Процессы привыкания к протезам. Доклад

ПРОЦЕССЫ ПРИВЫКАНИЯ К ПРОТЕЗАМ

Процессы привыкания к зубным протезам должны быть понятны каждому ортопеду. Следует помнить, что протез в значительной степени изменяет физиологию органов жевательного аппарата. Во-первых, он воспринимается пациентом как инородное тело, а по отношению к слизистой оболочке протезного ложа оказывается необычным раздражите­лем. Во-вторых, протез изменяет привычные взаимоотношения органов,, так как сокращает объем собственно полости рта, одновременно нару­шая топографию артикуляционных пунктов, необходимых для образова­ния различных звуков. В-третьих, новые окклюзионные отношения меж­ду искусственными зубами могут изменять характер жевательных движе­ний нижней челюсти. В-четвертых, при изменении высоты прикуса создаются новые условия для деятельности жевательных мышц и височно-челюстного сустава.

Зубной протез, как было отмечено, является необычным раздражи­телем и ощущается пациентом как инородное тело. Часто .внимание больного подолгу сосредоточивается на этом ощущении, мешает ему работать и отдыхать. Одновременно с этим усиливается слюноотделе­ние, а у некоторых больных возникают позывы к рвоте. Усиление слю­ноотделения наступает через небольшой промежуток времени после на­ложения протеза, что свидетельствует о возникновении рефлекса вслед­ствие передачи возбуждения по рефлекторной дуге от рецепторов слизистой оболочки полости рта через центральную нервную систему. По характеру этот рефлекс является безусловным, напоминающим реакцию, вызванную действием отвергаемых веществ.

Позывы к рвоте вызываются механическим раздражением рецепто­ров корня языка или мягкого неба. Этот физиологический рефлекс име­ет защитный характер. Рвота начинается при вдохе. Усиленное дыхание может ее прекратить.

С течением времени ответная реакция на раздражение начинает сти­хать: чувство ощущения инородного тела уменьшается; сокращается са­ливация, исчезает рвотный рефлекс. Пациент перестает ощущать протез, забывает о его существовании и даже чувствует неловкость, если на время вынимает протез. Эти реакции наиболее выражены при наложе­нии полного съемного или частичного пластиночного протеза и менее выражены при дуговом протезе.

В основе затихания описанных реакций лежат сложные нервнорефлекторные процессы, понять которые можно, если воспользоваться дан­ными классических работ И. П. Павлова о корковом торможении, В опытах на животных им установлено, что необычный раздражитель (а в нашем случае таковым является съемный протез) вызывает в коре полушарий головного мозга возбуждение определенных центров. Это возбуждение проявляется в виде рефлекторных реакций (слюноотделе­ние, чувство ощущения инородного тела, позывы к рвоте). Если раздра­житель в дальнейшем не подкрепляется, то развиваются явления тор­можения, которые выражаются в подавлении или понижении возбудимо­сти и проводимости.

Наложение протеза почти всегда сопровождается нарушением обра­зования звуков и четкости их произношения. Это объясняется исчезно­вением привычных артикуляционных пунктов, т. е. пунктов соприкосно­вения языка при модулировании звуков. Постепенно вследствие упраж­нений эти недостатки устраняются и речь становится нормальной. Ско­рость восстановления речи зависит от характера протеза (мостовидный или пластиночный), толщины протезного базиса и индивидуальных осо­бенностей пациента. Некоторые нарушения речи могут возникнуть в результате неправильного построения искусственных зубных рядов и исчезают после изменения формы искусственной зубной дуги.

При повышении высоты прикуса на протезах жевательные мышцы, удерживающие нижнюю челюсть, оказываются несколько растянутыми, на что они реагируют повышением тонуса (миотатический рефлекс). При незначительном повышении высоты прикуса миотатический рефлекс быстро угасает. При значительном повышении высоты прикуса он может долго удерживаться, сопровождаясь усиленным сокращением мышц, что может вызывать боль под базисом протеза. В этом случае необхо­димо понизить прикус до исчезновения боли и новое повышение его произвести в 2—3 приема.

Новые окклюзионные взаимоотношения искусственных зубных ря­дов ставят в необычные условия жевательные мышцы и височно-челю-стной сустав. Внешним выражением этого является нарушение ритмич­ных и целесообразных жевательных движений нижней челюсти. В по­нятие «привыкание к протезам» входит и перестройка двигательных рефлексов, приводящая в конечном счете к выработке рациональных движений нижней челюсти, наиболее соответствующих функциональным запросам жевательного аппарата.

Таким образом, привыкание к протезу является сложным нервно-рефлекторным процессом, слагающимся из: 1) торможения реакции на протез как необычный раздражитель; 2) формирования новых двига­тельных актов языка, губ при произношении звуков; 3) приспособления мышечной деятельности к новой высоте прикуса; 4) рефлекторной пере­стройки деятельности мышц и суставов, конечным результатом которой является выработка наиболее целесообразных в функциональном отно­шении движений нижней челюсти. Во времени указанные процессы не всегда могут совпадать. Например, при повторном протезировании боль­ные быстро перестают ощущать новый протез, в то время как выработ­ка целесообразных движений нижней челюсти в соответствии с новыми окклюзионными контактами может задерживаться.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Ближайшие и отдаленные результаты протезирования оцениваются на основании: 1) субъективных ощущений больного; 2) состояния тка­ней протезного ложа и пародонта опорных зубов; 3) фиксации протеза; 4) возможности больного употреблять различную пищу; 5) восстанов­ления внешнего вида больного; 6) чистоты речи; 7) данных кимограмм нижней челюсти, позволяющих судить об успешности перестройки дви­гательных рефлексов и выработке в связи с этим полноценных в функ­циональном отношении жевательных движений; 8) данных жеватель­ных проб.

ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА ЛИЦ, ПОЛЬЗУЮЩИХСЯ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Одним из побочных действий съемного протеза является нарушение естественного самоочищения слизистой оболочки твердого неба и аль­веолярных отростков. Это сопровождается изменением микрофлоры не только в количественном, но и в качественном отношении. В полости рта появляются бактерии, ранее здесь не наблюдавшиеся; возможно также колебание соотношений различных видов микробов. Увеличению микрофлоры могут также способствовать недостатки протеза в виде шероховатостей, особенно в местах прилегания базиса к естественным зубам, в межзубных промежутках, поры, возникающие при нарушении режима полимеризации, а также в дальнейшем при вымывании мономе­ра. Особенно малогигиеничны протезы, подвергавшиеся многократным починкам и перебазированию быстротвердеющей пластмассой. Послед­ние всегда имеют пористую поверхность, загрязняются, а изменяясь в цвете, приобретают неприглядный вид. Каждая пора в протезе, неболь­шая микроскопическая царапина представляет собой резервуар микро­флоры.

Отсутствие соответствующего ухода за протезами является одной из причин поверхностного воспаления слизистой оболочки протезного ложа. Отсюда следует, что гигиена полости рта лиц, пользующихся съемными и несъемными протезами, должна изучаться врачами, а необходимые элементы ее нужно доводить до сведения больных в беседах, лекциях, популярных медицинских брошюрах и наставлениях.

Касаясь правил пользования и обращения с протезами, следует ука­зать больному на необходимость тщательного ухода за ними. После приема пищи обязательно чистить зубной щекой в проточной воде (можно теплой, но не горячей), можно и с зубным порошком. При хорошем уходе пластмассовые базисы и зубы всегда сохраняют блеск и цвет. От крепкого чая, черного кофе, курения протезы пигментируют­ся. В этом случае больному следует рекомендовать обращаться к врачу, который легкой полировкой снимет образовавшийся пигмент, а также возможные зубные отложения. Кроме того, предложены рецеп­ты различных жидкостей, в которых протезы очищаются. Жидкости го­товят из таблеток.

Протезы, оставленные в полости рта на ночь, ухудшают ее гигиени­ческое состояние. Следует удалять протезы на ночь только после того, как больной привыкнет к ним и перестанет их ощущать. Однако из это­го правила приходится делать исключения, учитывая пол, возраст боль­ного, семейные обстоятельства, жилищные условия, характер потери зубов (частичная или полная), а также состояние сохранившихся зубов. Без учета этих сведений дать правильную рекомендацию невозможно, или совет будет в ущерб больному, или последний его сознательно не выполнит. Многие пациенты, как известно, несмотря на настойчивые ре­комендации, протезами пользуются круглосуточно, а некоторые из них вообще скрывают от близких сам факт протезирования. Здесь мы всту­паем в область психоодонтологии, т. е. особенностей психики больных, пользующихся съемными протезами.

В первую очередь следует иметь в виду возраст, пол и семейное положение больного и степень нарушения эстетики. Чем выраженнее нарушение эстетики и чем моложе возраст, тем большую осторожность должен проявлять врач, выбирая ту или иную рекомендацию.

Имеет значение и локализация дефекта. При дистально расположен­ных изъянах можно быть более настойчивым, а при дефектах в перед­нем отделе зубного ряда, наоборот, следует проявлять максимум пони­мания психологии больного.

Если на челюстях оставались 2—3 пары антагонизирующих зубов, то рекомендация удалять протезы на ночь вряд ли показана с меди­цинских позиций. Дело в том, что глотание слюны продолжается и во сне. Зубы, смыкаясь в положении центральной окклюзии, будут нахо­диться в состоянии травматической окклюзии. Протез в данном случае защитит пародонт оставшихся зубов от функционального перенапряже­ния. При малом числе антагонирующих пар зубов рекомендации нужно давать, исходя из прогноза для оставшихся зубов, особенно на нижней челюсти, где фиксация * полного съемного протеза всегда затрудни­тельна.

Вряд ли рекомендация удалять протез на ночь будет полезной и тогда, когда на небольшом числе сохранившихся зубов повышалась вы­сота прикуса. Не следует давать подобный совет пациентам с пародон-топатиями и пользующимся шинами-протезами. Больным, страдающим артропатиями в связи с понижением межальвеолярного расстояния, при бруксизме также следует воздержаться от совета удалять протез на ночь.

Какой бы совет больному ни был дан, всегда следует настойчиво рекомендовать тщательный и многократный в течение дня уход за про­тезом. Хороший уход может компенсировать побочное действие проте­за, когда пациент пользуется им ночью. При одиночно сохранившихся зубах, а также при полной потере зубов на верхней челюсти для осво­бождения твердого неба от базиса можно рекомендовать безнебные протезы для пользования ими только в ночное время. Если протезы на ночь удаляют, то хранить их следует в специальной пластмассовой коробке, легко подвергающейся очистке.

Больные, пользующиеся протезами, должны проходить ежегодные осмотры для обследования состояния полости рта и самих протезов, а по мере увеличения сроков пользования протезами и для решения вопроса о времени нового протезирования.