Рязанский государственный медицинский университет имени академика и.П.Павлова

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой:

д.м.н. М.А. Бутов

Преподаватель:

Роенко Н.Ф.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор:

Студент 3 курса

лечебного факультета

16 группы

Масалаткин О.А.

Рязань, 2007

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: Васина Валентина Андреевна.

2. Пол: женский.

3. Возраст: г.р. 1941, 65 лет.

4. Образование: среднее.

5. Место работы: инвалид II группы, не работает.

6. Профессия: раньше работала животноводом.

7. Домашний адрес: ул. Великанова, 1-1-30.

Телефон: 38-33-23

6. Дата поступления: 28.04.07 в 11:30.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

Больная предъявляет жалобы на чувство жжения за грудиной, боль в области сердца которая:

- локализуется за грудиной;

- иррадиирует в шею, затылочную область, в левую руку, челюсть,

межлопаточную область;

- продолжается до 1-2 часов;

- давящего, сжимающего характера;

- возникает при эмоционально-психическом напряжении, незначительных

физических нагрузках;

- облегчается при применении седативных средств, таких как корвалол,

валокордин,

приступы сердцебиения, периодические перебои в работе сердца, одышку (смешанную) при небольшой физической нагрузке, головную боль в области темени, затылка возникающую при повышении АД, постоянно давящего характера, усиливающуюся вечером, облегчающееся при приеме гипотензивных препаратов, головокружения, чувство нехватки воздуха.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 6 месяцев, когда впервые появились вышеописанные боли в загрудинной области. Начало своего заболевания связывает с последствиями перенесенной ранее травмы позвоночника. По поводу болей за грудиной обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Там установлен диагноз: ИБС: впервые возникшая стенокардия. Лечилась амбулаторно. Принимала: эринит, корвалол (не регулярно). В течение последнего месяца беспокоили перебои в работе сердца. При обследовании на ЭКГ выявлена мерцательная аритмия, по поводу которой назначен амиодарон. С 21 апреля отмечает ухудшение своего состояния: участились болевые приступы, усилилась их интенсивность.

В связи с неэффективностью амбулаторного лечения направлена в терапевтическое отделение городской больницы №10 для коррекции лечения. За время пребывания в стационаре отмечает незначительное улучшение состояния: стихание болевого синдрома и уменьшение частоты и интенсивности приступов.

Anamnesis vitae

Родилась в 1941 году в Рязанском районе Рязанской области в семье рабочих вторым ребенком. На момент рождения матери было 22 года, отцу 26 года. Родители были здоровы. Находилась на естественном вскармливании до 1,5 лет. Развитие в детском и юношеском возрасте протекало без отклонений. Дошкольных учреждений не посещала. В школу пошла с 6 лет. Училась хорошо. Закончила 10 классов, где отличалась прилежностью и хорошей успеваемостью. По окончании школы поступила в сельскохозяйственное училище.

В настоящий момент больная проживает в двухкомнатной квартире полезной площадью 32 кв.м. вдвоем с дочерью. Квартира находится на втором этаже дома, все коммунальные услуги (водоснабжение, отопление, канализация, вентиляция) соответствуют стандартам. Помещение сухое, светлое, чистое, теплое.

Питание регулярное, 3 раза в день. Время приема основного количества пищи приходится на вечернее время. Пища принимается медленно в достаточном количестве. Питание разнообразное. Свежие фрукты и овощи в рационе по случаю.

Излюбленное блюдо – картофельное пюре с жареными котлетами.

С 1958 по 1976 год пациентка работала животноводом на ферме. Профессиональных вредностей не отмечает. Продолжительность рабочего дня 8 часов. Перерыв на обед с 14:00 до 15:00. Работа в дневное время. С 1976 года, после производственной травмы получила инвалидность II группы. Дата очередного переосвидетельствования 25.10.07.

Вредных привычек не имеет: спиртные напитки не употребляет, не курит, наркотических веществ не употребляет.

Половое созревание с 11 лет. Первые менструации появились в 13 лет, нормальной продолжительности и периодичности с циклом в 28 дней и длительностью 4 дня.

Больная не замужем. Имеет одного ребенка. По словам больной, абортов не было. Менопауза наступила в 57 лет. Дату последней менструации не помнит.

Перенесенные заболевания в детском возрасте: грипп, ОРВИ, ангина, Перенесенные заболевания в старшем возрасте: хронический пиелонефрит,

аппендицит, перелом шейного и грудного отделов позвоночника в 1976 году, в течение 30 лет страдает ГБ с подъемом АД 230/120.

Венерические и инфекционные заболевания отрицает.

Наличие злокачественных образований, сахарного диабета, туберкулеза, психических заболеваний у родственников отрицает.

Переливаний крови и кровезаменяющих препаратов не производилось.

Аллергосемиотический анамнез не отягощен.

Status praesens

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, лицо тоскливое, положение активное.

Телосложение пропорциональное, нормостеническое, походка ровная.

Рост – 163.

Вес – 65.

Температура тела – 36,4^о.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пигментация, сыпь, рубцы, расчесы, кровоизлияния отсутствуют. Видимой костно-мышечной патологии нет. Влажность и эластичность кожи обычная. Оволосение равномерное по женскому типу. Ногти розовые, овальной формы. Видимые слизистые влажные, розового окраски, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Лимфоузлы: подчелюстные, подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, паховые, бедренные не увеличены. Узлы овальной формы, эластичные, неподвижны, безболезненные при пальпации, не сращены с окружающими тканями и между собой.

Состояние мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила хорошая, тонус сохранен, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.

При исследовании костно-суставной системы, форма костей черепа, позвоночника, конечностей правильная. Отмечается болезненность при пальпации шейного и грудного отделов позвоночника (в зоне остистых и поперечных отростков позвонков). Боль при пассивном и активном движении в плечевых суставах. В остальных суставах движения в полном объеме, свободные. Самостоятельных болей не отмечается, припухлостей, узловатостей нет. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют. При пальпации остальные суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Обоняние не нарушено. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух отсутствуют. Голос нормальный. Болей при дыхании, кашле, мокроты, кровохарканья нет.

Осмотр

Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол ~ 90^о, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания грудной. Ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в мин. Движения грудной клетки сохранны. Со

стояние межреберных промежутков при глубоком дыхании без изменений, нередко отмечает одышку (смешанная) при незначительной физической нагрузке, чувство нехватки воздуха.

Пальпация

Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» нет.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга с обеих сторон 7 см.

Расположение нижних границ легких:

Линии	Правое легкое	Левое легкое
1. окологрудинная	5 межреберье	-
2. срединноключичная	6 ребро	-
3. передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
4. средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
5. лопаточная	10 ребро	10 ребро
6. околопозвоночная	остистый отросток 11 грудного позвонка	остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
1.срединноключичная	2	2	4	-	-	-
2.средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
3.лопаточная	2	2	4	2	2	4