Врожденные и наследственные заболевания органов мочевой системы
Данная группа включает разные по причинам, морфологическим, функциональным и клиническим проявлениям заболевания, происхождение которых является тератогенных воздействий, хромосомных аберраций, генных мутаций или совокупности данных факторов. По разным оценкам эти заболевания составляют около 10% всех врожденных болезней, а в раннем детском возрасте аномалии структуры и функции органов мочевой системы обнаруживаются в подавляющем большинстве случаев патологии почек и мочевыводящих путей. По классификации Вельтищева и Игнатовой (1992) выделяется несколько групп болезней:
Наследственные и врожденные БОМС (Ю.Е.Вельтищев, М.С.Игнатова, 1992) |
Нефропатии и уропатии при анатомических аномалиях строения почек и органов мочевыделения: пороки развития почек: количественные (агенезия, аплазия, добавочные почки); позиционные (дистопия, нефроптоз, ротация); формальные (подковообразная S и L-образные почки); пороки развития мочеточников аномалии строения мочевого пузыря и уретры; аномалии строения и расположения почечных сосудов; аномалии иннервации органов мочевой системы с синдромом нейрогенного мочевого пузыря. Нарушение дифференцировки почечной структуры: кистозные: поликистозная болезнь (аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный варианты); нефронофтиз Фанкони, синдром Сеннора; финский тип врожденного нефротического синдрома; другие виды кистозной болезни; безкистозные тканевые (гетерохромные) дисплазии: олигонефрония (олигомеганефрония); сегментарная дисплазия (болезнь Аск-Апмарка); нефропатии, связанные с гипопластической дисплазией; рефлюкс-нефропатии. Наследственный нефрит. Тубулопатии: первичные: с полиурией (почечный несахарный диабет и др.); с деформацией костей (фосфат-диабет, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз); вторичные при наследственной патологии обмена веществ (галактоземия, цистиноз, болезнь Коновалова-Вильсона и др.). Дизметаболические нефропатии с кристалуриями (цистинурия, цистиноз, оксалатная нефропатия и др.). Нефро- и уропатии при хромосомных болезнях. Амилоидоз почек (наследственные формы, при наследственных синдромах с периодической лихорадкой). Эмбриональные опухоли (в т.ч.опухоль Вильмса). |
Дисплазии почек обусловлена нарушением формирования почечной ткани вследствие, прежде всего, генетических причин и, в меньшей степени, тератогенных воздействий. В ряде случаев причины не известны. Морфологически при дисплазии обнаруживают эмбриональные недифференцированные структуры, примитивные или незрелые, находящиеся на разных стадиях развития элементы нефрона, фиброз соединительной ткани, участки склерозирования, аномалии сосудов, кисты. Клинические проявления дисплазий различны. При тотальном двустороннем поражении летальный исход наступает как правило в первые часы или дни после рождения. В других случаях заболевание проявляется нефротическим синдромом, почечной недостаточностью, мочевым синдромом, артериальной гипертензией. Довольно часто, даже не входящий в структуру известных хромосомных синдром, дисплазии почек сочетаются с другими соединительнотканными дисплазиями (сердца, ЖКТ, др.).
Наследственный нефрит (с-м Альпорта) проявляется в виде гематурического вариента нефрита с тугоухостью и поражением глаз, в виде нефрита с гематурией, но без тугоухости и в виде доброкачественной семейной гематурии. Первые признаки выявляются в возрасте 3-10 лет. Характерны постоянная или интермиттирующая гематурия, минимальная протеинурия, периодическая бактериурия. Поначалу выраженность мочевого синдрома незначительная, почечные функции не нарушены. Часто гематурия возникает на фоне респираторных инфекций. Однако с течением времени гематурия и протеинурия нарастает, присоединяется электролитные нарушения и ацидоз вследствие нарушения тубулярных функций, а затем азотемия, анемия, АГ. Нейросенсорная тугоухость и глухота вследствие поражения слухового нерва и кортиева органа развивается раньше, чем ХПН в возрасте 8-12 лет. Вначале затруднено восприятие звука высоких частот, затем низких; звукопроводящая тухоухость трансформируется в звуковоспринимающую. Ранее развитие глухоты, выраженность протеинурии являются неблагоприятным прогностическим признаком. Более тяжело заболевание протекает у лиц мужского пола, у которых ХПН, равно как и тугоухость формируется значительно чаще и в более раннем возрасте (в возрасте 25-30 лет), чем у лиц жанского пола. У1/4 больных с с-мом Альпорта имеются нарушение органа зрения, проявляющиеся в виде катаракты, страбизма, кератоконуса, миопии, дистрофии и телеангиэктазии сетчатки и других аномалий. Когнитивные функции как правило не страдают, хотя в редких случаях возможно снижение интеллекта, памяти. Может быть миастения, тромбоцитопения, вегето-сосудистые дисфункции. Часто у больных с наследственным нефритом обнаруживают внешние и соматические стигмы дизэмбриогенеза, у некоторых – анатомические аномалии почек и мочеточников. Диагноз подтверждается нефробиопсией; характерна высокая экскреция с мочой 3-гидроксипролина и глюкозилгалактозиллизина; существенное значение в ранней диагностике имеет семейный характер заболевания. Дифдиагноз с ГН (отсутствие семейного характера заболевания), оксалурией (МКБ в семье, экскреция оксалатов, ТИН), а также другими наследственными и врожденными болезнями (с-м Альстрема, с-м Шарко-Мари-Тута, б-нь тонких базальных мембран, др.). Лечение – сбалансированная высококалорийная диета (ограничение белка, углеводов, фосфора при снижении почечных функций), своевременное активное выявление и лечение инфекции мочевой системы, санация хронических очагов инфекции, курсы препаратов улучшающих обмен (АТФ и витаминов В6, В15, А, Е), мембраностабилизаторы – ксидифон, иммуномодуляторы (левамизол), трансплантация почки при развитии терминальной ХПН (в 5% развитие в трансплантате нефрита с АТ против БГМ). Причина заболевания: нарушение структуры коллагена IV типа вследствие мутаций генов, кодирующих альфа-цепи белка (гены цепей α5 и α6 картированы на длинном плече Х-хромосомы в локусах q21.q22, доминантный или рецессивный тип наследования; гены цепей α3 и α4 картированы на 2-ой хромосоме, а цепей α1и α2 – на 13 хромосоме, тип наследования аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный).
Тубулопатии
Тубулопатии – группа заболеваний, проявляющиеся стойким нарушением транспортных функций канальцев. Первичные тубулопатии – состояния, при которых первично нарушен трансмембранный перенос веществ в канальцах, вследствие, как правило, генетически обусловленных нарушений структуры и функции белков, обеспечивающих транспортные процессы. Вторичные тубулопатии представляют собой составную часть системных наследственных или приобретенных нарушений обмена веществ либо развиваются вторичного вовлечения в патологический процесс при поражении других отделов МВС.
Наследственный фосфат диабет, витамин-Д-резистентный рахит, гипофасфатемический рахит. Описано 4 типа заболевания: 1 тип – сцепленная с Х-хромосомой гипофосфатемия. (витамин-Д-резистентный рахит, семейная гипофосфатемия, с-м Олбрайта-Батлера-Блумберга и др.), 2 тип – аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит, 3-тип – аутосомно-рецессивный гипофосфатемический витамин-Д-зависимый рахит с аминоацидурией, 4 тип – аутосомно-рецессивная витаминД3 недостаточность. В отличие от витамин-Д-дефицитного рахита, первые признаки которого появляются в 1,5-3 месяца, при фосфат-диабете клиника развивается позже: при 3-ем типе – во 2-ом полугодии, при других типах на 2-ом году жизни. Основные проявляения включают рахитопододобные изменения скелета, прогрессирующую варусную деформацию ног с началом ходьбы, гипотонию мышц (прежде всег ног), отсатавание роста (за исключением 2-ого типа). Рентгенологически - утолщение кортикального слоя, расширение диафизов, грубый рисунок трабекул, варусная деформация нижних конечностей, остеопороз. В крови – выраженная гипофосфатемия (норма 1,29-2,64 ммоль/л), повышение активности щелочной фосфатазы при нормальном уровне электролитов, в т.ч. кальция, нормальном уровне паратгормона, аминокислот, креатинина.. В моче фосфатурия при нормальной экскреции кальция, аминокислот, сахаров. При 3-ем типе фосфат-диабета (дефицит альфа-1-гидроксилазы) костные изменения значительно, мышечная гипотония, задержка роста более выражены, при обследовании выявляется гипокальциемия, вторичный гиперпаратиреоидизм, фосфатурия, аминоацидурия. Дифдиагностика проводится с витаминДдефицитным, синдромом де Тони-Дебре-Фанкони, остеопатией при ХПН. Лечение: фосфаты 1-2 г/сут, после чего назначается Витами Д в дозе 20-30 тыс.МЕ/сцт. Через 4-6 недель дозу увеличивают на 10-15 тыс МЕ ежедневно до нормализации уровня фосфора и щелочной фосфатазы в крови. Оптимальной считается доза витамина Д 100-150 тыс МЕ/сут. Обязателен контроль кальциурии (проба Сулковича) и наблюдение, поскольку у некоторых больных отмечается повышенная чувствительность к витамину Д с развитием интоксикации даже при назначении небольших доз препарата.
С-м де Тони-Дебре-Фанкони (глюкозофосфатаминовый диабет, нанизм с витамин-Д-резистентным рахитом) является проксимальной тубулопатией с нарушением реабсорбции фосфатов, аминокислот, глюкозы и бикарбонатов, что влечет за собой нарушение реабсорбции воды. Первичная форма по существу является энзимопатией и обусловлена дефектом транспортных систем. Полагают, что основная причина коренится в нарушении энергообеспечения транспортных процессов в связи с дефектом ферментов цикла трикарбоновых кислот. Заболевание наследуется по наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной экспрессивность или, по другим данным, по аутосомно-рецессивному типу. Клиническая симптоматика к концу 1-ого – на 2-ом году жизни и включает вялость, мышечную слабость, рвоты, артериальную гипотензию, жажду, полиурию, запоры. Могут появляться признаки эксикоза. Снижается сопротивляемость к инфекциям с частыми эпизодами респираторных заболеваний. Прогрессирует отставание в росте, нервно-психическом развитии. За нарушениями КОС вводно-солевого обмена появляются рахитоподобные изменения скелета, остеопороз, кифоз, деформации и переломы трубчатых костей. Постепенно развивается гипо- изостенурия. При лабораторном обследовании выявляют гипофосфатемию, часто гипокальциемию, гипокалиемию, ацидоз, глюкозурию, фосфатурию, аминоацидурию, нередко кетонемию (ацетоацетат).
Вторичная форма развивается при других нарушениях обмена веществ, например, галактоземии, фруктоземии, гликогенозах, болезни Вильсона, отравлении солями тяжелых металлов, множественной миеломе, (приеме просроченного тетерациклина).
Лечение: диета, обогащенная фосфатами и продуктами, богатыми калием (с ощелачивающими свойствами, картофель, капуста, морковь, сухофруты); потребление белка не ограничивается (за исключением серосодержащих аминокислот); количество жидкости должен соответствовать потребностям, рекомендуется щелочное питье и/или цитратная смесь; при ацидозе декомпенсированном ацидозе – в/в 4% раствор бикарбоната натрия; витамин в дозе 25000-100000 МЕ/сут или кальцитриол 0,5-1,5 мкг/сут.
Прогноз неблагоприятный, вследствие развития ХПН в подростковом возрасте.
Почечный тубулярный ацидоз – чиндром, который характеризуется снижением или утратой способности канальцев почек обеспечить регуляцию КОС вследствие нарушений ацидогенеза или реабсорбции бикарбонатов. Среди первичных форм ПТА выделяют ПТА 1 типа – дистальный ПТА (с-м Баттлера-Олбрайта) и ПТА 2 типа – проксимальный ПТА (с-м Лайтвуда). ПТА протекает как спорадическое либо наследственное заболевание; для ПТА 1 типа характерен аутосомно-доминантный тип наследования. Вторичные нарушения по типу дистального варианта ПТА наблюдаются при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, волчаночном нефрите, нефрокальцинозе, серповидно-клеточной анемии и элиптоцитозе, при токсическом действии солей лития, амфотерицина В; Вторичные нарушения по типу проксимального ПТА возможны при наследственных заболевания (цистиноз, с-м Лове, галактоземия, фруктоземия, тирозинемия, гепато-лентикулярная дегенерация, медуллярный кистоз), при отравлениях ртутью и свинцом, тетрациклином с истекшим сроком хранения, диакарбом, при интерстициальном нефрите, гиперпаратиреозе, витамин-Д-дефицитном рахите.
Клинические проявления обусловлены ацидозом, нарушением ионного и водного обмена. ПТА 2 типа протекает значительно тяжелее, чем ПТА 1 типа поскольку проксимальные канальцы в большей степени ответственны за реабсорбцию электролитов, чем дистальные, в то время как дистальные играют существенную роль в ацидификации мочи. При ПТА 1 типа симптомы появляются в 2-3 года (могут впервые обнаружиться у взрослых), но развернутая клиническая картина формируется к 3-5 годам; при ПТА 2 типа заболевание дебютирует в 3-18 мес. ПТА 1 типа с равной частотой встречается у мальчиков и девочек, тогда как среди больных ПТА 2 типа преобладают мальчики. Основные симптомы: задержка роста, рахитоподобные изменения в костях, мышечная гипотонию, периодические рвоты, эпизоды дегидратации, снижение аппетита, полиурия, жажда; со временем прогрессируют костные деформации, возможны патологические переломы костей. Нервно психическое развитие как правило не страдает, хотя в отдельных случаях отмечают расстройства поведения (агрессивность), снижение когнитивных функций. На фоне МКБ развиваются интерстициальный нефрит и пиелонефрит. При лабораторном исследовании выявляют метаболический ацидоз, гипокалиемию, гиперхлоремию, гипофосфатемию, нормо-или гипокальциемию; реакция мочи щелочная, повышена экскреция гидрокарбонатов (более существенно при ПТА 2 типа). Лечение: диета, богатая растительными продектами, достаточное количество жидкости, витамин в суточной дозе 50000 МЕ при остеомаляции; для коррекции ацидоза используют цитратные смеси внутрь, 4% натрия бикарбонат в/в, для коррекции электролитных нарушений – растворы соответствующих солей.