятся разнообразные изменения формы и полярности зубца Т (он может быть уплощенным, отрицательным и высоким заостренным), а также депрессия сегмента S-T. Характерна локальность изменений ЭКГ, возможно появление реципрокных (взаимоообратных) признаков в отведениях, характеризующих потенциалы противоположной стенки.

Эти признаки чаще всего выявляются на высоте болевого синдрома. Если же снять ЭКГ у больного без болевого приступа и в состоянии покоя, то признаки ишемии миокарда выявляются всего у 30-35%.

Отсутствие изменений на ЭКГ в покое не исключает диагноза

cтенокардии, так как в ряде случаев ЭКГ не изменена даже у

больных с тяжелым стенозирующим поражением коронарных

артерий.

2. Суточное мониторирование ЭКГ. Этот метод документирует

наличие или отсутствие электрокардиографических ишемических

изменений при каждом приступе боли в грудной клетке, а также может выявить характерные изменения ЭКГ в момент безболевой ишемии или вазоспастической стенокардии.

3. Велоэргометрическая проба. При ИБС потребление кислорода в

бассейне стенозированной артерии зависит, с одной стороны, от величины физической нагрузки, а с другой – от кровоснабжения участка миокарда через стенозированную артерию и коллатерали. Во время физической нагрузки в бассейне стенозированной артерии возникает очаг ишемии, который клинически проявляется болью и признаками ишемии миокарда на ЭКГ.

4. Проба на тредмиле. В ряде стран применяется шире, чем

велоэргометрическая, хотя по сути она ничем не отличается.

5. Фармакологические пробы (проба с дипиридамолом,

изопротеренолом, эргометрином и т.д.) в настоящее время практически не используются.

6. Коронарная ангиография. Селективная коронарография является

самым ценным методом диагностики ИБС. Селективное введение рентгеноконтрастных растворов в коронарные артерии дает информацию о рентгенологической анатомии коронарного русла, типе коронарного кровообращения, наличии или отсутствии стеноза и окклюзии коронарных артерий, наличии коллатералей. Селективная коронарография бывает необходимой как у больных с несомненной ИБС, так и у больных с неясным диагнозом. У больных с несомненной ИБС исследование нужно для оценки степени, локализации и распространенности поражения коронарных артерий, что помогает выбрать способ лечения (консервативный или хирургический).

Классификация.