Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии и медицинской реабилитации

Обсуждено на заседании кафедры __________________________

Протокол № __________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для проведения занятия со студентами

6 Курса медико-диагностического факультета

по функциональной диагностике

Тема: «Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Острый инфаркт миокарда. Методы инструментального обследования»

Время: _6_ часов

Учебные и воспитательные цели.

Основные учебные цели в преподавании внутренних болезней в течение 6 года обучения – научиться профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза (в рамках синдрома), индивидуализированной терапии, профилактики, ведению основной медицинской документации, обучиться способам оказания неотложной медицинской помощи, реабилитации и диспансеризации больных с основными заболеваниями внутренних органов, а также принципам врачебно-трудовой экспертизы, ознакомить с принципами работы общей практики. Главным методом обучения в терапевтической клинике является самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, работа в диагностических кабинетах (функциональная диагностика, рентгенологический и эндоскопический кабинеты, клиническая и биохимическая лаборатория), палатах интенсивного наблюдения, участие в обходе больных с заведующим кафедрой, профессорами и доцентами. При этом предусматривается приобретение студентами практических навыков в оценке ряда дополнительных методов исследования больных, в частности, данных ЭКГ, ФКГ, ультразвукового, рентгенологического обследования и пр. Обучение на кафедре внутренних болезней предусматривает обязательные дежурства.

Цель данного практического занятия:

1) Научить методике обследования больных с подозрением на ИБС, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда

2) Научить студентов принципам оказания неотложной терапии острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда

Мотивация для усвоения темы

ИБС — очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века. Судьба больных ИБС, составляющих существенную часть контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от качества и своевременности диагностики клинических форм болезни. «Ишемическая болезнь сердца» (ИБС) - это групповое обозначение патологических явлений возникающих вследствие ишемии миокарда, иными словами, несоответствия уровня снабжения оксигенированной кровью уровню потребности в ней со стороны сердечной мышцы. Под несоответствующим кровоснабжением понимают недостаточное поступление в миокард не только кислорода (приводит к гипоксии: аноксии): но и питательных веществ: а также неадекватное выведение вредоносных метаболитов. Т.к. в основе ИБС обычно лежит сужение или обструкция коронарных артерий сердца атеросклеротическими бляшками, эту болезнь часто называют болезнью коронарных артерий, или коронарной болезнью сердца. Стенокардия - форма ИБС, характеризующаяся приступами ангинозной (давящей, сжимающей), реже колющей боли за грудиной или в предсердечной области грудной клетки. Инфаркт миокарда - ведущая форма ИБС, которая в 30-35% случаев заканчивается смертью. Причем в 50% случаев смерть при явлениях желудочковой фибрилляции наступает в течение 1 ч после начала сердечного приступа. Таким образом, изучение различных аспектов этого заболевания представляет собой важную не только клиническую, но и социальную задачу. Освоение данной темы требует знания нормальных и патологических анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы, пропедевтики

внутренних болезней, фармакологии.

Задачи практического занятия:

Студенты должны знать:

1) Классификацию ишемической болезни сердца

2) Причины, механизмы развития ИБС, классификацию

3) ЭКГ-диагностика ИБС

4) ЭКГ – признаки острого инфаркта миокарда

5) Топическую и дифференциальную диагностику инфаркта миокарда различной локализации.

6) Осложнения инфаркта миокарда

7) Неотложную терапию при приступе стенокардии и инфаркте миокарда.

Студенты должны уметь:

1. Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование больного с ИБС.

2. Составлять план обследования пациентам с ИБС

3) Интерпретировать ЭКГ и другие инструментальные методы исследования пациентов с ИБС и острым инфарктом миокарда

4) Назначать медикаментозную терапию пациентам с ИБС и инфарктом миокарда.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Анатомия: строение сердца и его клапанного аппарата, особенности кровоснабжения и иннервации сердца; проводящая система сердца — морфофункциональная характеристика.

2. Физиология: особенности коронарного кровотока. Особенности работы сердца в различные фазы сердечного цикла.

3. Пропедевтика внутренних болезней: семиотика ИБС. ЭКГ- признаки ишемии, мелкоочагового и крупноочагового инфаркта миокарда.

4. Клиническая фармакология: средства, применяемых для проведения медикаментозных проб, а также проведение неотложной помощи в кардиологии.

Основные учебные вопросы:

. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Понятие об ишемической болезни сердца. Актуальность проблемы (социальное значение, эпидемиология). Факторы риска ИБС, их значение. Классификация ИБС.

3. Стенокардия. Классификация стенокардии. Дифференциальная диагностика. Роль ЭКГ в выявлении коронарной недостаточности (ЭКГ с фармакологическими и нагрузочными пробами). Радионуклидные методы. Роль инвазивных методов (коронарография, тест частой предсердной стимуляции).

4. Купирование приступа стенокардии.

5. Острый коронарный синдром. Определение. Причины. Классификация. Патогенез. Клиническая картина. План инструментального обследования больных с острым коронарным синдромом.

6. Нестабильная стенокардия. Диагностические клинические и инструментальные критерии. Формы. Классификация по степени тяжести (E.Braunwald, USA, 1989). Алгоритм неотложной терапии.

7. Инфаркт миокарда. Определение. Причины. Патогенез. Классификация. Клинические формы. Периоды (ЭКГ-характеристика каждого периода). Показания к проведению инвазивных методов исследований

8. Неотложная терапия при ОИМ.

9. Инструментальная диагностика ранних и поздних осложнений инфаркта миокарда.

10. Аритмии и нарушения проводимости у больных инфарктом миокарда. Диагностика. Принципы реанимации больных инфарктом миокарда при внезапной клинической смерти.

Студенты должны уметь:

1) Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование больного с ИБС и острым коронарным синдромом

2) Назначать и оценивать инструментальные данные: ЭКГ, нагрузочные пробы, фармакологические пробы, холтеровское мониторирование, рентгенографию органов грудной клетки, данные эхокардиографии, вентрикулографии и коронарографии

3) Назначать медикаментозную терапию больному с острым коронарным синдромом

Основные учебные вопросы:

1. ИБС. Определение. Причины. Классификация. Патогенез. Клиническая картина. План инструментального обследования больных с острым коронарным синдромом. ЭКГ-картина, изменения при других инструментальных исследованиях (холтеровское мониторирование, нагрузочные и фармакологические пробы, ЭХО-КГ и стресс-ЭХО-КГ).

2. Острый коронарный синдром. Определение. Причины. Классификация. Патогенез. Клиническая картина. План инструментального обследования больных с острым коронарным синдромом. ЭКГ картина, изменения при других исследованиях.

3. Нестабильная стенокардия. Диагностические клинические инструментальные и лабораторные критерии. Формы. Неблагоприятные признаки. Классификация по степени тяжести (E.Braunwald, USA, 1989). Лечебная тактика. Алгоритм неотложной терапии. Показания к хирургическому лечению. Прогноз. ЭКГ картина.

4. Инфаркт миокарда. Определение. Причины. Патогенез. Эпидемиология. Классификация. Клинические формы. Периоды (ЭКГ характеристика каждого периода). Показания к проведению инвазивных методов исследований. Особенности течения инфаркта миокарда в молодом, пожилом возрасте, при сахарном диабете.

5. Лечебная тактика при инфаркте миокарда. Алгоритмы лечения на догоспитальном и госпитальном этапах. Методика проведения, показания, противопоказания, контроль эффективности и безопасности тромболитической терапии. Базисная терапия. Показания к хирургическому лечению.

6. Ранние и поздние осложнения инфаркта миокарда. Классификация. Инструментальная диагностика.

7. Аритмии и нарушения проводимости у больных инфарктом миокарда. Частота. Инструментальная диагностика. Лечебная тактика а зависимости от аритмии. Принципы реанимации больных инфарктом миокарда при внезапной клинической смерти.

Практические навыки:

1. Техника и методики регистрации ЭКГ: регистрация ЭКГ в 12 отведениях (3 стандартных двухполюсных (по Эйнтховену); 3 усиленных однополюсных от конечностей (по Гольдбергеру); 6 грудных однополюсных (по Вильсону).

2. Методика регистрации ЭКГ по Небу, Слопаку, V7-9, правые грудные отведения.

3. Расшифровка ЭКГ с ишемией и ОИМ, написание ЭКГ-заключения .

4. Составление программы обследования больных с ИБС, острым коронарным синдромом, ОИМ.

5. Стандарты оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме, ОИМ.

.5. Интерпретация данных холтеровского мониторирования, ЭХО-КГ и стресс-ЭХО-КГ, проб с физической нагрузкой и фармакологических проб, рентгенографии органов грудной клетки, вентрикулографии, коронарографии.

Ход практического занятия:

Тема рассчитана на 6 часов

1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.

2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.

3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.

4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.

5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.