Форма супровідного листа до патологічного матеріалу

До ___________________________________ державної лабораторії ветеринарної медицини

Адреса: ______________________________________________________________________

При цьому направляється для ___________________________________________________

(вид досліджень)

патологічний матеріал (зазначити який)___________________________________________

_____________________________________________________________________________

від ________________________________, що належить______________________________

(вид і вік тварини)

_____________________________________________________________________________

(господарство, ферма, відділення, прізвище власника тварини)

Дата захворювання (тварин, птиці, бджіл, риб, звірів)_______________________________

_____________________________________________________________________________

Дата падежу___________________________________________________________________

Клінічна картина хвороби_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дані патолого-анатомічного розтину______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Передбачуваний діагноз________________________________________________________

Дата направлення матеріалу_____________________________________________________

За проведені дослідження оплату гарантуємо. Наш рахунок

_____________________________________________________________________________

Директор (голова) підприємства

_____________________________________ ___________________

(посада) (підпис)

Головний лікар ___________________

(підпис)

М.П.

Форма супровідного листа до проб крові

Відмітка державної лабораторії

ветеринарної медицини

_____________________________

Дата надходження матеріалу

_______________________________

Доставлено проб___________________

Забраковано ______________________

До _________________________________ державної лабораторії ветеринарної медицини

Адреса: ______________________________________________________________________

При цьому надсилаємо ______________________________________проб крові (сироватки)

від ____________________________________, що належать_________________________

(від тварин) (господарство,

_____________________________________________________________________________

населений пункт, район)

для __________________________дослідження на __________________________________

(вид дослідження) (зазначити,

_____________________________________________________________________________

яке захворювання)

Господарство, бригада, отара, гурт, табун__________________________________________

(благополучне

_____________________________________________________________________________

чи неблагополучне, щеплені тварини чи ні,

_____________________________________________________________________________

назва вакцини і дата щеплення)

Дослідження проводиться первинно чи вдруге (підкреслити)

Дата і результати попереднього дослідження_______________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата взяття проб крові__________________________________________________________

Список тварин, від яких взята кров для дослідження:

№ п/п	Назва господарства, відділення або прізвище власника тварини	Стать	Вік, масть	Ідентифікаційний номер	Результати дослідження
					РА		РЗК	РМА
					позитивні, сумнівні, негативні	титр	позитивні, сумнівні, негативні	серотипи	титр
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Лікар ветеринарної медицини Лікар ветеринарної медицини

(фельдшер ветеринарної який проводив дослідження

медицини), що надіслав проби

__________________________ __________________________

(підпис) (підпис)

Державна лабораторія ветеринарно-

санітарної експертизи №__________

__________________________ринку

“____”__________________20____р.

Акт №__________