В настоящее время проблема возникновения, сохранения и распространения внутрибольничных инфекций стоит настолько остро, что внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются одной из основных причин смертности госпитализированных больных. Присоединение ВБИ к основному заболеванию нередко оказывает отрицательное воздействие результаты лечения, увеличивает послеоперационную летальность и длительность пребывания больного в стационаре.
Проблема ВБИ имеет большую и драматическую историю. Выдающийся русский хирург Н.И.Пирогов говорил: «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительств и обществ. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не вступят на новый путь и не примутся общими усилиями уничтожать источники госпитальных миазм».
Внутрибольничная инфекция. Понятие, виды, причины возникновения и роста. Масштабы распространения.
Понятие о внутрибольничных инфекциях возникло к 325 году нашей эры, когда появились первые госпитали.
В течение длительного времени термин «внутрибольничные инфекции» обозначал только инфекции, возникающие в стационаре. И само понятие ВБИ долго относили только к заражениям и заболеваниям в стационарах. Именно эта часть ВБИ, самая большая, привлекала внимание служб здравоохранения. Принципиально важным явилось включение в число ВБИ в 70-х годах ХХ века всех заболеваний, связанный с заражением в стационарах, независимо от того, где появились признаки болезни и где диагностирована ВБИ - в стационаре или после выписки из него.
В настоящее время к ВБИ относят и заболевания пациентов, связанные с оказанием медицинской помощи не только в больницах, но и в любых ЛПУ (поликлиника, медико-санитарная часть, здравпункт, скорая помощь), а также заболевания медицинских работников.
Согласно существующему определению Всемирной организации здравоохранения, внутрибольничные инфекции (также госпитальные, нозокомиальные) - любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре.
Таким образом, условно можно выделить три вида ВБИ, общим признаком для которых является место инфицирования - ЛПУ:
- у пациентов, инфицированных в стационарах;
- у пациентов, инфицированных при получении поликлинической помощи;
- у медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках.
Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов или более после нахождения в больнице, при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода. На английском языке такие инфекции называются нозокомиальные - nosocomial infections, от др.-греч. νοσοκομείον — госпиталь (от νόσος — болезнь, κομέω — забочусь).
Внутрибольничная инфекция может возникнуть как в период пребывания пациента в ЛПУ, так и после выписки из него. В последнем случае вопрос о принадлежности заболевания к ВБИ решается коллегиально. Этиологическая структура и особенности эпидемиологии ВБИ зависят от профиля ЛПУ, возраста пациентов, специфики методов, средств лечения и обследования больных и ряда других факторов.
Рост заболеваемости ВБИ обусловлен рядом причин:
1) демографическими изменениями в обществе, прежде всего увеличением количества лиц старшего возраста, у которых снижены защитные силы организма;
2) увеличением числа лиц, относящихся к контингентам повышенного риска (больные хроническими заболеваниями, недоношенные новорожденные и др.);
3) широким, подчас бесконтрольным применением антибиотиков; частое применение антибиотиков и химиопрепаратов способствует появлению лекарственно-устойчивых микроорганизмов, отличающихся более высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды, в том числе к дезинфектантам;
4) внедрением в практику здравоохранения более сложных оперативных вмешательств, широким применением инструментальных (инвазивных) методов диагностики и лечения;
5) широким распространением врожденных и приобретенных иммунодефицитных состояний, частым использованием средств, подавляющих иммунную систему;
6) нарушением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.
В решении многих проблем эпидемиологии ВБИ выдающаяся роль принадлежит К.А.Раухфусу, еще на заре появления госпиталей предложившему строить больницы с раздельными терапевтическими, хирургическими и инфекционными отделениями. Однако, при всей очевидности пользы данного предложения, и в настоящее время встречаются ЛПУ, где данное условие не соблюдено.
Значительный вклад в решение проблемы ВБИ внесло открытие антибиотиков. В доантибактериальную эру ВБИ возникали у 16-30 из 100 госпитализированных больных (16 – 30%). После появления антибиотиков произошло снижение заболеваемости до 1-3 на 100 больных (1-3%). Частота внутрибольничных инфекций варьирует в зависимости от типа стационара. В крупных медучреждениях, особенно тех, которые являются базой для подготовки студентов, процент ВБИ выше, чем в небольших стационарах.
Современные факты, приводимые зарубежными и отечественными исследователями, позволяют утверждать, что ВБИ возникает, по меньшей мере, у 5 - 12% больных, поступающих в ЛПУ. Так, в США, ежегодно регистрируется до 2 млн. заболеваний в стационарах, в Германия 500 000 - 700 000, в Венгрии -100 000, что составляет примерно 1% населения этих стран.
В Российской Федерации по данным ВОЗ в 2010 году зарегистрировано всего 25 617 случаев внутрибольничных инфекций, в 2009 году – 27 220. Показатель заболеваемости в 2010 году составил 0,8 на 1000 госпитализированных. В большинстве субъектов Российской Федерации практически отсутствует регистрация случаев внутрибольничной инфекции мочеполовой системы, тогда как в других странах одна является одним из основных показателей. За последние два года не зарегистрировано ни одного случая внутрибольничной пневмонии в Брянской, Орловской, Тамбовской, Тверской Ростовской, Саратовской областях, республиках Калмыкия, Дагестан, и ряде других регионов РФ. Очевидно, что уровень регистрируемости заболеваний в Российской Федерации, с учетом масштабов страны, чрезвычайно низок, не соответствует действительному состоянию и свидетельствует о недостатках статистики.
Учетные статистические данные проиллюстрированы в диаграмме 1.
Диаграмма 1. Сравнительная характеристика зарегистрированных
случаев возникновения ВБИ в различных странах
По данным эпидемиологических исследований в США внутрибольничная инфекция приводит к смерти в 25% случаев. Даже по наиболее консервативным оценкам экспертов ВБИ представляют собой основную причину летальных исходов. Полученные в последние годы материалы свидетельствуют о том, что ВБИ значительно удлиняют срок пребывания больных в стационарах. Наносимый ВБИ ущерб ежегодно в США составляет от 5 до 10 млрд. долл., в Германии - около 500 млн. марок, в Венгрии - 100 - 180 млн. форинтов.
Госпитальные инфекции следует отличать от часто смешиваемых с ними смежных понятий ятрогенных и оппортунистических инфекций.
Ятрогенные инфекции - инфекции, вызванные диагностическими или терапевтическими процедурами.
Оппортунистические инфекции - инфекции, развивающиеся у больных с поврежденными механизмами иммунной защиты.
Тем не менее, внутрибольничная инфекция - понятие собирательное, включающее различные нозологические формы.