Болезнь Вильсона-Коновалова

Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вильсона-Коновалова) – прогрессирующее поражение центральной нервной системы, при котором поражаются подкорковые нервные узлы и печень. Относится к наследственным метаболическим поражениям печени.

Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но встречаются и спорадические случаи. Проявляется недостаточностью функции печени с нарушением синтеза церулоплазмина (медной оксидазы), входящей в состав α ₂-глобулина и удерживающей медь в связанном состоянии.

В нормальных условиях 5% абсорбированной в кишечнике меди транспортируется в связи с альбумином, а 95% - в комплексе с церулоплазмином, также синтезируемым в печени. При гепатолентикулярной дегенерации осуществляется повышенная абсорбция меди в кишечнике и снижение ее экскреции с желчью. Вследствие этого увеличивается содержание в крови меди, не связанной с церулоплазмином. Избыток свободной меди откладывается в печени в виде комплекса с цитоплазматическими белками гепатоцитов. Повышенное накопление меди приводит к блоку сульфгидрильных групп в окислительных ферментах, нарушению дыхания и гликолиза, токсическому воздействию с формированием хронического гепатита, жировой дистрофии или ХАГ с исходом в цирроз. Наряду с печенью накопление меди происходит в серых ядрах головного мозга, роговой оболочке глаза и в почках.

Болезни свойственно скрытое течение. Выделяют три стадии заболевания: латентную с неспецифическими морфологическими изменениями в печени, стадию ХАГ и стадию цирроза печени.

Клиническая картина складывается из симптомов токсической дистрофии печени и изменений в подкорковых образованиях мозга. Может протекать в различных вариантах, затрудняющих диагностику.

В детском возрасте преобладают симптомы поражения печени, хотя до пятилетнего возраста клиника гепатита зачастую не выражена. В раннем возрасте основным клиническим проявлением болезни может быть гепатомегалия, иногда выявленная совершенно случайно.

При развитии у ребенка клиники гепатита он может быть как острым, так и хроническим (с формированием цирроза) или молниеносным. Неврологическая симптоматика (тремор, дизартрия, утрата контроля тонких движений, судороги, гиперкинезы) чаще встречается у детей старше 10 лет.

У большинства больных выявляют значительное увеличение размеров печени и у 50% - спленомегалию. При высокой активности процесса выражены симптомы астенизации, диспептичесия, отмечается гиперферментемия и умеренная гипергаммаглобулинемия. Накопление меди в роговичном кольце выявляется при обследовании окулистом с использованием щелевой лампы (кольцо Кайзера-Флейшера).

Диагноз гепатолентиулярной дегенерации на стадии ХАГ устанавливают по низкому уровню церулоплазмина в плазме крови, наличию неврологической симптоматики и отсутствию маркеров вирусных гепатитов.

Гликогенозы

Гликогенозы - заболевания, обусловленные врожденными нарушениями обмена гликогена. К настоящему времени известны 10 расшифрованных и 1 нерасшифрованный тип гликогенозов (Е.А. Розенфельд, И.А. Попова,1989). Заболевания относятся к числу редких. В основе гликогеноза лежит дефект какого-либо одного или более ферментов, участвующих в обмене гликогена. Среди всех гликогенозов тяжелым поражением печени характеризуются I,III и X типы. При них наблюдается избыточное накопление гликогена в печени с формированием своеобразной клинической картины. Болезнь манифестирует на первом году жизни гепатомегалией, увеличением размеров живота и гипогликемическими состояниями.

Клинически гипогликемия проявляется вялостью, потливостью, бледностью, тремором пальцев рук, ощущением чувства голода. Если ребенок не получает пищи, гипогликемия прогрессирует вплоть до комы, с возникновением судорог и потерей сознания. При 1 и 3 типах гликогеноза больные имеют типичный внешний вид: кукольное лицо, низкий рост, тонкие конечности. Постепенно к возрасту 3-4 лет устойчивыми становятся симптомы интоксикации и резко выраженная гепатомегалия. Дети бледны, раздражительны, капризны. Печень выступает из подреберья на 7-16 см и спускается в малый таз, при этом обе ее доли увеличиваются равномерно. При пальпации консистенция органа плотная, с гладкой поверхностью и заостренным краем, безболезненная. Спленомегалия не характерна. Среди других признаков отмечается капиллярит на щеках, подбородке, плечах, грудной клетке. Нередко бывают носовые и десневые кровотечения.

Из биохимических показателей выявляют низкий уровень сахара натощак (ниже 2 ммоль/л) и резкое (в 3-4 раза) увеличение концентрации молочной кислоты. Кроме того, определяется высокое содержание липопротеидов низкой плотности и повышенное содержание холестерина. Практически у всех больных имеется слабое или умеренное увеличение активности аминотрансфераз (в среднем в 2-3 раза). Динамика глюкозотолерантного теста нарушена и гликемические кривые имеют диабетоподобный тип. У новорожденных и грудных детей наиболее часто выявляют повышение содержания молочно-пировиноградной кислоты в крови, выделение ацетоуксусной кислоты с мочой, а также метаболический ацидоз.

Решающее значение в постановке диагноза имеет пункционная биопсия печени, при которой обнаруживается избыточное отложение гликогена. Дифференцировать различные типы гликогенозов позволяет только биохимическое определение дефекта фермента глюкозо-6-фосфатазы в лейкоцитах, эритроцитах, биоптатах мышц или печени.