9. Интерпретировать особенности топографической анатомии коленного сустава, обосновывать и моделировать пункцию коленного сустава, определять возможные ошибки и осложнения;

Коленный сустав (articulatio genus) вращательноблоковидным, образован суставными поверхностями мыщелков бедренной кости, большеберцовой кости и надколенника. Несоответствие суставных поверхностей сглаживается благодаря наличию менисков (латерального и медиального). Внесуставные связки: связки надколенника, подколенные (косая, дугообразная) и коллатеральные (большеберцовая и малоберцовая) связки.

Внутрисуставные:крестообразные связки: передняя (lig. cruciatum anterius), прикрепляющаяся внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и межмыщелковому возвышению большеберцовой кости (eminentia intercondilaris), и задняя (lig. cruciatum posterius), прикрепляющаяся к задней части межмыщелкового возвышения и внутренней поверхности медиального мыщелка бедра.

Другие внутрисуставные: поперечная связка колена и мениско-бедренные связки (передняя и задняя).

Полость коленного сустава увеличена благодаря наличию девяти заворотов синовиальной оболочки: 3-х верхних (переднем, медиальном и латеральном), 2-х задне-верхних (медиальном и латеральном), 2-х задне-нижних (медиальном и латеральном) и 2-х передне-нижних (медиальном и латеральном). Эти завороты изолированы только относительно. Патологическое содержимое (например, гной при гнойном гоните) может скапливаться как в полости сустава, так и в этих заворотах.

Пункция коленного сустава

Показания: при наличии в этом суставе патологического содержимого (кровь, попадающая в коленный сустав при травмах- гемартроз

Местовкола: точкарасположенная на 3-5 ммкзади от середины латерального края надколенникаПоложение пациента: должен лежать на спине, нога пациента должна быть разогнута настолько, чтобы это не вызывало выраженных болезненных ощущений.

После обработки места пункции антисептиком, врач свободной от шприца рукой должен сместить и зафиксировать кожу над местом пункции. После завершения манипуляции кожа возвращается в исходное положение и перекрывает раневой канал, что препятствует попаданию инфекции в полость коленного сустава (после выполнения пункции).

Направление иглы: перпендикулярно поверхности кожи и продвигаться в поперечном направлении, снаружи вовнутрь.

Преодоление сопротивления связочного аппарата свидетельствует о попадании к полость коленного сустава. После этого поршень шприца следует медленно оттягивать – это приведет к отсасыванию патологического содержимого. Опорожнению коленного сустава способствует давление на надколенник в заднем направлении, это делает помощник врача. Чтобы такое давление не приводило к насильственному разгибанию нижней конечности в колене, помощник врача должен второй рукой оказывать встречное давление со стороны подколенной ямки пациента.

10. Интерпретировать особенности топографической анатомии суставов Шопара и Лисфранка, определять «ключи» к этим суставам;

«Ключом» к суставу называют связку, только после рассечения которой возможно осуществить вычленение

Сустав Шопара состоит из таранно-ладьевидного и пяточнокубовидного. Ключом к суставу Шопара является раздвоенная связка, натянутая между пяточной костью (с одной стороны), кубовидной и ладьевидной костьми (с другой стороны).

Сустав Лисфранка состоит из клино-плюсневого и кубовидно-плюсневого суставов. Ключом к суставу Лисфранка является медиальная клиноплюсневая связка, натянутая между 1-ой клиновидной костью и 2-ой плюсневой костью. Ключом к клино-ладьевидному суставу являются кубовидно-ладьевидные связки (тыльная и подошвенная).

11.           обозначать проекции доступов к компонентам подколенного сосудисто-нервного пучка (через подколенную ямку, через Жоберову ямку), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, определять синтопию компонентов, уровень перевязки артерии с учетом rete genu), сравнивать их, определять возможные ошибки и осложнения;

Доступ к подколенному сосудисто-нервному пучку осуществляется в продольном направлении (соответствующем направлению этого пучка), подлинной оси подколенного ромба.

Положение пациента: лежит на животе, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе. Послойно рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция (по желобоватому зонду). Самое поверхностное и латеральное положение в этом пучке занимает большеберцовый нерв, самое глубокое и медиальное – подколенная артерия, подколенная вена находится между ними.

Достоинства: широкий доступ

Недостаткок: риск повреждения образований подколенной ямки, занимающих поверхностное положение по отношению к подколенной артерии.

через Жоберову ямку

Жоберова ямка

• снизу ограничена медиальным мыщелком бедра,

• сверху – краем портняжной мышцы,

• спереди – сухожилием большой приводящей мышцы,

• сзади – сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышцы.

Положение пациента: лежит на спине, нижняя конечность отведена и ротирована кнаружи.

При этом рассекается кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция. Портняжная мышца смещается в медиальном направлении, большая приводящая мышца – кпереди, полусухожильная и полуперепончатая мышца – кзади. В операционной ране оказывается только подколенная артерия

Достоинство: отсутствует или сведен к минимуму риск повреждения поверхностных образований подколенной ямки и других компонентов основного сосудисто-нервного пучка (подколенной вены и большеберцового нерва).

Недостаток:менее широкий, что осложняет выполнение оперативного приема.

С целью сохраннения коллатерального кровотока следует перевязывать подколенную артерию не выше отхождения от нее верхних коленных артерий и не ниже отходжения нижних коленных артерий (особенности коленой артериальной сети см. выше).

12.           обозначать проекцию доступа к общему малоберцовому нерву, обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности топографической анатомии верхнего мышечно-малоберцового канала), определять возможные ошибки и осложнения;

Доступ к общему малоберцовому нерву осуществляется от верхненаружного края подколенного ромба (края двуглавой мышцы бедра), с огибанием головки малоберцовой кости сзади и снизу

Положение пациента:лежа на противоположном боку, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе.

Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Общий малоберцовый нерв проецируется по линии, соединяющей вершину подколенного ромба с головкой малоберцовой кости. Ниже головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале, в формировании которого принимает участие длинная малоберцовая мышца. В этом канале он делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нерв.

13.           обозначать проекции доступов к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов), определять возможные ошибки и осложнения;

Доступ к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционнойлинии, проводимой путем соединения двух точек:

• верхняя проекционнаяточка находится на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости,

• нижняя проекционная точка – насередине расстояния между лодыжками, спереди от них

Положение пациента: лежит на спине.

По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Переднюю большеберцовую мышцу смещают кнутри, длинный разгибатель пальцев стопы – кнаружи. В нижней части голени кнаружи смещают и длинный разгибатель большого пальца стопы. Передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок находится на межкостной перегородке. В его состав входят: передняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв. В верхней трети голени глубокий малоберцовый нерв располагается кнаружи от передней большеберцовой артерии, в средней трети голени они пересекаются (нерв обычно пересекает артерию кпереди от нее), в нижней трети голени нерв лежит кнутри от артерии.

14.           обозначать проекции доступов к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии канала Грубера, синтопию компонентов), определять возможные ошибки и осложнения;

Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку(в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционнойлинии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя точка находитсяна поперечник пальца (1 см) кнутри (и кзади) от медиального края большеберцовой кости, нижняя точка – на середине расстояния между медиальнойлодыжкой и ахилловым сухожилием

Положение ациента: лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи.

По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – поверхностный листок собственной фасции, после чего смещают кзади и кнаружи икроножную мышцу. После этого рассекают камбаловидную мышцу (в верхней или средней трети голени) и глубокий листок собственной фасции, попадая в голеноподколенный канал. Камбаловидную мышцу и глубокий листок собственной фасции следует рассекать, направляя лезвие скальпеля на большеберцовую кость, чтобы не повредить компоненты сосудисто-нервного пучка. После попадания в голеноподколенный канал длинный сгибатель большого пальца стопы смещается кнаружи, длинный сгибатель пальцев стопы – кнутри. В нижней трети голени мышцы не рассекают, нижнюю часть трехглавой мышцы голени с ее сухожилием (пяточным, ахилловым) смещают кзади, заднюю большеберцовую мышцу – кпереди. В задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок входят: задняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и большеберцовый нерв. На всем протяжении голени большеберцовый нерв занимает латеральное положение по отношению к артерии.

На голени выделяют три таких канала: голеноподколенный (Груберов), верхний и нижний мышечно-малоберцовые. Самым крупным каналом голени является голеноподколенный канал, расположенный в глубоком слое мышц задней группы голени (рис. 6.2.2). Задней стенкой этого канала является камбаловидная мышца, покрытая глубоким листком собственной фасции, передней стенкой – задняя большеберцовая мышца. Изнутри канал ограничен длинным сгибателем пальцев, снаружи – длинным сгибателем большого пальца стопы. В голеноподколенном канале выделяют три отверстия: верхнее, среднее (переднее) и нижнее. Верхнее отверстие этого канала сзади ограничено сухожильной дугой камбаловидной мышцы, спереди – подколенной мышцей

15.обозначать проекцию доступа к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в области голеностопного сустава), обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии медиального лодыжкового канала, синтопию компонентов), определять возможные ошибки и осложнения;

Рис. 6.2.7. Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в средней трети голени.

Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционнойлинии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя точка находитсяна поперечник пальца (1 см) кнутри (и кзади) от медиального края большеберцовой кости, нижняя точка – на середине расстояния между медиальнойлодыжкой и ахилловым сухожилием (рис. 6.2.7). Пациент лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – поверхностный листок собственной фасции, после чего смещают кзади и кнаружи икроножную мышцу. После этого рассекают камбаловидную мышцу (в верхней или средней трети голени) и глубокий листок собственной фасции, попадая в голеноподколенный канал. Камбаловидную мышцу и глубокий листок собственной фасции следует рассекать, направляя лезвие скальпеля на большеберцовую кость, чтобы не повредить компоненты сосудисто-нервного пучка. После попадания в голеноподколенный канал длинный сгибатель большого пальца стопы смещается кнаружи, длинный сгибатель пальцев стопы – кнутри. В нижней трети голени мышцы не рассекают, нижнюю часть трехглавой мышцы голени с ее сухожилием (пяточным, ахилловым) смещают кзади, заднюю большеберцовую мышцу – кпереди. В задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок входят: задняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и большеберцовый нерв. На всем протяжении голени большеберцовый нерв занимает латеральное положение по отношению к артерии.