Відомості про підставу встановлення обмеження у використанні земельної ділянки

□ закон □ нормативно-правовий акт, прийнятий відповідно до закону	□ договір  □ рішення суду
Найменування органу, яким прийнято документ:
Дата прийняття / підписання документа:
Номер документа:
Відомості про нотаріальне посвідчення:   □ посвідчено   □ не посвідчено
Дата нотаріального посвідчення:
Номер запису в реєстрі для реєстрації нотаріальних дій:
Прізвище та ініціали нотаріуса, нотаріальний округ / найменування державної нотаріальної контори / державного нотаріального архіву:

 

Відомості про обмеження у використанні земельної ділянки

Орган, що зареєстрував земельний сервітут, емфітевзис, суперфіцій, обмеження у використанні земельної ділянки:
Дата державної реєстрації/дата внесення відомостей:
Реєстраційний номер:

 

Прізвище та ініціали Державного кадастрового реєстратора, який здійснив внесення відомостей (реєстрацію):
Підпис Державного кадастрового реєстратора, який здійснив внесення відомостей (реєстрацію):

Із записом ознайомлений:

Підпис, прізвище та ініціали особи, на користь якої встановлено обмеження, уповноваженої особи:
Реквізити довіреності уповноваженої особи:

 

Відомості про державну реєстрацію земельного сервітуту, емфітевзису, суперфіцію

 

Відомості про:   □ зміни запису;   □ скасування запису;   □ поновлення запису

Дата внесення змін/скасування/ поновлення запису:
Суть змін:
Номер аркуша Поземельної книги, який сформовано після внесення змін :
Дата внесення змін/скасування/поновлення запису:
Підстава внесення змін/скасування/ поновлення запису:
Прізвище та ініціали Державного кадастрового реєстратор, який вніс зміни/скасував/поновив запис:
Підпис Державного кадастрового реєстратора, який здійснив реєстрацію:

 

Аркуш № _________

Кадастровий номер земельної ділянки: ________________________