Нефротический синдром
Нефротический синдром (нефроз, липоидный нефроз) определяется как клинико-лабораторный симптомокомплекс, который характеризуется массивной потерей белка с мочой более 50 мг/кг/сут (или более 3 г/сут, или 40 мг/м2/сут), гипоальбуминемией (менее 30 г/л), гиперлипидемией и выраженными отеками. НС называют полным при наличии всех признаков заболевания и неполным, при отсутствии отеков.
Классификация. Выделяют первичный НС, который в основе которого лежит первичное поражение клубочков, и вторичный, обусловленный различными заболеваниями приводящими к формированию нефропатии.
Первичный врожденный НС (дебют ранее 3 месячного возраста):
-врожденный НС «финского» типа с микрокистозом или «французского» типа с диффузным мезангиальным склерозом;
-врожденный и инфантильный НС с минимальными изменениями;
-врожденный и инфантильный НС с мезангиопролиферативным ГН,
-врожденный и инфантильный НС с ФСГС;
-инфантильный НС с мембранозным ГН;
НС при первичном гломерулонефрите (дебют в возрасте от 3 месяцев до 1 года):
-НС с минимальными изменениями;
-мембранозный ГН;
-ФСГС;
-мембранознопролиферативный (мезангиокаппиллярный) ГН;
-мезангиопролиферативный ГН;
-экстракапиллярный с полулуниями ГН;
-фибропластический (склерозирующий) Гн;
Вторичный врожденный НС:
-врожденный, ассоциированный с гипотиреозом, гипотиреозом и гипоадренокортицизмом, кальцификацией надпочечников (диффузный мезангиальный склероз, гломерулосклероз), кистозной гипоплазией легких и микрогирией, порэнцефалией, тромбозом почечных вен, в/у инфекциями (сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия, гепатит В, ВИЧ-инфекция);
-НС при почечном дизэмбриогенезе, рефлюкс нефропатии;
-НС при наследственных и хромосомных болезнях;
-НС при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани, ревматизме, ревматоидном артрите;
-НС при острых и хронических инфекционных заболеваниях (гепатите В, энтеровирусных, герпес-вирусных, ВИЧ-инфекциях, сифилисе, туберкулезе, дифтерии, инфекционном эндокардите), протозоозах (лейшманиоз, малярия), гельминтозах (аскаридоз, трихинеллез, описторхоз, эхинококкоз);
-НС при первичном, вторичном и наследственном амилоидозе;
-НС при саркоидозе, злокачественных опухолях, лейкозах, лимфосаркоме, лимфогрануломатозе;
-НС при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит), псориазе;
-НС при гемоглобинопатиях;
-НС при тромбозе почечных вен и гемолитико-уремическом синдроме;
-НС при укусах змей, пчел, ос, а также НС при введении вакцин и лекарственнм поражении почек.
Стадии активности НС:
-активная;
-неактивная - клинико-лабораторная ремиссия (полная или частичная, на поддерживающей терапии).
Тяжесть НС:
-средней тяжести (гипоальбуминемия до 20 г/л;
-тяжелая – гипоальбуминемия 10-20 г/л;
-крайне тяжелая – гипоальбуминемия ниже 10 г/г).
Варианты ответа на глюкокортикоидную терапию:
-гормончувствительный;
-гормонзависимый;
-гормонрезистентный.
Течение НС:
-острое с исходом в ремиссию без последующих рецидивов;
-хроническое рецидивирующее, персистирующее, прогрессириющее;
-быстро прогрессирующее – подострое, здокачественное.
Функции почек
-сохранена – ПН0;
-нарушение функции почек в остром периоде;
-ОПН, ХПН.
Осложнения НС:
-нефротический гиповолемический криз, эклампсия, тромбозы, ОПН, ХПН, инфекции;
-осложнения, обусловленные лекарственной терапии.
Эпидемиология. Заболеваемость в США - 2-5 новых случаев у детей до 16 лет. Общая частота 15,5 на 100000. Первичный нефротический синдром, НСМИ Возрастной пик заболеваемости первичным нефротическим синдромом 2-6 лет. Соотношение заболеваемости среди девочек и мальчиков 2:1. Первичный НС составляет до 90% всех случаев НС в возрасте до 7 лет, 50% - в возрасте 8-16 лет и только 20% - у взрослых. Частота врожденного НС «финского» типа 0,9-1,2 на 10000 новорожденных. ФСГС у детей достигает 18% и 35% у взрослых.
Этиология и патогенез.. Этиология идиопатическиго НС с минимальными изменениями не известна. Иммуногенотип, связанный с повышенным риском характеризуется наличием ангигенов HLA B12, B8, DR5,DR7. У части больных отмечается гипериммуноглобулинемия Е и отягощенная наследственность по атопическим заболеваниям. Определенное значение могут иметь персистирующие вирусные инфекции, а также токсоплазмоз, малярия, лептоспироз, стрептококковая инфекция.
Морфологически в детском возрасте в 90% случаев выявляются т.н.минимальные изменения, в 5-7% фокально-сегментарный гломерулосклероз, в 4-5% мезангиопролиферативные изменения и в 1-2% мембранозная гломерулопатия. При минимальных изменениях световая и иммунофлуоресцентная микроскопия не позволяют выявить какие-либо отклонения структуры нефрона. При электронной микроскопии выявляют изменения подоцитов в виде слияния их отростков на протяжении базальной мембраны капилляров. Полагают, что при МИ базальная мембрана теряет сиалопротеиды, что приводит к потере отрицательного заряда, увеличению размера пор, что ведет к повышению ее проницаемости. Фильтрация большого количества белка, превышающего возможности тубулярного эпителия реабсорбировать его, приводит к вторичным дистрофическим изменениям тубулярных клеток, а затем и атрофии, блокаде лимфатическолй системы, формированию очагов склероза. Перегрузка белком может привести к острому канальцевому некрозу. В повреждении базальной мембраны и повышении ее проницаемости играют роль ИЛ2, ИЛ8, ФНО-альфа и некоторые другие провоспалительные цитокины, секреция которых повышена в ущерб секреции противовоспалительных цитокинов ИЛ10, ИЛ4, ИЛ13. возможно в силу нарушения баланса Т-лимфоцитов с относительным преобладанием Т-супрессоров и CD8+ над CD4+ Т-лимфоцитами. Реакции гиперчувствительности немедленного типа, опосредуемые IgE, также могут иметь значение в повреждении гломерулярного фильтра.
При других морфологических вариантах НС имеет место иммунопатологический процесс формированием иммунных комплексов и их фиксации в разных отделах гломерул, формированием мембраноатакующего комплекса, развитием клеточных реакций гиперчувствительности замедленного типа, в которых антигенами могут выступают компоненты структуры клубочка.
Клиника. Полная форма НСМИ визуально начинается постепенного или довольно быстрого появления отеков – вначале на лице, затем других частях тела, вплость до анасарки. Отеки мягкие, асимметричные, перемещаются с изменением положения тела. При осмотре отмечают вялость ребенка, бледность и дистрофические изменения кожи и придатков вследствие гиповитаминоза. Возможно появление трещин из которых выделяется жидкость. При распространенных отеках развивается одышка, тахикардия, появляется систолический шум на верхушке. В начале заболевание у части детей (до 10% по разным оценкам) повышается АД. Характерна уменьшение диуреза.
При обследовании выявляют снижение уровня альбуминов и гаммаглобулинов, повышение уровня альфа2глобулинов, фибриногена, общих липидов, ТГ, холестерина, ЛПНП и ЛПОНП при нормальном или сниженном уровне ЛПВП, снижение натрия и калия, увеличение СОЭ, снижение антитромбина III. В суточной моче определяется экскреция белка 3 г/сут и более (определение по Аддису). Протеинурия как правило селективная. Для оценки селективности определяют соотношение экскреции IgG к экскреции альбумина (высокой селективности соответствует индекс менее 0,1, низкой – более 0,2). На фоне олигурии – повышение относительной плотности мочи свыше 1,025; в 10% случаев - преходящая лейкоцитурия, не связанная с инфекцией, липидурия, цилиндрурия (восковидные, зернистые, гиалиновые).
Нарушение функции почек при НСМИ не характерно. Однако при высокой активности процесса развивается функциональная почечная недостаточность.
В ряде случаев при нарушении функции почек выявляются нарушения минерального обмена и дефицитные состояния (гипокальциемия, остеопороз, остеомаляция, сидеропения, дефицит других элементов и витаминов).
Осложнения. Гиповолемический шок у больных с анасаркой (предвестники – боли в животе, анорексия, рожеподобные эритемы). Эклампсия. Тромбозы вен и артерий. ОПН. Острые бактериальные, вирусные, грибковые инфекции. Во время лечения осложнения обусловлены применяемыми препаратами.
Диагноз. Клинико-лабораторные признаки «чистого» НС у ребенка, чаще мальчика дошкольного или раннего школьного возраста позволяют поставить диагноз идиопатического НС (НСМИ). Дополнительным диагностическим признаком является быстрое наступление ремиссии с началом терапии преднизолоном. Смешанные формах НС, при которых имеет место гематурия, артериальная гипертензия, стероидорезистентность, наличие хронических латентных вирусных инфекций является показанием для нефробиопсии, поскольку в этих случаях высока вероятность иных, отличных от болезни МИ гломерулонефритах.
Лечение нефротического синдрома. В активный период НС у детей с выраженными и генерализованными отеками показан постельный режим. В более легких случаях или при уменьшении отечного синдрома строе ограничение двигательной активности не рекомендуется, т.к.длительное обездвиживание повышает риск остеопороза и тромбообразования, особенно в условиях стероидной терапии. В связи с высокой чувствительностью к инфекциям следует предупреждать контакты с больными ОРЗ. Важно избегать охлаждения. Комфортный температурный режим и согревание поясницы снимает сосудистый спазм и способствует уменьшению отеков.
В острый период исключают поваренную соль, блюда, богатые экстрактивными веществами, ограничивают поступление животных жиров, холестерина, а также продуктов, содержащих аллергены. Содержание белка в рационе не снижают (2-2,5 г/кг) и, напротив, увеличивают до 3,5-4 г/кг после исчезновения отеков и нормализации анализов мочи. Объем жидкости рассчитывают по диурезу за предшествующие сутки, увеличивая на 15 мл/кг для компенсации неощутимых потерь. В условиях гиповолемии, сопровождающей НС, значительное ограничение жидкости противопоказано. Кроме того, в период уменьшения отеков следует контролировать содержание электролитов для своевременной коррекции дисбаланса солей. При НСМИ используют стол №4. При гломерулонефритах с НС используют стол №3с, а затем №3б и №3а. В период ремиссии назначается стол №5 (содержание соли 4 г/сут). При снижении функции почек назначается стол №7.
Коррекцию гиповолемии в тяжелых случаях проводят в/в введением волемических препаратов 10-15 мл/кг с последующим введением фуросемида, или введением альбумина 0,5-1 г/кг (опасность перегрузки натрием и обострения иммунного воспаления).
Ограничение жидкости достаточно эффективно для уменьшения отеков. Однако при выраженном отечном синдроме показаны диуретики, которые применяют с осторожность ввиду наличия гиповолемии в остром периоде. Используют петлевые диуретики (фуросемид в дозе 1-2 мг/кг 2 раза в сутки перорально или в/м). Возможно применять фуросемид в комбинации с гипотиазидом (1 мг/кг 2 раза в сутки внутрь), спиронолактоном (2,5-5 мг/кг 2 раза в день внутрь или однократно во второй половине дня). Следует учесть, что действие спиронолактона достигает максимума через 2-3 дня после начала терапии и сохраняется спустя 3-4 дня после отмены. Длительное последействие диктует необходимость своевременной отмены препарата во избежание обезвоживания. Поскольку многие диуретики увеличивают экскрецию калия, для предотвращения гипокалиемии в рацион добавляют продукты, богатьые калием, или назначают 10% раствор калия хлорида (ацетата).
Интеркуррентные заболевания, инфекции предшествующие обострению и возникшие на фоне НС требуют активной антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются защищенные аминопенициллины. При кандидозной инфекции используют дифлюкан. При вирусных инфекциях показано применение интерферона (виферон) и этиотропных п/вирусных препаратов (ацикловир, валацикловир). Хронические очаги инфекции (тонзиллит, кариес, синуситы) подлежат санации.
Рекомендуется назначение витаминов Е, В6, В1, В2, С в возрастных дозах, витамина А в дозе не более 10000 МЕ/сут. Витамин Д в дозе 2000 МЕ в сочетании с препаратами кальция, а с 12 лет комбинированные препараты (кальцийД3-никомед, кальций-витаминД3-Витрум, Альфадол-Кальций 1-2 таблетки) назначают на 2-3 недели ( до 2-3 мес) для профилактики остеопороза при проведении стероидной терапии. Возможно использование препаратов активных форм витамина Д: Кальцитриол – 0,014-0,041 мкг/кг/сут, Оксидевит 0,5-1 мкг/сут (2-3 капли). Альфакальцидол 0,25 мкг/сут.
Мембраностабилизирующие препараты показаны при врожденных и наследственных нефритах. Однако и при других гломерулопатиях они могут быть полезны. Повторными курсами на 1-2 месяца назначают 15% раствор димефосфона в дозе 0,2-0,4 мл/кг 3 раза в день или 2% раствор ксидифона от 1чайной до 1 десертной ложке 2 раза в день до еды.
Нарушение системы гемостаза типично для больных с нефритами. Выраженные признаки гиперкоагуляции, верифицированные по коагулограмме и уровень альбумина в крови ниже 20 г/л являются показанием для назначения антикоагулятнов и дезагрегантов. Чаще других дезагрегантов используют димиридамол в дозе 5-7 мг/кг/сут в течение 1-3 месяцев, а в виде монотерапии – до 6 мпесяцев. Дипиридамол подавляет агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию. Антикоагулянты: гепарин назначают на 2-4 недели в дозе 150-200 ед/кг/сут п/к или в/в в 4-6 инъекций. Альтернатива гепатину – фраксипарин или фрагенин. При гормонрезистентном НС дозы и длительность требуют индивидуализации. В частности, гепарин может быть заменен непрямым антикоагулянтом фенилином под контролем протромбинового индекса, значение которого не должно быть ниже 50%.
Повышение АД в большинстве случаев НС нестойкое и не значительное. Кроме того, при НСМИ артериальная гипертензия является следствием терапии глюкокортикоидами, а не проявлением основного заболевания. Ограничение соли, диуретики – фуросемид или гипотиазид эффективны в контроле АД. Используются седативные препараты (сонапакс, феназепам), препараты раувольфии (раунатин, адельфан). Значительное повышение АД корригируют β-блокаторами особенно при тахикардии (атенолол) или блокаторами кальциевых каналов (нифедипин, коринфар). У больных с нефротической формой гломерулонефрита, гормонрезистентным НС, когда АД достигает высоких значений, при угрозе эклампсии проводится активная антигипертензивная терапия. Чаще других используют ингибиторы АПФ в виде монотерапии или в комбинации с препаратами других групп и диуретиками. Используют каптоприл в дозе 0,25-1 мг/кг/сут в 2-4 приема или другие ингибиторы АПФ (моноприл, эналаприл) под контролем диуреза, АД, уровня креатинина и калия в крови. Следует учесть, что ингибиторы АПФ могут снижать протеинурию, улучшая почечную микроциркуляцию.
У детей с атопическими проявлениями наряду с элиминационной диетой применяют кетотифен (задитен) в дозе 0,025 мг/кг 2-3 раза длительностью до 4-6 месяцев. Он также рекомендуется в случаях гормонрезистентности в попытке снизить или отметить глюкокортикоиды. При этом он назначается за 3-4 недели до предполагаемого времени отмены гормонов.
Основа патогенетической терапии НС – иммунодепрессанты общего или селективного действия. Глюкокортикоиды являются основными препаратами лечения НС. Цитостатики и селективные иммуносупрессоры занимают вторую линию терапевтической тактики. По характеру ответа на глюкокортикоиды выделяют:
-гормончувствительный НС, при котором при лечении преднизолоном 2 мг/кг/сут (60 мг/м2/сут) наступает полная клинико-лабораторнпя ремиссия в течении 6 недель;
-гормонрезистентный НС (80% больных), при котором при лечении преднизолоном 2 мг/кг/сут (60 мг/м2/сут) в течении 6 недель и дополнительных 3-х курсов пульс-терапии 30мг/кг метилпреднизолона ремиссия не достигается;
-гормонзависимый НС, при котором обострения наступает при попытке снизить дозу гормонов или в течение 2-х недель после отмены преднизолона;
-НС с частичной гормончувствительностью, при котором лечение преднизолоном позволяет ликвидировать отеки и уменьшить протеинурию без достижения полной ремиссии.
При адекватном лечении гормончувствительный вариант НС считается часторецидивирующим при возникновении рецидивов 4 и более раз в год или 2 раза и более в течение 6 месяцев; редкорецидивирующим когда частота рецидивов не превышает 4 раз в год или 2 раз за 6 месяцев.
Стартовая терапия впервые выявленного НС проводится преднизолоном в дозе 2 (до 2,5) мг/кг/сут или 60 мг/м2/сут, но не более 80 мг/сут в течение 4-8 недель (6 нед). 2/3 суточной дозы принимают утром (8 час) и 1/3 – днем (в 12-13 час). Первые 10-14 дней ½ дозы можно вводить парэнтерально. Через 10-14 дней после достижения ремиссии (улучшение общего состояния, значительное уменьшение или полное исчезновение отеков и отсутствие протеинурии), но не ранее 4-6 недель от начала терапии преднизолоном в полной дозе, начинают постепенное снижение дозы гормона. Общая длительность курса лечение гормончувствительного НС составляет от 3 до 6 месяцев. Предлагается два варианта снижения дозы:
- 1) одномоментно преднизолон уменьшают до 1,5 мг/кг/сут (40 мг/м2/сут) и в такой дозе дают каждые 48 часов (альтернирующая схема) 1 раз за завтраком в течение 6 недель; затем каждые 2 недели постепенно снижают дозу преднизолона;
- 2) начальную дозу преднизолона снижают каждые 7 дней на 5 мг до дозы 0,5 мг/кг/сут, в которой преднизолон принимают ежедневно 4-5 месяцев с последующей постепенной отменой.
При отсутствии эффекта перорального приема преднизолона в течение 8 недель (при частичной гормонрезистентности через 4-5 недель от начала лечения) проводят пульс-терапию метилпреднизолоном. Препарат вводят в/в капельно в дозе 30 мг/кг, но не более 1000 мг трехкратно ежедневно или через день. Отсутствие эффекта свидетельствует о гормон-резистентности НС.
Терапия рецидивов НС включает назначение преднизолона в дозе 2 мг/кг/сут до исчезновения протеинурии и отсутствия белка в 3-х последовательных ежедневных или через день анализах мочи с последующим снижением дозы до 1,5 мг/кг/48час, которую дают в течение 1 раз утром через день на протяжении 4-х недель, а затем постепенно снижают до полной отмены.
При часторецидивирующем НСМИ и/или стероидотоксичности преднизолон комбинируют с цитостатиками. После индукции ремиссии преднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут и перехода на альтернирующий прием гормона (1,5 мг/кг/48час) добавляют циклофосфан в дозе 2 мг/кг (всего 200-250 мг/кг на курс) или хлорбутин 0,2-0,3 мг/кг/сут (всего 8-11 мг/кг на курс) на срок 8 недель.
Назначение стероидов требует контроля развития побочных эффектов и осложнений в виде вторичного синдрома Иценко-Кушинга, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, ретенции натрия и гипокалиемии с типичными изменениями ЭКГ – удлинение интервала Q-T, снижение сегмента S-T, инверсия зубца T, появление зубца U; азотемии, гипергликемии, ожирения, стероидного диабета, задержки роста, остеопороза с риском патологических переломов, стероидных язв ЖКТ, панкреатита, катаракты, нарушений психики, сна, поражением кожи и снижении устойчивости к инфекциям. Обычно преднизолон сочетают с приемом калия хлорида или ацетата 10% по 1 десертной или столовой ложке 3 раза в день внутрь и препаратов кальция. Осложнение проявляющееся при снижении дозы – надпочечниковая недостаточность.
При применении цитостатиков следует контроливать периферическую кровь в связи с угнетением гемопоэза и не превышать рекомендованную курсовую дозу ввиду высокой их гонадотоксичности. Цитостатики увеличивают риск опухолей и опасны в применении у детей из семей с выцсокой частотой новообразований.
Гормонозависимость и гормонрезистентность также является показанием для назначения цитостатиков. Препаратом выбора является хлорбутин (лейкеран), который назначают в дозе 0,15-0,2 мг/кг/сут однократно утром после еды в течение 8 недель, а затем продолжают терапию в половинной дозе 0,075-1,0 мг/кг/сут в течение 6-9 месяцев. Альтернативой хлорбутину служит циклофосфан, азатиоприн (имуран), которые применяются реже.
Применение цитостатиков позволяет более чем в половине случаев добиться трансформации гормонзависимого в гормончувствительный НС, достичь длительных до 2 лет ремиссий при часторецидивирующем варианте НС, снизить дозу преднизолона при стероидорезистентности или стероидотоксичности.
При сохранении стероидозависимости НСМИ или частых рецидивах после терапии цитостатиками применяется циклоспорин А как альтернатива стероидам. Показаниями для назначения циклоспорина А являются сохранение гормонзависимости, осложнения терапии преднизолоном и цитостатиками. При гормонрезистентном НС циклоспорин А (Сандиммун, Сандиммуна-Неорал) назначается в стартовой дозе 3-6 мг/кг/сут в сочетании с преднизолоном в дозе 1 мг/кг/24-48час; длительность курса 3-6 мес. Обычно эффект терапии (снижение или исчезновение отеков и протеинурии) проявляется через 4-6 недель. Терапия оценивается как неэффективная по прошествии 6 мес. от начала лечения.
При гормонзависимом НС лечение циклоспорином А начинается после достижения ремиссии с началом снижения дозы преднизолона. Циклоспорин А назначается в дозе 3-6 мг/кг/сут до полной отмены преднизолона, после чего через 1 месяц начинают снижать дозу циклоспорина ступенчато на 0,5-1 мг/кгсут каждый месяц под контролем протеинурии. По достижении дозы 2,5 мг/кг/сут ее применяют в течение 12-18 месяцев и даже до 2-5 лет. При развитии рецидива после отмены циклоспорина его назначают по той же схеме вновь, но без преднизолона. Поддерживающая доза подбирается индивидуально и может быть выше или ниже указанной. Применение циклоспорина требует мониторинга его содержания в крови (не более 80-150 нг/мл), контроля АД, уровня креатинина, билирубина, трансаминаз, калия с частотой 1 раз в 2 недели в начальной фазе терапии и 1 раз в 3 месяца при применении поддерживающей дозы. Повышение АД, азотемия, гиперкалиемия – признаки нефротоксичности. Считается что доза 5 мг/кг и менее безопасна. Использование циклоспорина А при применении более 1,5 лет требует проведения нефробиопсии.
В лечение стероидрезистентного НС эффективным может быть комбинация, преднизолона, циклофасфана и пульс-терапия метилпреднизолоном. Терапия начинается с пульс-терапии метипредом по 30 мг/кг в/в 3 раза в неделю в течение 2-х недель, затем 1 раз в неделю в течение 8 недель, затем 1 раз в месяц на протяжении 8 месяцев, далее 1 раз в 2 месяца в течение 8 месяцев. С 3-ей недели лечения метипредом добавляют преднизолон внутрь в дозе 2 мг/кг через день в течение 2 месяцев с последующим ступенчатым снижением дозы до окончания курса терапии метилпреднизолоном. Через 8 недель от начала пульс-терапии метипредом добавляют циклофосфан в дозе 2 мг/кг/сут внутрь в течении 8-12 недель.
Кроме того полезным может быть плазмаферез – 3-4 сеанса через 1-2 дня с заменой до 1 объема циркулирующей плазмы.
Общим правилом при неэффективности стандартной терапии преднизолоном, выявлении гормонзависимости или гормонорезистентности является проведение нефробиопсии для определения морфологического варианта нефрита, состояния тубулоинтерстициального отдела почки и наличия или отсутствия врожденных аномалий структуры почечной ткани.
Диспансерное наблюдение нефролога проводится по месту жительства. Анализы мочи и измерение АД проводят 1 раз в 2 недели в первые 3 месяца после выписки из стационара, затем в течение 9 месяцев - 1 раз в месяц и 1 раз в 3 месяца последующие 2 года. 2 раза в год дети осматриваются стоматологом и ЛОР-врачом для выявления и санации очагов инфекции. Профилактические прививки противопоказаны как минимум в течение 1 года поле наступления ремиссии, а затем проводятся лишб по строгим эпидпоказаниям. При интеркуррентных инфекциях показано активное лечение, однако иммунобиологические препараты противопоказаны. В разгар заболевания и через 2 недели после выздоровления проводят контрольные анализы мочи.
Санаторно-курортное лечение проводят не ранее чем через 12 месяцев после наступления ремиссии на курортах с сухим и жарким климатом.
Прогноз при НСМИ благоприятный. Проведение адекватной терапии сопровождается достижением стойкой ремиссии более 5 лет у 95% больных. При стероидрезистентном и вторичном НС прогноз всегда серьезный, что обусловлено формированием терминальной стадии ХПН в течение ближайших 5-15 лет.