Остеопороз

Лекция 7. Проф. В.И. Мазуров.

Остеопороз.

20% населения страдает этой формой патологии.

Остеопороз - системное заболевание скелета характеризующееся сни­жением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани приводящее к увеличению хрупкости кости и склонности к переломам.

Это орпеделение было принято в 1993 году. Чаще болеют женщины. Основной причиной у женщин является нарушение репродуктивной функции и нарушение обмена веществ в постменопаузе. Переломы бывают тел позвон­ков, переломы шейки бедра, перелом луча в типичном месте. Переломы часто ведут к инвалидизации.

4 основных типа метаболических остеопатий.

* остеопороз - проявляется снижением костной массы;

* остеомаляция - проявляется нарушением минерализации костной ткани (остеопения);

* остеосклероз - выраженное уплотнение костной ткани и увеличение костной массы;

* остеофиброз - процесс при котором происходит замена костной ткани соединительной тканью.

Остеосклероз сопровождает системные заболевания крови.

Переломы бедреных костей с прогнозом в XXI век.

1990 год 1,66 миллионов человек

2050 год 6,26 миллионов человек

В Санкт Петербурге каждая 6-я койка занята переломами. Вывод - необхожимы серьезные и массовые профилактические меры.

Эпидемиолгия:

* Более 1/3 женщин старше 65 лет имеют переломы тел позвонков.

* 5-20% больных с переломами погибают в течение первого года и более 50% становятся инвалидами.

* С 1972 по 1984 годы в США тратилось 7-10 миллиардов долларов на 250 тысяч населения на лечение переломов.

* В Великобритании тратится 619 миллионов фунтов стерлингов на 50 тысяч населения на лечение переломов.

У нас затраты меньше, но это не связано с профилактикой.

|

|

|

|

|

|

|

|

|

|

-----------------------------------------------------

20-25 30 40 50 60 65 70 75

Из графика видно, что до 35 лет переломы стабильно на низком уровне, а после 55 лет в постменопаузу отмечается резкий рост перело­мов.

Факторы риска остеопороза.

I. Генетические/антропогенные

- пожилой возраст

- этнический фактор (белая и азиатская расы)

- семейные агрегации

- отсутствие генерализованного остеоартроза, но это положение не верно и на его фоне может быть остеопороз

- низкий вес тела < 56 кг

- низкая костная масса, она связана с низким весом тела.

II. Гормональные факторы

- женский пол

- ранняя менопауза

- позднее начало месячных

- аменорея связанная с избыточной физической нагрузкой

- невозможность иметь беременность.

III. Стиль жизни/особенность питания

- курение

- алкоголь

- кофеин

- сидячий образ жизни

- иэбыточная физическая нагрузка (длительная и интенсивная)

- непереносимость молочных продуктов

- низкое потребление кальция

- избыточное потребление мяса

- дефицит витамина D.

IV. Сопутствующие заболевания.

- anorexia nevrosa - пограничное состояние

- гипертериоз

- гиперпаратиреоз

- билиарный цирроз (последствие вирусного гепатита)

- скрытое несовершенство остеогенеза (генетическое заболевание)

- синдром и болезнь Иценко-Кушинга

- акромегалия

- сахарный диабет I и II типов

- мастоцитоз

- ревматоидный артрит

- системная красная волчанка

- анкилозирующий спондилоартроз

- пролактинома

- гемолитическая анемия, гемохроматоз

- талассемия

- метастазы в кости

- миелома, лимфома, лейкозы

- инсульт

- болезнь Паркинсона.

V. Лекарственные препвараты/хирургические операции

- гормоны щитовидной железы

- глюкокортикоиды

- антикоагулянты (гепарин)

- препараты лития

- химиотерапия

- антиконвульсанты

- препараты тетрациклина

- диуретики (фурасемид)

- препараты фенотиазина

- циклоспорин А

- метотрексат

- антациды содержащие аллюминий

- гонадотропные гормоны агонисты или антогонисты

- гистероэктомия

Сочетание вышеназваных факторов + глюкокортикоиды увеличивают риск остеопороза.

Этиопатологическая классификация 1997 г.

А. Первичный остеопороз.

1. Постменопаузуальный остеопороз (I тип).

2. Сенильный остеопороз (II тип).

3. Ювенильный остеопороз (генетические и гормональные нарушения).

4. Идиопатический остеопороз (невозможно установить причину).

Б. Вторичный остеопороз.

I. Заболевания эндокринной системы.

1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Кушинга).

2. Тиреотоксикоз.

3. Гипогонадизм.

4. гиперпаратиреоз.

5. Сахарный диабет (инсулинозависимый I тип, иногда II тип).

6. Гипопитуитризм, полигландулярная эндокринная недостаточность.

II. Ревматические заболевания.

1. Ревматоидный артрит.

2. Системная красная волчанка.

III. Заболевания органов пищеварения.

1. Резекция желудка.

2. Малосорбция.

3. Хронические заболевания печени (вирусные гепатиты).

IV. Заболевания почек.

1. ХПН - нефрологи противники включения этой причины, так как считают, что при проведении диализа остеопороз не развивается.

2. Почечный канальцевый ациноз.

3. Синдром Фанкони.

V. Заболевания крови.

1. Миеломная болезнь.

2. Таласемия.

3. Системный мастоцитоз.

4. Лейкозы и лимфолейкозы.

VI. Другие заболевания.

1. Иммобилизация.

2. Оварэктомия.

3. Хронические обструктивные заболевания легких.

4. Алкоголизм.

5. Нервная анорексия.

6. Нарушение питания.

7. Трансплантация органов.

VII. Генетические факторы.

1. Несовершенство остеогенеза.

2. Синдром Марфана.

3. Синдром Эндера-Данлоса.

4. Гомоцистинурия и

VIII. Медикаментозные.

1. Кортикостероиды.

2. Антиконвульсанты.

3. Иммунодепрессанты.

4. Гонадотропные препараты.

В. Международная классификация Х пересмотра.

- с патологическими переломами

- без патологических переломов

По морфологии.

- трабекулярные

- кортикальные

- смешанные

В зависимости от уровня маркеров резорбции и костеобразования.

- с высоким уровнем

- с низким уровнем

- нормальная интенсивность ремоделирования, то есть восстановле­ния костной ткани.

Наибольший пик ремоделирования костной ткани в 25-30 лет, и этот уровень берут за точку отсчета. В дальнейшем идет отставание ремодели­рования ежегодно составляет 1%, и с такими темпами идет потерч костной массы. К 60-65 годам уровень резорбции высокий и наступает резкое сни-

жение костной массы.

Маркеры образования костной ткани.

* Щелочная фосфатаза (изоферменты кишечная, плацентарная и кост­но-печеночно-почечная). Костная щелочная фофатаза обладает низкой (168)

перекрестной реактивностью с печеночными изоферментами.

* Остеокальцин - небольшой неколлагеновый белок специфичен для костной ткани и дентину имеет сродство к гидроксиаппатиту.

* Терминальные пептиды - проколлаген I типа, C и N терминальные

Показатели остеокластной активности (резорбции костной ткани)

* Оксипролин (по моче, важен для витамина D).

* Коллаген перекрестных групп.

* Пиридиноапатит.

* Дезоксипиридиноапатит.

Действие гормонов на метаболизм кальция.

----------------------------------------------------------------

Гормон | кости | почки | ЖКТ

----------------------------------------------------------------

Паратгормон (ПГТ) || резорбции || реабсорбции || всасывания

| | |

Витамин D |Стимул. мине- || реабсорбции || всасывания

|рализ. кости | |

| | |

Кальцитонин || реабсорбции ||реабсорбции |

|| образов.кост| |

----------------------------------------------------------------

Паратгормон повышает резорбцию кальция из кости, реабсорбцию кальция из почек и повышает всасывание кальция из кишечника.

Кальцитонин - быстродействующий пептидный гормон парафолликуляных клеток щитовидной железы, секретируется в ответ на гиперкальциемию, которую он ослабляет, тормозя активность остеокластов и тем самым выс­вобождение кальция из костей.

Витамин D3 - Мобилизует кальций из костей в кровь, для нормальной минерализации, способствует всасыванию кальция в кишечнике и реабсорб­ции в почках.

Факторы регулирующие резорбцию и костеобразование. Паратгормон Андрогены Витамин D3 Эстрогены Кальцитонин Различные факторы роста Кортикостероиды Простагландины Инсулин Остеокластная активность Тироксин Кальций

Фосфор

Если нарушается диспропорция паратгормона, витамина D3 и кальци­тонина тогда нарушается костеобразование.

Уменьшение инсулина и тироксина приводит костеопорозу.

Длительный тиреотоксикоз ведет к остеопении.

Эстрогены стимулируют работу остеобластов и при их недостатке происходит резобция костной ткани.

Цитоцины - при вторичном остеопорозе активирутся интерлейкины, которые блокируют активность остеобластов.

Основные задачи диагностики.

1. Установить остеопению и степень снижения минерализации костной ткани и ее топическая диагностика.

2. Выявить причину остеопении и провести дифференциальную диаг­ностику с другими метаболическими заболеваниями.

3. Выявить переломы костей и осложнения остеопении.

4. Определить метаболические характеристики ремодуляции костной

ткани (уровень кальция и фосфора в крови, моче и др. жидкостях, иони­зированный кальций крови).

Диагностика остеопороза.

* Уменьшение роста особенно у женщин за счет компрессии позвонков. * Кифоз

* Уменьшение расстояния между ребрами и гребнем подвздошной кости и образованием кожной складки на животе.

* Болезненность при пальпации тел позвонков.

* Паравертебральная болезненность и напряжение мышц спины.

* Оссалгии и болезненность суставов, эта болезненность часто рас­ценивается как неврологические боли, однако это следствие распростра­ненного остеопороза.

Диагностика.

* Рентгенологическое исследование в динамике позволяет определить наличие резрбции костной ткани. Рентгенологические изменения в позво­ночнике характеризуются уменьшением высоты тел позвонков, сочетающимся с увеличением высоты межпозвонковых дисков позвонково-дисковая диссо­циация.

* Моно и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

* Кличественная компьютерная томография.

* Ультразвуковая костная денситометрия.

Биохимические методы диагностики.

*Маркеры формирующие образование костной ткани.

- костная и общая щелочная фосфатаза;

- остеокальцин сыворотки крови;

- пептиды проколлагена I типа.

* Маркеры резорбции костной ткани.

- кальций мочи натощак;

- гидроксипролин мочи натощак;

- оксипролин мочи;

- соединения пиридина в моче.

* Трепанобиопсия - позволяет провести морфологическую оценку кос­тей с определением активности и состояния костеобразования остеоблас­ты, остеокласты и состояние коллагена.

Денситометрия стандартное отклонение от нормы МПК/МСК

--------------------------------------------------------------------

Норма |<1 SD (стандартное отклонение от пиковой костной

| массы)

Остеопения |>1 SD <2,5 SD

|

Тяжелый остеопороз |>2,5 SD + один и более переломов

--------------------------------------------------------------------

МПК/МСК минеральная плотность кости/минеральное содержание кости

Основные показания для денситометрии.

* Наличие одного или несколиких патологических переломов костей.

* Рентгенологические признаки остеопороза.

* Выявление нескольких факторов риска остеопороза (в том числе наличие заболеваний указанных в клинической классификации).

* Пациенты старше 60 лет.

* Женщины в постменопаузуальном периоде с периодичностью 1 раз в 2 года.

* Длительный прием кортикостероидов, иммунодепрессантов, прямых антикоагулянтов и др.

* Мониторинг при проведении остеотропной терапии.

* Хроническая лучевая болезнь.

Цели профилактики и лечения остеопороза.

* Замедление или прекращение потери костной массы.

* Предотвращение переломов костей (ношение корсетов, использова-

ние костылей, уменьшение риска падения).

* Восстановление кальциевого и фосфорного обмена посредством ле­карственной терапии.

* Восстановление двигательной активности и улучшение качества жизни.

Профилактика остеопороза.

* Половые гормоны - климонорм, прогинова, ливисал, ливиал. Все эти препараты улучшают течение климактерического периода и предотвра­щают прогрессирование рассасывания костной ткани.

* Назначение препаратов вит. D, необходимо использовать активные формы витамина D, 1,25-дигидроксихолекальциферол, альфа-кальциферол 1 капсула 2-3 раза в день в течение длительного времени. Лучше сочетать витамин D c препаратами кальция.

* Анаболические препараты требуют осторожности все они онкогены.

* Адекватно восполняют кальций молочные продукты и рыба. В сутки необходимо не менее 1200 мг, это 0,5 л молока + творог восполняют 800-900 мг кальция.

* Физические упражнения - лечебная и вообще физкультура улучшает метаболические процессы.

Лечение остеопороза.

Базовая терапия Другие виды лечения

* препараты кальция * нитрат галлия

* физические упражнения * НПВС

Подавление резорбции * прогестерон

* эстрогены * антиэстрогены

* кальцитонин * талоксиф

* бисфосфонаты * ролоксив

Стимуляция образования * тиазидовые диуретики

костной ткани * метаболиты вит. D

* препараты фтора * хлорид стронция 89

* анаболические стероиды

* андрогены

* паратгормон

Кальцитонин ( кальцевир, миакальцик) 100 млн. ЕД в/мышечно или интраназально. Побочные эффекты ощущуние жара, тошнота, рвота. Подав­ляют активность остеокластов, улучшают в ход минералов в костную ткань. Назначают 2-3 месяца, затем перерыв 2-3 месяца и повторные кур­сы.

Фосамакс - (адендронат натрия) 13,05 мг, негормональный специфи­ческий ингибитор остеокластической костной резорбции из группы ами­но-бисфосфанатов - синтетических аналогов пирофосфата. Влияет на мета­болизм гидроксиапатиотв. Восстанавливает положительный баланс между резорбцией и восстановлением кости. Прогрессивно увеличивает минераль­ную плотность костей позвоночника, таза и др. Механизм действия связан с подавлением активности остеокластов. В экспериментальных условиях показано, что он способствует формированию нормальной костной ткани с нормальной гистологической структурой. Побочные эффекты со смтороны ЖКТ, иногда гипокальциемия.

Витамин D особенно показан лицам пожилого возраста с нарушением абсорбции кальция в ЖКТ, у женщин в менопаузе.

Флюорид (фторид натрия) это препараты оссин, кореберон способс­твует стимулированию остеобластов увеличивая стабильность аппатитов. Назначают по 25 мг 2-3 раза в день в течение 4-6 месяцев, затем по 40

мг в сутки в течение 2-3 лет, эффективность оценивают по уровню кост­ных маркеров. Побочные эффекты со стороны ЖКТ, кожная сыпь.

Иприфлавон (остеохин) 200 мг по 1 таблетке 3 раза в день. Улучша­ет метаболизм костной ткани, уменьшает резорбцию.

Тридин (глютаминмонофторфосфат, кальция глюконат, кальция цитрат) улучшает минерализацию костной ткани, стимулирует активность остеоб­ластов. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в сутки не менее года.

Препараты кальция (карбонат, цитрат, глицерофосфат и др.)

Содержание кальция в различных фармакологических солях кальция.

% Кальция

Кальция Кальция Кальция Кальция Кальция Кальция

глюконат лактат малат цитрат хлорид карбонат

9 13 19 21 36 40

Но карбонат кальция плохо всасывается и его назначают с витамином D, тогда всасывание увеличивается.

* Для лучшей абсорбции кальция его следует принимать малыми пор­циями в течение всего дня по 300 мг 1000 мг в сутки.

* Карбонат кальция следует принимать во время еды.

* Избегать приема карбоната кальция с грубой пищей, она снижает его абсорбцию.

* Пить большое количество жидкости 6-8 стаканов для предотвраще­ния развития камней в почках особенно при приеме больших доз больше 2000 мг в сутки.

* Больные с семейной и генетической предрасположенностью к нефро­литиазу должны принимать с осторожностью.

* Не следует сочетать прием кальция с приемом препаратв железа, кальций подавляет абсорбцию железа.

В комплексном лечении остеопороза необходимо следить за динамикой ремодуляции или за динамикой рассасывания костной ткани с помощью ден­ситометрии 1 раз в 6 месяцев, терапия проводится в течение 2-3 лет.

При резко выраженном остеопорозе стоит вопрос об эндопртезирова­нии головки бедреной кости. Оперирует профессор Неверов.

Обследование и лечение остеопороза институт Отта, МСЧ 122, кафед­ра МАПО на базе 2-й больницы, городской ревматологический центр, 25 больница, городской геронтологический центр.