2. Методика специального осмотра больного

Осмотр – это первый и, без сомнения, важный метод обследования больного с болезнью кожи. Осмотр проводится при рассеянном дневном или достаточно ярком электрическом свете, лучше лампе дневного света. Температура в комнате (кабинете) должна быть 22-23°С, ведь низкая температура вызовет спазм сосудов (кожа бледнеет), а более высокая расширяет их (наступает гиперемия), что искривляет настоящий цвет кожи. Желательно, чтобы больной 3-5 минут до осмотра был оголен с целью адаптации кожи к температуре комнаты.

Осматривать необходимо весь кожный покров, обращая внимание и на лицо больного, которое может выражать разные эмоции и состояния (раздражительность, страдание, утомленность, равнодушие и т.п.), что присуще больным разными дерматозами. Если язык является зеркалом желудочно-кишечного тракта, то кожа лица - есть зеркалом здоровья человека.

Форма и деформация носа имеет значение при диагностике сифилиса (“седловидный нос”), туберкулезной волчанки (''бараний нос"), ринофимы ("шишковидный нос").

Иногда при осмотре необходимо пользоваться увеличительным стеклом (лупа), лучше с увеличением не более, чем в 3-5 раз. Наиболее удобной является бинокулярная лупа, которую одевают на лоб. При этом обе руки являются свободными, что разрешает соединить осмотр с пальпацией, гратажом.

При осмотре кожи с помощью лупы лучше различать характер чешуек, корок, петехиальных и розеолёзных высыпаний. Молодым врачам следует сначала научиться осматривать кожу невооруженным глазом.

Обращают внимание на цвет кожи, который в норме может быть бледного, розового, смуглого, “телесного” цвета. У здоровых людей кожа матовая, не имеет жирного блеска, отсутствуют распространенные протоки сальных желез. При некоторых болезнях кожа изменяет свой естественный цвет. Она может быть синюшной при застойных явлениях, сине-бурой при акродерматите, коричневой - при начальной стадии грибовидного микоза, желтой - при желтухе, серовато-черной - при ихтиозе, меланодермии, бронзовой - при аддисоновой болезни.

При дерматозах, когда затронута функция вегетативного отдела нервной системы, кожа бывает влажной: при почесухе, нейродермите, при ихтиозе - сухой.

Во время осмотра кожи определяют морфологические элементы: первичные - (пятно, папула, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок). Вторичные - (вторичное пятно, чешуя, корка, эрозия, язва, расчес, лихенизация, вегетация, рубец, трещина). При осмотре можно иметь представление о локализации и цвете элемента, но для полной его характеристики необходимо применить пальпацию и соскоб. Например, визуально нельзя определить точные размеры бугорка или узла, ведь на поверхности кожи расположена лишь верхняя часть элемента. Без соскоба тяжело оценить наличие чешуек (скрытое шелушение), степень их прикрепления к элементу (фолликулярный гиперкератоз), характер шелушения.

При осмотре определяют мономорфизм (псориаз, красный плоский лишай, вульгарная пузырчатка, крапивница) или полиморфизм высыпания, если наблюдаем несколько морфологических элементов. Настоящий полиморфизм бывает тогда, когда есть несколько первичных элементов (герпетиформный дерматоз Дюринга), ненастоящий (эволюционный), если есть и первичные, и вторичные элементы (экзема, фурункулез).

Особое внимание обращают на взаиморасположенность высыпаний: фокусные элементы не сливаются, между ними есть здоровая кожа, диффузное (слияние элементов в большие очаги), их распространенность. Ограниченная - (очаговый нейродермит, очаговая склеродермия, невус, простой пузырьковый лишай, бородавчатый туберкулез), распространенная (псориаз, токсикодермия, розовый и красный плоский лишаи). Тотальная (эритродермия); другие особенности: симметричная (настоящая экзема, псориаз), асимметрическая (дерматофития, бородавчатый туберкулез, кольцевидная гранулема, контактный дерматит). Связанная с нервными окончаниями (опоясывающий лишай, линейный красный плоский лишай, линейный невус), сосудами (ангииты), фигурная (псориаз, мигрирующая эритема), ползучая (туберкулезная волчанка, лепра, бугорковый сифилис).

Осматривают волосы, ногти, внешние половые органы, кожу заднего прохода.

При осмотре красного окаймления губ обращают внимание на его цвет, сухость, наличие чешуек, трещин, эрозий, язв, корок. Осматривают слизистую оболочку ротовой полости, при этом можно наблюдать высыпания, изменение цвета, эрозии, язвы, налет (кандидоз, сифилис, красный плоский лишай, настоящая пузырчатка и т.п.).