Патогенез.

При пневмонии основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный, гематогенный путь редок , он имеет место при септических и внутриутробных пневмониях. Бактерии адгезируются к эпителиальным клеткам и проникают в их цитоплазму. Начальные воспалительные изменения в легких при пневмонии обнаруживают в респираторных бронхиолах, затем в паренхиме легких. При ограничении распространения инфекции вокруг респираторных бронхиол , развивается очаговая пневмония. В случае распространения бактерий и .отечной жидкости через поры альвеол в пределах одного сегмента и закупорки инфицированного слизью сегментарного бронха возникает сегментарная пневмония ( ка правило на фоне ателектаза). При распространении инфицированной отечной жидкости в пределах доли легкого - долевая ( крупозная ) пневмония.

В патогенезе изменений возникающих при пневмонии имеют значение:1.Нарушение воздуховода. 2. Отек межалвеоллярных структур. 3 Нарушение диффузии газов через альвеолярную стенку в результате воспалительных изменений и дефицита сурфактанта.4. Нарушение восприятия эритроцитами кислорода и увеличение выброса углекислого газа. 5. Нарушение центральной регуляции дыхания ( ритма ).6.Нарушение периферической регуляции дыхания, расстройства механики дыхания.

При пневмонии закономерно развивается в различной степени кислородная недостаточность, имеющая смешанный патогенез: респираторный ( ( вентиляционные нарушуния) , циркуляторный ( сосудистые нарушения), гемический ( изменение функции эритроцитов) и тканевой ( нарушение газообмена).Кислородная недостаточность отражается на деятельности ЦНС, сердечно-сосудистой системы ( энерго-динимическая недостаточность миокарда), пищеварительной, эндокринной, выделительной, нарушаются обменные процессы, иммунологическая реактивность.

Характер и выраженность нарушения разных видов обмена и функции различных органов у больного пневмонией зависят от тяжести пневмонии, периода заболевания, степени дыхательной недостаточности, преморбидного фона, возраста больного, причем многие из упомянутых изменений являются защитными, компенсаторными.

Клинико-инструментальная диагностика

Возвращаясь к определению пневмонии вспоминаем, что для нее характерны: дыхательные нарушения, токсикоз, локальные физикальные и рентгенологические изменения в легких.

Нарушение функции дыхания проявляется цианозом, бледностью, одышкой, изменением ритма дыхания, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания , и кашлем. Одышка наблюдается тем чаще, чем обширнее процесс и меньше возраст ребенка. ВОЗ рекомендует следующие ее параметры: более 60/мин у детей до 2 мес, более 50/мин у детей до1 года, более 40/мин у детей 1-4 года. Различают 3 степени дыхательной недостаточности. При 1 степени : одышка при физической нагрузке, в покое отсутствует, в дыхании не участвует вспомогательная мускулатура, пероральный цианоз непостоянный, исчезает при оксигенотерапии,АД нормальное или умеренно повышено, тахикардия, соотношение пульса и ЧД 3:1. При 11 степени: одышка в покое, может быть преобладание вдоха или выдоха, участие вспомогательной мускулатурыЮ тахикардия, П/Д - 2:1. Генерализованная бледностькожи, постоянный акроцианоз, потливость, повышение АД, общая вялость, мышечная гипотония. При ДН 111 степени: выражена одышка, периодически брадипноэ, пародоксальное дыхание, генерализованный цианоз, мраморность, снижение АД, вялость, кома, судороги.

Нарастают признаки интоксикации ( повышение температуры тела, чаще выше 38 , неадекватная степени лихорадки тахикардия, головная боль, нарушение сна и.т.д )

. Над легкими отмечают локальные физикальные изменения: укорочение перкуторного тона над очагами поражения, здесь же ослабленное или жесткое дыхание . крепитирующие или звучные мелкопузырчатые хрипы. Характерным для пневмонии является стойкость локальной симптоматики.

Для уточнения этиологии и топики процесса проводят лабороторно- инструментальное обследование: рентгенография грудной клетки в прямой проекции, при необходимости -в боковой и томография , общий анализ крови, бактериологический посев мокроты , аспирата, полученного при бронхоскопии или плевральной пункции. Рентгенологически очаговая пневмония характеризуется наличием вздутия легких ( широкие межреберья, низкое стояние диафрагмы, повышенная прозрачность легочных полей), усиление прикорневого и легочного рисунка (вследствие инфильтрации перебронхиальной и переваскулярной ткани), неправильная форма очаговыми тенями с нерезкими контурами, располагающимися чаще в задних и реже в передних отделах. Тени нередко сливаются. Чаще поражены второй , девятый, десятый сегменты.

По течению выделяют неосложненную и осложненную пневмонии. Осложнение : токсикоз с развитием инфекционно токсического шока, респираторный дистресс -синдром взрослых, отек легкого, сердечно-сосудистые нарушения. Кроме того могут быть гнойные осложнения, легочные и внелегочные, к ним относятся : абсцессы, булллы, плевриты, пиопневмоторакс.

В зависимости от этиологии различают клинико-рентгенологические особенности.

1. Пневмококковая пневмония - может быть очаговая, очагово-сливная и классическая ее форма- крупозная( долевая с вовлечением в процесс воспаления плевры), чаще развивается у детей школьного возраста и подростков, хотя может бать и в более раннем возрасте. Латологический процесс чаще локализуется в верхней или нижней доли правого легкого .

Особенности клиники: внезапное начало, гипертермия, нарушение сознания иногда рвота, регидность мышц затылка, клонические судороги ( менингеальная форма начало крупозной пневмонии при локализации верхней доли).Рвота , боли в животе, вздутие живота характерна для начала аппендикулярной формы пневмонии ( локализация в нижней доле). Затем появляется кашель с болями в грудной клетке, иногда “ржавая мокрота”, румянец на щеках, пузырьки герпеса на губах и крыльях носа, отставание одной половины грудной клетке в акте дыхания, ослабление голосового дрожания, укороченный перкуторный звук над очагом поражения со 2-5 дня болезни. Позже присоединяется крепитирующие хрипы иногда шум трения плевры. В анализе крови значительный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличена СОЭ. Рентгенологически выявляются лобарные гомогенные тени с четкими границами Часто развиваются гнойно-деструктивные осложнения в легких.

2. Гемофильная пневмония в последние годы стала чаще диагностироваться у нас в стране. Преимущественно развивается у детей раннего возраста , полисегментарная, начало постепенное, кашель с незначительным количеством мокроты, сопровождается ларинготрахеитом, отитом. возможна деструктивная. Характерны гнойные внелегочные( менингит, перекардит) и легочные осложнения.

3. Стрептококковая пневмония возникает , в основном, при активации аутофлоры - чаще очаговая или очагово-сливная, сопрвождается трахеитос, некротическим бронхитом. Характерна раннее вовлечение в процесс лимфатических сосудов, бронхопульмональный лимфаденит, склонность к затяжному течению, гнойным осложнениям.

4. Хламидийная пневмония ( хламидия пневмония) - мелко очаговая , чаще у детей школьного возраста. Характерен сухой коклюшеподобный кашель без репризов, полиадения, лихорадка. У старших детей начало с трахеита возможно развитие обструктивного бронхита с бронхоспазмами, шейного лимфоденита. Осложнения : плеврит, миокардит, артрит. В анализе крови Лейкоцитоз, эозинофилия , увеличена СОЭ. Рентгенологически изменения в прикорневой зоне или центральной части легкого.

У новорожденных детей и первых месяцев жизни пневмонию вызывает хламидия трахоматис, заражение происходит от матери страдающей хламидийной инфекцией половых путей.Характеризуется нарастанием одышки при нормальной или субфебрильной температуре, сузим кашлем, обилием рассеянных влажных хрипов без обструктивного синдрома, сопутствующим конъюнктивитом.

5.Микоплазменная пневмония - встречается у детей любого возраста, чаще осенью. начало постепенное, типична фебрильная лихорадка изнуряющие коклюшеподобный дительный кашель с небольшим количеством мокроты, обилие мелкопузырчатых хрипов , расположенных ассиметрично. Лимфааденопатия. На рентгенограмме негомогенные тени различной интенсивности, в анализе крови лимфоцитоз.Имеет склонность к затяжному течению, вовлечению в процесс интерстициальной ткани, развитию пневмосклероза.

6. Вирусная пневмония - интерстециальная или очаговая. Диагноз вирусной пневмонии всегда труден из-за присоединения бактериальной инфекции. Физикальные данные при них скудные. Однако выделяют геморрагическую пневмонию при тяжелом гриппе, РС- пневмонию, парагриппозную пневмонию. На рентгенограмме негомогенные пневмонические тени без четких контуров. В гемограмме изменений нет, антибактериальная терапия неэффективна.

7. Пневмонии перинатального периода возникают на фоне тяжелой гипоксии внутриутробно, интренатально или в первые 3 дня жизни вследствие аспирации околоплодных вод, гипоксическо-травматического стресса, реанимационных мероприятий, ОРЗ и урогенитальной инфекции матери. В клинике при пневмонии новорожденных в начале наблюдаются неспецифические признаки болезни : плохое сосание, вялость, повышение или внезапное снижение температуры, срыгивание, вздутие живота, потеря массы. Затем появляются признаки дыхательных расстройств: тахипное, раздувание крыльев носа, тахикардия, апное, цианоз носогубного треугольника, втяжение межреберных промежутков, пена у рта. Дыхательная, сердечно-сосудистые нарушения сопровождаются олигурией, желтухой, гепатолиенальным ,ДВС - синдромом. При аускультации могут выслушиваться слабые крепитирующие хрипы в любом отделе легких или ослабленное дыхание. Участки с коробочным звуком могут указывать на компенсаторную эмфизему. На рентгенограмме очаговые инфильтраты, ателектазы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ.

Дифференциальная диагностика пневмоний у детей тесно связана с особенностями и характером легочной патологии в различные возрастные периоды.

У новорожденных детей врожденная пневмония дифференцируется с такими состояниями как :

1. синдром дыхательных расстройств, обусловленный сурфактантной недостаточностью,

2. мекониальная аспирация,

3. пневмоторакс,

4. врожденные пороки развития легких ( врожденная долевая эмфизема, синдром Вильсона-Микити, колобома легкого, врожденная диафрагмальная грыжа),

5. титома и т.д.

У детей раннего возраста дифференциальный диагноз проводят с

1. инородным телом бронхов

2. бронхитом

3. гастроэзофагальным рефлюксом

4. муковисцидозом

У детей старшего возраста дифференциальный диагноз проводится с:

1. синдромом Картегенера

2. неспецифическим альвеолитом

3. опухолями

4. лимфогрануломатозом

Во всех возрастных группах необходимо исключать туберкулез легких.