28. Саркоидоз, классификация, диагностика, клини­ка, лечение.

Саркоидоз представляет собой системное полиэтиологичное заболева­ние, связанное с образованием в легких и других органах саркоидных гра­нулем, которые во многом напоминают туберкулезные.

Саркоидоз чаще встречается в тех регионах, где реже отмечается ту­беркулез (Северо-Западный регион, Восточная Европа, страны Скандина­вии). Чаще болеют женщины.

Общепринято деление саркоидоза легких на 3 стадии.

1 стадия.

Характеризуется поражением внутригрудных лимфатических узлов. Клиническая картина в этой стадии обычно не выражена: у половины больных отсутствуют жалобы и проявления болезни. У 25 % заболевание начинается остро, с повышением температуры до 38-39 °С, появлением болей в суставах, узловатой эритемы на голени, отека голени. Такие боль­ные часто попадают к ревматологу. У остальных 25 % наблюдается подо-строе начало заболевания, которое может протекать по типу ревматизма или пневмонии.

При объективном обследовании в ряде случаев можно выявить уве­личение периферических лимфатических узлов. При перкуссии и аускуль-тации изменения отсутствуют.

Диагноз саркоидоза на первой стадии заболевания можно поставить на основе следующих данных:

1. Двустороннее симметричное увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов и узлов переднего средостения, обнаруженное при рентгенологическом исследовании.

2. Появление увеличенных лимфатических узлов при рентгенографии средостения

3. Анализ крови может быть не изменен. При остром начале харак­терно увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения.

1. Проба Манту отрицательная или слабоположительная

2. Бактериовыделение отсутствует (МБТ -)

4. При бронхоскопии выявляется расширение сосудов слизистой бронхов.

5. При биопсии лимфоузлов обнаруживаются саркоидные гранулемы без казеозного некроза.

Основным методом лечения в первой стадии является гормональная терапия (преднизолон).

2 Стадия.

Вторая стадия характеризуется переходом процесса на легочную ткань с появлением изменений в легких в виде очагов различной величины, пре­имущественно в нижних и средних отделах легких. Также на рентгено­грамме обнаруживается усиление легочного рисунка. Такая картина в лег­ких напоминает диссеминированный туберкулез, при котором, однако, изменения локализуются преимущественно в верхних отделах.

В клинической картине преобладают жалобы на одышку.

Диагностика включает в себя те же методы, что и на первой стадии заболевания. Также используют компьютерную томографию, внутрикожную пробу с введением саркоидного антигена, некоторые другие методы.

Лечение такое же, как на первой стадии (гормональная терапия).

III стадия.

Третья стадия характеризуется слиянием очагов в конгломераты, раз­витием фиброза, нарастанием одышки. Изменения в третьей стадии сар­коидоза носят необратимый характер. Может развиваться легочно-сердечная недостаточность, являющаяся основной причиной смерти. При прогрессировании процесс может переходить на другие органы.

29. Спонтанный пневмоторакс. Неотложная помощь.

Одним из тяжелых, хотя и редких, осложнений легочного туберкулеза является спонтанный пневмоторакс, развивающийся вследствие нарушения целостности висцеральной плевры с образованием сообщения плевральной полости с воздухоносными путями.

Выделяют открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

При закрытом пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость одномоментно, после чего дефект плевры закрывается. Закрытый пневмо­торакс образуется обычно при распаде субплеврально расположенного небольшого изолированного очага. Ограниченный закрытый пневмоторакс может протекать бессимптомно. Гемодинамические расстройства обычно не наблюдаются. Через некоторое время газовый пузырь исчезает.

Перфорация висцерального листка плевры может наблюдаться вслед­ствие обширного некроза легочной ткани. При пониженной эластичности легкого в этом участке перфорация не закрывается, формируется откры­тый пневмоторакс. Он характеризуется более выраженной симптоматикой и гемодинамическими нарушениями.

Наиболее тяжелым видом спонтанного пневмоторакса является кла­панный пневмоторакс. Он возникает при образовании щелевидной перфо­рации, которая может закрываться эластичным легким в момент сокраще­ния и тогда воздух, поступивший в плевральную полость во время вдоха не будет выходить во время выдоха. При клапанном пневмотораксе значи­тельно усиливаются гемодинамические расстройства, непрерывно нарастает давление в плевральной полости. Клапанный пневмоторакс наиболее опа­сен для жизни больного.

I

Первая помощь при спонтанном пневмотораксе:

1. Необходимо успокоить больного, придать ему сидячее положение

1. Введение фентанила 1-2 мл, дроперидола 2-4 мл, омнопона 1-2% 1 мл, промедола 2 % 1-2 мл.

2. Супрастин - 2 % 1-2 мл в/в или в/м, анальгин - 25-50 % 1-2 мл в/в

3. Оксигенотерапия

2. При развитии сердечной недостаточности кордиамин - 1-2 мл в/м, строфантин - 0.5-1 мл в/в и др.

3. Для устранения вентильного механизма при клапанном пневмото­раксе - 0.1% атропин 0.5-1 мл п/к.

В стационаре;

1. Постельный режим в течение нескольких суток для ограничения дыха­тельных экскурсий

2. Для уменьшения кашля - кодеин 0.015 г 2 раза в день

При закрытом пневмотораксе без осложнений применяют толь­ко консервативные методы. В случаях затруднения деятельности сердца показано удаление газа из плевральной полости (пункция). Эвакуацию воздуха проводят медленно, постепенно - по 100-150 мл, ориентируясь на показатели манометрии. Необходимо помнить, что создание в плевральной полости резко отрицательного давления может повлечь за собой открытие перфорации и новое поступление газа.

При открытом пневмотораксе проводится:

1. Манометрия плевральной полости с диагностической целью (при от­крытом пневмотораксе давление в плевральной полости бронхиальное, т.е. близко к нулю)

2. Переведение открытого пневмоторакса в открытый

а) Подводный дренаж по Болау

б) Постоянная активная аспирация воздуха из плевральной полости через иглу диаметром 1-1.5 мм в течение 3-5 суток

3. При неэффективности указанных выше мероприятий - оперативное вмешательство

При клапанном пневмотораксе показано переведение его в от­крытый, что осуществляется посредством плевральной пункции во П-Ш межреберье по среднеключичной линии или в III-IV межреберье по сред­ней подмышечной линии для создания сообщения плевральной полости с внешней средой.

Свободный конец катетера помещают в сосуд с дезинфицирующим раствором. Воздух из плевральной полости во время выдоха удаляется во внешнюю среду, а при выдохе не поступает в плевральную полоть вследст­вие наличия «водного замка». После переведения клапанного пневмоторак­са в открытый его лечат по описанной выше методике. При неэффектив­ности консервативных методов прибегают к открытому хирургическому вмешательству.

30. Неотложная помощь при легочном кровотечении у больных туберкулезом.

Лечебные мероприятия, проводимые при легочном кровотечении мож­но разделить на консервативные и хирургические.

Консервативные меры и

1. Первая помощь включает в себя

• Придание больному полусидячего положения

• Наложение венозных жгутов на конечности (для снижения давления в системе легочной артерии)

• Эуфиллин 2.4% 10 мл внутривенно (снижение давления в легочной ар­терии)

• Атропин 0.1% 0.5-1 мл подкожно (вызывает расширение сосудов брюшной полости и снижает кровенаполнение легкого)

• 10% раствор глюконата или хлорида кальция внутривенно (для повы­шения свертываемости крови)

• 1-2 мл дроперидола, фентанила

2. В стационаре:

• Покой, полусидячее положение

• Промедол 1% 1 мл внутривенно

• Пентамин, бензогексоний (для снижения давления в большом круге)

• Викасол - 1% 1 мл внутримышечно, s-аминокапроновая кислота 5 % (для повышение свертываемости крови)

• Подкожное введение кислорода в объеме 500-800 мл (обеспечивает гемостаз)

• Антибиотики для профилактики развития пневмонии

• При необходимости *■ переливание крови

• Наложение искусственного пневмоторакса и пневмопершпонеума -способствует быстрому прекращению кровотечения

Хирургические методы.

Комплексное применение консервативных лечебных мероприятий по­зволяет остановить легочное кровотечение у 80-90 % больных. При их неэффективности, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, показано хирургическое вмешательство.

Операции при легочном кровотечении могут быть экстренными (во время кровотечения), срочными (после остановки кровотечения) и отсро­ченными (плановыми) - после остановки кровотечения, специального об­следования и полноценной предоперационной подготовки.

Основные хирургические вмешательства при легочном кровотече­нии включают в себя:

1. Резекцию легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения

2. Окклюзию бронхиальных артерий - проводится через катетер после бронхиальной артериографии и уточнения положения источника кровотечения. Через катетер вводят силиконовые шарики, фибири-новую губку, сгустки аутокрови и другие материалы, способствую­щие тромбозу и остановке кровотечения.

3. При кровотечениях из системы легочной артерии для временного гемостаза может быть осуществлена катетеризация и временная баллонная окклюзия легочной артерии.

4. Окклюзия бронха искусственным материалом (поролоновая или коллагеновая губка) при бронхоскопии. Позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы, а иногда и окончательно остановить кровотечение.

5. Перевязка бронхиальных артерий (используется редко)

6. Кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов

Во время и после операций по поводу легочных кровотечений необхо­дима бронхоскопия для санации бронха, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь может привести к развитию аспирационной пневмо­нии.