МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КУРС ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Заведующий курсом: Шляга И.Д.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: Леуш Анна Александровна

Клинический диагноз: острый гнойный правый фронтит

Куратор: студентка 4 курса лечебного факультета Давыдовская Т.Л.

Преподаватель: доцент, к.м.н., Хусам Аль-Рифай

Время курации: 15.12.2011-19.12.2011

Гомель, 2011

Ф.И.О. Леуш Анна Александровна

Возраст :68

Пол женский

Место работы, профессия: пенсионерка

Домашний адрес : г.Гомель ,ул. Клермон-Ферран 9/43

Дата поступления:15.12.2011

Кем направлен :поликлиника №12( филиал № 9)

Предварительный диагноз :острый правый фронтит

Клинический диагноз: острый правый фронтит

Основной :острый гнойный правый фронтит

Осложнения:острый гнойный правый фронтит

Сопутствующие заболевания: ИБС

Жалобы

На момент поступления: головные боли пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле , заложенность носа, затруднение носового дыхания, отделяемое слизисто-гнойного характера, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,5 градусов.

Расспрос жалоб по системам

Система лор органов

Нос: правильной формы, пальпация придаточных околоносовых пазух (гайморовой) безболезненная, при перкуссии лобной отмечает болезненность с правой стороны, точки выхода ветвей n. trigeminus безболезненны. Слизистая оболочка носовой полости гиперемирована, отечна в области носовых ходов, имеется скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода , незначительный отек слизистой. Носовая перегородка по средней линии. Дыхание через нос затруднено. Обоняние не нарушено (все запахи различает).

Ротоглотка: небные миндалины бледно-розового цвета, овальной формы, на уровне дужек. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета

Носоглотка: свод свободен, через хоаны видны неизмененные задние отделы носовой полости.

Гортань: при осмотре шеи деформаций гортани не наблюдается. Пальпируется безболезненная гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный. Гортань пассивно подвижна при пальпации. Слизистая оболочка бледно-розового цвета. При непрямой ларингоскопии видны истинные голосовые складки белесоватого цвета.

Уши: заушная область безболезненная, не изменена. Слуховые проходы широкие, не воспалены. При отоскопии левого уха и правого уха видна барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком с четкими опознавательными знаками. При исследовании слуха: шепотную речь слышит с 6 метров. Слух не изменен. Данных за раздражение вестибулярного аппарата нет.

История настоящего заболевания

Больна в течение двух недель, когда появился насморк, слабость, недомогание, затруднение дыхания через нос ,головная боль при работе в наклон , слизистое отделяемое , обратилась в поликлинику, где было назначено лечение: местно сосудосуживающие капли в нос, антибактериальная терапия (альбуцин). После начатого лечения отмечал улучшение общего состояния, но через неделю почувствовал себя хуже, появилась головная боль, пульсирующего характера, периодически возникающие в лобных долях , с чем больная повторно обратилась за медицинской помощью и 15.12.2011 была госпитализирована в лор отделение, где в настоящий момент проходит лечение.

История жизни

Леуш А.А. родилась в благополучной семье. Развивалась на равнее со сверстниками. В детстве переболела заболеваниями: ОРВИ, корь.В семье двое детей.Наследственный анамнез не отягощен. В течении года отмечает простудные заболевания, сопровождающиеся ринитом до 4 - 5 раз. Хронических заболеваний не имеет. Травм не было. Аллергический анамнез не отягощен. Переливаний крови, растворов не было.

Объективное исследование

Общий осмотр

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 158 см, вес 60 кг. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см.

Периферические лимфатические узлы: околоушные, подчелюстные, шейные надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в суставах немного снижены, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Голос не изменен. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Тип дыхания смешанный, ЧД = 18 в минуту, симметричное, ритмичное. Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание симметрично. При перкуссии – ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6см с обеих сторон.

Нижняя граница легких.

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро
Лопаточная	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких.

Линия	Правое легкое			Левое легкое
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
Среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.