16. Диссеминированный туберкулез легких.

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных туберкулезных очагов, образующихся в результате рассеи­вания МБТ в легких.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом диссеминированный туберкулез легких диагностируют в 5-9 % случаев, среди состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах - до 18 %.

Диссеминированный туберкулез легких встречается у детей и взрос­лых.

Патогенез.

Множественные очаги в легких образуются за счет рассеивания мико­бактерий. Диссеминация происходит следующими путями:

1. Гематогенным

2. Лимфогенным

3. Лимфогематогенным

4. Бронхогенным

Источником микобактерий обычно являются внутригрудные лимфати­ческие узлы, а также кости, почки, гениталии и др. МБТ из внутригрудных лимфоузлов через лимфатические сосуды попадают в подключичную вену, а оттуда - в правое сердце и по легочной вене - в легкие. Из внелегочных очагов МБТ попадают в сосуды легкого в результате бактериемии.

При гематогенной диссеминации туберкулезные очаги имеются в обо­их легких симметрично на всем протяжении или в верхних отделах.

Попадания МБТ в кровь и лимфу еще недостаточно для возникнове­ния диссеминированного туберкулеза легких. Для этого необходимо при­сутствие ряда факторов:

1. Снижение иммунитета и общей сопротивляемости организма, лече­ние иммунодепрессантами

2. Нарушение обмена веществ, авитаминозы

3. Инфекционные заболевания

4. Экзогенная суперинфекция

5. Голодание

6. Стрессы

7. Острая лучевая болезнь, лучевая терапия и др.

У детей диссеминированный туберкулез легких чаще всего возникает в том случае, если не была проведена вакцинация BCG.

Диссеминированный туберкулез легких может протекать в виде сле­дующих форм:

1. Острый диссеминированный туберкулез легких (милпарный)

2. Подострый диссеминированный туберкулез легких

3. Хронический диссеминированный туберкулез легких

4. Острый туберкулезный сепсис

5. Милиарный туберкулез - см. следующий вопрос.

6. Подострый диссеминированный туберкулез легких нередко своевременно не диагностируется и больному ставится диагноз гриппа или какого-либо другого инфекционного заболевания. Клиническая картина часто напоминает пневмонию, в ряде случаев возможно бессимптомное течение. Чаще всего отмечается кашель с мокротой, хрипы при аускульта-ции, более крупные чем при милиарном туберкулезе очаги на рентгено­грамме. Очаги могут сливаться, образуя инфильтрат.

7. При подостром диссеминированном туберкулезе имеется склонность к образованию каверн. Инфильтрат вокруг каверн отсутствует, стенки тонкие (так называемые «штампованные каверны»).

8. Возможна внелегочная локализация подострого диссеминированного туберкулеза, экссудативный плеврит, поражение гортани.

9. Диагностическое значение имеет положительная проба Манту, нали­чие микобактерий в мокроте, данные бронхоскопии (бугорки на слизистой оболочке бронхов), результаты рентгенологического исследования, клини­ческого анализа крови и др.

10. Своевременно начатая терапия в большинстве случаев позволяет до­биться излечения больных.

11. Хронический диссеминированный туберкулез легких встречается чаще всего среди форм диссеминированного туберкулеза. Оча­ги располагаются преимущественно в верхних отделах легких, обладают полиморфностью (в отличие от милиарного туберкулеза).

12. Клиническая картина определяется активностью специфического по­ражения, наличием симптомов поражения эндокринной и вегетативной нервной системы Во многих случаях характерно незаметное начало. Не­редко туберкулез выявляется случайно при профилактических осмотрах. Однако, несмотря на кажущуюся бессимптомность болезни, при тщатель­ном опросе больных выявляется ряд характерных жалоб на слабость, утом­ляемость, снижение работоспособности, раздражительность, понижение иммунитета и похудание, эпизодические подъемы температуры тела, посте­пенно нарастающую одышку. Весьма характерна выраженная психическая лабильность, выражающаяся в частых истериках, конфликтах с другими больными и врачами.

13. Симптомы хронического диссеминированного туберкулеза могут исче­зать, а затем снова появляться после перенапряжения, волнения и тд.

Для данной формы диссеминированного туберкулеза характерно вол­нообразное течение: периоды обострения, в ряде случаев сопровождаю­щиеся деструктивными изменениями и распадом легочной ткани, сменяют­ся периодами ремиссии.

В период обострения при аускультацш может выслушиваться шум трения плевры, влажные и сухие хрипы, перкуторно определяются призна­ки эмфиземы, в мокроте обнаруживают МБТ (БК+), эластические волок­на. В анализе крови при обострении выявляются типичные изменения (увеличение СОЭ, моноцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Реакция Манту нормергическая.

При хроническом диссеминированном туберкулезе возможно пораже­ние гортани, туберкулез кишечника, туберкулезные парапроктиты, явления сердечно-легочной недостаточности.

При рентгенологическом исследовании выявляется ограниченная ми-лиарная или крупноочаговая диссеминация. При длительном течении ту­беркулеза вследствие пневмосклероза над- и подключичные отделы грудной клетки западают. Нижние отделы вследствие эмфиземы расширяются. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука над верхними отде­лами и тимпанит над нижними. При аускультации дыхание везикулярное, в раде случаев - жесткое.

Острый туберкулезный сепсис встречается крайне редко, явля­ется разновидностью гематогенного диссеминированного туберкулеза. За­болевание начинается с лихорадки тифоподобного типа. При жизни диаг­ноз практически не ставится, на вскрытии обнаруживают множественные бугорки в легких и других тканях.

Исходы диссеминированного туберкулеза (по Рабухину):

1. Ограниченный легочный фиброз или отсутствие патологических изме­нений

2. Единичные кальцинаты в легких и внутри грудных лимфатических узлах

3. Единичные уплотненные мелкие очаги с ограниченным фиброзом

4. Многочисленные уплотненные очаги с распространенным фиброзом

5. Единичные крупные, осумкованные очаги и уплотненные фокусного типа туберкулемы с ограниченными фиброзно-склеротическими изме­нениями

6. Такого же характера но многочисленные очаги и фокусы на фоне вы­раженного пневмо- или плевросклероза.

7. Остаточные деструктивные полости

8. Метатуберкулезные реконструктивные легочные и плевральные измене­ния