Предварительный диагноз
Рак шейки матки T1bN0M0, операция Вертгейма. Данные лабораторных анализов
Общий анализ крови Количество эритроцитов – 4.26×10 12 г/л Количество гемоглобина – 137 г/л Количество лейкоцитов 4.2 ×10 9 /л, эоз – 0%, п/я – 1%, с/я – 89%, лим – 7%, мон – 3% СОЭ – 45 мм/ч Определение группы крови и резус-фактора Группа крови II, резус-фактор положительный. Анализ крови на RW МРП с кардиолипиновым АГ (экспресс-метод) отрицательная Анализ крови на ИФА, гепатит В и С Антитела к ВИЧ не обнаружены Антитела к гепатиту С не обнаружены Австралийский антиген методом ИФА не обнаружен Кровь на глюкозу Глюкоза – 5,7 ммоль/л Общий анализ мочи Цвет – светло-желтый, прозрачная pH – 5,7 Удельный вес 1012. Белок 0 Сахар 0 Эпителий плоский – 1-2. в поле зрения Количество лейкоцитов – 1-2 в поле зрения Анализ ЭКГ Ритм синусовый с ЧСС 70 уд\мин. Электрическая ось сердца не смещена.
Гистологическое исследование от 7.09.12 Дифференцированная плоскоклеточная карцинома шейки матки, инвазия более 2/3 стенки. Эндометрий фазы секреции. Труба обычная, яичник с фолликулярными кистами и жёлтым телом. По краям резекции опухолевого роста не выявлено. Ткань яичника с фолликулярными кистами. Слева и справа гиперплазия лимфоузлов. Биохимический анализ крови Фибриноген – 2,5 г/л Фибринолитическая активность – 5' Тромбиновое время -14'' Толерантность плазмы к гепарину - 10'' Фибриноген В «+» отр Протромбиновое время - 16'' Белок 60 г/л Билирубин – общий – 16,4 мкмоль/л Тимоловая проба 0,8 ед. Мочевина –9.1ммоль/л Креатинин – 99 мкмоль/л
Окончательный клинический диагноз и его обоснование
На основании данных предварительного клинического диагноза Жалоб на боли в области п/о рубца Данных истории настоящего заболевания. В августе 2012 года больная заметила кровянистые выделения между менструальными циклами. К врачу обратилась 6.08.12. Была проведена биопсия шейки матки и по ее итогам был поставлен диагноз: рак шейки матки. 4.09.12 в хирургическом отделении РОКОД была проведена экстирпация матки с придатками по Вертгейму. Поступила в лучевое отделение 16.09.12 онкологического диспансера для проведения лучевой терапии. Данных объективного обследования. Местный статус. Наружные половые органы без особенностей. Влагалище слепое. Культя чистая, мягкая. В малом тазу инфильтратов нет.
Данных дополнительного обследования больного:
Рентгеновская КТ (24.08.12):
В проекции шейки матки определяется объёмное образование 61*56 мм с бугристыми контурами, неоднородной структуры с возможными полостями распада; практически не дифференцируется от правой стенки надампулярного отдела прямой кишки. В параметрии множественные мелкие лимфатические узлы.
Гистологическое исследование: дифференцированная плоскоклеточная карцинома шейки матки Можно сформулировать следующий окончательный диагноз: Основной: Рак шейки матки T1bN0M0, Экстирпация матки с придатками по Вертгейму от 4.09.12 Сопутствующий: нет