МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. М. Горького

В И Ч - И Н Ф Е К Ц И Я

( С П И Д )

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

( Учебное пособие )

Донецк 1997

Учреждение-разработчик:

Донецкий государственный медицинский университет

им. М. Горького (доц. Л.И. Слюсарь, доц. Е.И. Беседина,

доц. К.А. Денисов, асс. Ж.И. Дубильер, асс. И.В. Мартыненко,

асс. В.А. Мельник, асс. И.В. Третьяков, Е.В. Ерохина)

Рецензенты: проф. Ю.С. Варенко, доц. А.П. Лебединский

Информационное обеспечение разработано и утверждено на ос-

новании статьи 37 "Информационное обеспечение санитарно-эпидеми-

ческой службы" закона Украины об обеспечении санитарного и эпи-

демического благополучия населения от 24.02.1994 N 40005-XII.

Д е й с т в у ю щ и е д и р е к т и в н ы е д о к у м е н т ы

1. Про стан забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення: Закон України. - Київ, 1994. - 39 с.

2. Про внесення змін до Закону України «Про запобігання захворюванню на СНІД та соціальний захист населення»: Закон України №155/98-ВР від 3 березня 1998. - 13 с.

3. Об организации мероприятий по профилактике и лечению больных СПИДом. Приказ Донецкого ОблУЗО N 84 от 26.04.1996 г. - Донецк, 1996 - 6 с.

4. Закон Украины “О предупреждении заболевания СПИДом и социальной защите населения” N 1972-XIIот 12.12.1991 г.

5. Закон Украины “О внесени изменений и дополнений в Уголовный и Уголовно-прецессуальный кодекс Украинской ССР” N 1974-XIIот 12.12.1994 г.

6. Правила медицинского освидетельствования населения на ВИЧ”. Утверждены Постановлением Кабинета министров Украины N 460 от 10.08.1992 г.

7. Инструкция МЗ Украины «По организации работы лабораторий диагностики ВИЧ-инфекции. Утверждена МЗ Украины 22.04.1994 г. - Киев, 1994.

8. Комплексная программа на 1995-1996 годы по предупреждению распространения заболевания СПИДом в Донецкой области. Утверждена решением облисполкома N 80 от 28.12.1994 г.

9. Дополнительные мероприятия к комплексной прграмме, разработанные на основании Национальной программы профилактики СПИДа на 1995-1997 года. Утверждены зам.председателя облисполкома Гладчук Е.А. от мая 1995 г.

10. Приказ ОблУЗО N 2 от 14.01.1993 года “Об организации государственного обязательного индивидуального страхования медицинских работников на случай заражения ВИЧ”.

11. Приказ ОблУЗО N 130 от 30.08.1995 года “О предупреждении распространения ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих наркотики инъекционным путем”.

12. Приказ ОблУЗО N 84 от 26.04.1996 года “О создании поликлинических отделений (кабинетов) по организации профилактических мероприятий медицинского обслуживания больных ВИЧ-инфекцией и СПИДом”.

13. Приказ МЗ Украины N 229 от 23.11.1993 года (приложение N 4) “Об утверждении инструкций о порядке начисления заработной платы работникам учреждений здравоохранения и социальной защиты населения”.

14. Рекомендации по проведению пред- и после- тестового консультирования в кабинете доверия.

15. Предупреждение лицу, инфицированному ВИЧ.

16. Представление прокурору о привлечении к обследованию на ВИЧ.

17. Методические рекомендации по профилактике проессионального заражения ВИЧ в учреждениях здравоохранения (для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений) (Составители Степанец В.И. и др.). - Донецк, 1998 - 14 с.

18. Методические указания по єпидемиологическому контролю за медработниками, имевшими контакт с кровью ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом (в помощь медицинским работникам лечебно-профилактических учреждений)(Составители:Нещерет Е.Н. и др.) - Донецк, 1998. - 14 с.

19. ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий меицинского назначения. Методы, средства и режимы»

20. Приказ УЗО от 03.11.1995 г. № 186 «О нарушениях мероприятий по профилактике передачи СПИД и СПИД-ассоциированных инфекций при гемотрансфузиях в лечебных учреждениях».

21. Методические рекомендации областной санэпидстанции «По противоэпидемическим и дезинфекционным мерам по предупреждению заражения лабораторных работников вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией» от 28.05.97 г.

В В Е Д Е Н И Е

В 80-х годах ХХ человечество разделилось на две части - инфицированные ВИЧ и те, кто еще не инфицирован этим вирусом. И это определяет актуальность проблемы.

История СПИДа или ВИЧ-инфекции официально началась в 1981 году, когда сотрудниками Центра по контролю за заболеваниями в штате Атланта (США) была опубликована статья, посвященная чрезвычайно редкому сочетанию пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши у 5 молодых мужчин-гомосексуалистов. Особенностью заболевания было то, что в обычных условиях, при нормально функционирующей иммунной системе пневмоциста не вызывает злокачественно протекающего заболевания со смертельным исходом. В то же время, саркома Капоши, встречающаяся в естественных условиях на нижних конечностях у лиц старше 60-ти лет и отличающаяся доброкачественностью течения, у этих больных приобретала злокачественный, генерализованный характер и поражала лиц моложе 40 лет. Тщательный ретроспективный анализ позволил американским исследователям прийти к заключению о возможности неизвестного ранее синдрома, протекающего с глубоким поражением иммунной системы и связанного с неуклонно прогрессирующими случайными инфекциями. Синдром получил название СПИД (AIDS).

Таким образом, было установлено, что СПИД представляет собой тяжелое инфекционное заболевание, возбудителем которого является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), которое проявляется глубоким поражением системы клеточного иммунитета человека, развитием прогрессирующих инфекционных заболеваний и злокачественных новообразований.

Х А Р А К Т Е Р И С Т И К А В О З Б У Д И Т Е Л Я

В о з б у д и т е л ь:Вирус ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-3.

Вирус нестойкий во внешней среде: погибает при температуре 56°С в течение 30 минут, при 78°С - в течение 10 мин, инактивируется за 10 минут этиловым эфиром, ацетоном, 1% раствором глютаральдегида, 0,2% раствором гипохлорида натрия. Вместе с тем, вирус сохраняется в высушенном виде 4-6 дней при температуре 22°С, а при более низкой - значительно дольше.

Возбудитель вируса СПИДа был выделен в 1983 году L.Montagnier в институте Пастера во Франции из Т-клеток больного лимфаденопатией и был назван LAV (Lymphadenopathy-Associated Virus). В 1984 годуR.C.Galloв Национальном институте здоровья в США был выделен вирус из крови больного СПИДом, вирус получил название HTLV-III.

В мае 1986 года по рекомендации Международного комитета по таксономии вирусом и согласно требованию унификации международной терминологии этот вирус получил название "в и р у с и м м у н о д е ф и ц и т а ч е л о в е к а" (ВИЧ,HIV). В том же году в Западной Африке был выделен новый, родственный ВИЧ вирус, имеющий, однако, определенные иммунологические различия с ним. Тем не менее оба были названы вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ-1, ВИЧ-2).

Установлена схожесть ВИЧ с вирусами группы онковирусов типа С по асимметричной локализации его внутреннего нуклеотида, или центрального кора. Такой же морфологической особенностью обладают ретровирусы HTLV-I и HTLV-II. По ультраструктуре ВИЧ определены его морфологические структуры.

- Внешняя оболочка, усеянная "бугорками" или шипами, состоит из двух оболочечных гликопротеидов: Gp 120, основного белка бугорочной части вируса вируса, и Gp 41, который прикреплен к ней и находится в липидной мембране вируса.

- Стержневая, или "коровая", оболочка состоит из протеина p17, оформленного в виде двенадцатигранника, и расположена на небольшом растоянии от внешней оболочки.

- Внутренний нуклеотид, или "центральный кор", состоит из протеина p24 и имеет форму спирали - полого конуса с открытым верхом и зазубренной нижней частью.

Все вирусы, близкие к ВИЧ принадлежат к "медленным вирусам", характерная черта которых состоит в том, что они развиваются медленно и вызывают хроническую инфекцию. Они способны внедряться внутрь в генетического аппарата (в хромосомы) зараженной клетки. Это позволяет им, несмотря на ничтожно малое количество зараженных животных, находиться среди данного вида длительное время. Более того, вирус передается потомкам зараженного животного и, возможно, еще дальше - от этого вида к видам, которые возникают из него в процессе эволюции. Такая стойкость не возможна для вируса вызывающего острую инфекцию, способную быстро убить зараженное животное. Следовательно, медленный вирус мог длительно существовать у малого количества людей в течение веков или тысячелетий. Так как он не мог поразить большое количество людей, то не осталось заметных свидетельств в истории, и сейчас болезнь кажется новой.

Плутарх в свое время выдвинул две гипотезы о происхождении новых болезней. Первая - болезнь существовала всегда, но врачи смогли распознать ее лишь с течением времени, вторая - новые болезни пришли из других стран или даже из космоса. Можно добавить, что болезнь существовала всегда, но ее заметили лишь тогда, когда усилились и стали четкими ее симптомы или же ее небыло у человека, но она была у животных.

Возможно, что вирус СПИДа существовал миллионы лет. Он встречался у общего предка человека и обезьян или даже общего предка всех млекопитающих. Тогда становится ясно, почему вирусы родственные вирусу СПИДа находят у кошек, баранов, коз, лошадей, быков (к человеку они не переходят). Эти вирусы тем ближе между собой, чем эволюционно ближе животные. Так, наиболее близки друг к другу вирусы, заражающие овец и коз, человека и обезьян. Предполагают, что SIV мог быть внесен в человеческую популяцию с вакциной против полиомиелита, которая производится с использованием культуры клеток зеленой мартышки. Кроме того, ряд исследователей полагают, что предшественник ВИЧ активировался под влиянием вакцинации против оспы в 50-70-х годах, в том числе - в Африке.

В Центральной Африке от шимпанзе выделен вирус обезьяньего СПИДа, родственный ВИЧ-1, тогда как все 4-е известные до сих пор вирусы СПИДа обезьян родственны ВИЧ-2, который поражает Западную Африку. Тщательное изучение этих вирусов показало, что они всего лишь родственные вирусы, но не могут быть корнем ВИЧ. Ни один вид обезьян не может быть носителем сразу двух таких вирусов как ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Единственный примат, у которого обнаруживают сразу два вируса - человек. Кроме того, в Южной Америке был выделен ВИЧ-3. Как известно, ВИЧ-1 имеет много различий с ВИЧ-2, следовательно, можно говорить о том, что существует 2, а быть может и 3 эпидемии, связанные с различными вирусами и в различных географических зонах. Последние два вируса менее опасны для человека, но и очень мало изучены.

Главной характерной чертой СПИДа - является отсутствие специфических симптомов. Он проявляется через множество других инфекций, возникающих вследствие разрушения иммунной системы. Так, в Африке, где обычны множественные инфекции с повышенной смертностью, к СПИДу могло привлечь внимание лишь наличие его эпидемии, как, например, случилось в США. Зато в истории обнаруживаются следы болезней, тесно связанных со СПИД. Так саркома Капоши, описанная в 1872 году австрийским врачом Капоши в конце 90-х годов прошлого века, вызвала эпидемию в г. Неаполе у мужчин-гомосексуалистов. У некоторых из них

на вскрытии обнаруживались поражения легких. Еще одна эпидемия саркомы Капоши развилась в начале этого века. Болезнь длилась от нескольких месяцев до нескольких лет и проявлялось исхуданием, поносами, ухудшением общего состояния и быстро наступающей смертью. По данным ретроспективного анализа, выявившего антитела к ВИЧ-1 в сохранившихся сыворотках крови больных, первые случаи инфицированности людей наблюдались в Африке в 1959 году, в США - с 1977 года.

П р и ч и н а м и э п и д е м и иСПИДа в наши дни могли быть мутация вируса, вследствие чего он стал более патогенным либо социальные перемены на планете: усиление миграции населения, путешествия, свобода нравов, распространение наркотиков, широкое применение инъекций и переливаний крови, а также - глубокие перемены в Африке, ее переход к городской жизни.

С т р о е н и е В И Ч. Вирусный геном состоит из 9749 нуклеотидов и включает в себя 11 генов, которые осуществляют контроль за экспрессией регулирующих структур (LTR). Генетический материал клеток организма представлен ДНК, на основе которой синтезируется мРНК. Последняя служит матрицей для сборки белка. Генетический материал ретровирусов представлен РНК. Следовательно, добавляется этап сборки ДНК на матрице РНК.

Жизненный цикл HIV начинается с прикрепления к мембране клетки-мишени (T4) вирусной частицы и поступлении во внутрь ее сердцевины. Сердцевина вириона содержит две одинаковые цепи РНК, а также структурные белки, ферменты, необходимые на последующих стадиях жизненного цикла ВИЧ.

Один из ферментов - это обратная транскриптаза (ревертаза) обладает несколькими видами ферментативной активности:

- ДНК-полимеразная, проявляющаяся в синтезе одноцепочечной ДНК, комплементарной вирусной РНК;

- рибонуклеазная, проявляющаяся в расщеплении исходной РНК с последующим синтезом второй цепи ДНК на матрице первой;

- интегразная, проявляющаяся во встраивании проникшей в ядро клетки вирусной ДНК в хромосомную ДНК.

В результате указанных действий образуется провирус, который длительно сосуществует с клеткой и передается во все дочерние клетки при делении: стадия интеграции.

Вторая часть жизненного цикла HIV - производство новых вирионов - совершается спорадически и только в некоторых зараженных клетках. Она начинается, когда длинные концевые повторы (LTR) инициируют транскрипцию вирусных генов. При этом ферменты клетки-хозяина синтезируют РНК-копии провируса. Часть их - генетический материал новых вирусных частиц. Некоторые цепи РНК используются как матричные мРНК для производства структурных белков и ферментов, которые войдут в состав новых вирионов. Синтез белков производится клеточным аппаратом. Каждый вирион собирается из множества копий 2-х различных белковых молекул в соотношении 20:1. Из них формируется капсула, окружающая

РНК и ферменты в зрелом вирионе. В результате отпочкования от клетки, вирус окружается "клочком" клеточной мембраны. Сформированная оболочка вируса иммунодефицита человека содержит последний структурный элемент - белок, состоящий из двух гликопротеидов GP-120 и GP-41. Первый из них выступает из мембраны в виде шипа и связывается с CD-4 рецептором, а второй - представляет собой стержень, который погружается в клеточную мембрану в процессе заражения новой клетки. Эти копии определяют способность заражать HIV новые клетки.

Согласно литературным данным, геном ВИЧ содержит 6 регуляторных генов. Регуляторные гены не только кодируют соответствующие белки, но каждый из них еще влияет на другие структурные и регуляторные гены (то есть на самих себя!).По отдельности или совместно регуляторные механизмы экспрессии генов HIV определяют следующие варианты сосуществования клетки и вируса: вспышка репликации вируса; устойчивый умеренный уровень размножения вируса; состояние покоя.

Gag-ген отвечает за синтез трех протеинов сердцевины (P17, P25, P15).

Pol-ген кодирует синтез фермента обратной транскриптазы (ревертазы).

Env-ген кодирует синтез двух гликопротеидов оболочки: GP-120 и GP-41.

Первый из них ответственен за связывание с CD4-рецепторами, второй - за образование мостиков между липидными оболочками вируса и заражаемой клетки, вследствие чего сердцевина ВИЧ оказывается внутри клетки-мишени. Не исключена и прямая передача вируса из клетки в клетку.

Tat-ген положительный регулятор, активирующий все гены, а также отвечает за синтез белкатрансактиватора (14 К).

Rev-ген избирательный регулятор, репрессирующий регуляторные гены, но активирующий структурные гены, ответствен за умеренную репликацию вирусных частиц.

Vif-ген кодирует белок P23, который ответственен за эффективное заражение вирусом других клеток, не несущих CD4-структуры (В-клетки, ЦНС) при его отпочковывания от клетки-хозяина.

Vpr-ген и Vpu-ген еще недостаточно изучены.

Nef-ген - негативный регулятор, угнетающий все гены, а также кодирует кодирует белок P17.

Регуляторный ген Tat, отвечающий за вспышку репликации вируса при заражении Т4 лимфоцитов, не обычный по структуре и по действию. Так он способен повысить скорость репликации вирусов в 1000 раз путем активации других вирусных генов.

Регуляторный ген Rev, обладающий избирательным действием на регуляторные белки и компоненты вириона, осуществляет возможность перехода от скрытой инфекции к активной форме размножения вируса. В ходе репликации взаимодействие между генами Tat и Rev способно сдерживать размножение вируса, в результате чего устанавливается устойчивое равновесие между ними с умеренным воспроизводством ВИЧ. Ограниченная репликация ВИЧ позволяет ему длительно воспроизводиться не убивая зараженные клетки. Следовательно, подобная форма генетической регуляции может быть адаптивным признаком ретровирусов, хозяевами которых являются виды с длительным сроком жизни (человек, приматы и др.).

Помимо гена-активатора (Tat) и гена - избирательного активатора (Rev) ВИЧ содержит ген - негативный регулятор (Nef), способный замедлять либо прекращать размножение вирусных частиц вплоть до полного покоя.

Взаимодействие генетических регуляторных механизмов определяет уровень размножения ВИЧ. Каждый регуляторный ген посредством собственного белка воздействует на другие регуляторные и структурные гены, а по принципу обратной связи еще и на себя.

М е х а н и з м ц и т о п а т о г е н н о г о д е й с т в и я в и р у с а:

1. Гибель Т4-лимфоцитови их предшественников в костном мозге. Характерна значительная гибель этих клеток при их ничтожном заражении (5%). Возможна гибель в меньших размерах макрофагов, моноцитов.

2. При покидании вирусом клетки в ее мембране образуются отверстия, вследствие чего клетка разбухает и гибнет (T4-лимфоциты).

3. Слияние до 500 незараженных клеток с образованием нежизнеспособного синцития.

4. Активация деятельности иммунной системы путем связывания антител с оболочкой и лизисом клетки-хозяина.

Вирусу иммунодефицита человека свойственна высокая изменчивость. В условиях эксперимента доказано, что новые копии ВИЧ в антигенном отношении отличаются от предшественников и менее подвержены воздействию нейтрализующих антител. В организме человека постоянно идет селекция более агрессивных и патогенных вирусов. По мере прогрессирования заболевания выделяются штаммы, которые быстрее и продуктивнее реплицируются.

П а т о г е н е з В И Ч - и н ф е к ц и и.

В патогенезе ВИЧ-инфекции ряд авторов выделяют 6 стадий:

- "нулевая" - инкубационный период или первичная латентная - серонегативная, продолжительностью до 3-х мес и больше.

- 1 стадия - выраженной вирусной репродукции и первичного иммунного ответа - серопозитивная, продолжительностью до 6-12 мес.

- 2 стадия - гиперреактивности гуморального иммунитета, продолжительностью до 3-5 лет.

- 3 стадия - компенсированного иммунодефицита (число Т-лимфоцитов не менее 400 в 1 мкл., Т4:Т8 не менее 0,6).

- 4 стадия - выраженного угнетения клеточного иммунитета и начала декомпенсации гуморального иммунитета с угасанием 3 из 4 кожно-аллергических реакций.

- 5 стадия - полного отсутствия реакций гиперчувствительности замедленного типа и развитием локальных оппортунистических инфекций.

- 6 стадия - терминальная - с глубокими нарушениями клеточного и гуморального иммунитета и генерализованными оппортунистическими инфекциями.

Первые 4 стадии патогенеза условно называют "пре-СПИД", остальные - "СПИД".

Вирус иммунодефицита человека выделен в культурах всех физиологических жидкостей человеческого организма и секретов его желез.

Вирус проникает в организм в виде свободной или связанной с клеткой частички, после чего он начинает размножаться и инфицировать другие клетки. От попадания вируса в организм до появления достаточного числа поддающихся идентификации инфицированных клеток должно пройти определенное время. Через 3-8 недель после заражения развивается болезнь, похожая на грипп или мононуклеоз, которая длится около недели.

Затем все симптомы исчезают и проявления болезни отсутствуют в течение нескольких недель, месяцев и даже лет. В этот период вирус размножается и уже может быть выделен в лабораторных условиях.

Механизм и факторы передачи возбудителя.

Восприимчивость к ВИЧ-инфекции очень высокая (до 100%). Инфицирующая доза - 1 вирусная частица, попавшая в кровь.

К настоящему времени доказано существование 3 путей передачи вируса иммунодефицита человека:

1. При половых контактах;

2. От матери к плоду или ребенку;

3. При переливании ВИЧ-инфицированной крови и введении ее препаратов, через сперму, при трансплантации тканей или органов, а также при совместном использовании одних и тех же шприцев и игл для внутривенных инъекций без предварительной стерилизации.

При любом способе передача ВИЧ осуществляется только в результате контакта здорового человека с инфицированными биологическими жидкостями - кровью, спермой, вагинальным секретом, тканями или органами.

Вероятность заражения реципиента после однократного переливания инфицированной крови составляет более 90%. Второе место по "эффективности" заражения занимает перинатальная передача ВИЧ: вероятность заражения ребенка от инфицированной матери составляет от 11 до 70% (в среднем 20-40%). При половом контакте вероятность передачи ВИЧ существенно ниже. Результаты эпидемиологического анализа подтверждают, что вероятность заражения здоровой женщины от инфицированного мужчины примерно в 2 раза выше, чем вероятность заражения мужчины от женщины: у стабильных сексуальных партнеров эта вероятность составляет для мужчин 11%, а для женщин - 20%. вероятность передачи ВИЧ при однократном половом контакте невелика - от 1:100 (1%) до 1:1000 (0,01%). Применение презервативов существенно снижает возможность передачи ВИЧ при половом контакте.

При однократном контакте через общие инструменты для инъекций (инфицированные кровью носителя или больного ВИЧ иглы или шприцы) вероятность передачи ВИЧ несколько выше, чем при однократном половом контакте и составляет от 1:100 (1%) до 1:200 (0,5%).

Наконец, наиболее низка вероятность инфицирования при случайных уколах иглой - около 0,3%, т.е. менее чем 1:300.

Роль отдельных способов передачи в глобальной эпидемиологии СПИДа определяется, т.о., не вероятностью передачи ВИЧ при том или ином контакте, но в большей степени - реальной частотой практической реализации этих способов.

Значение путей передачи ВИЧ в распространении ВИЧ-инфекции (1991):

Пути передачи % инфицированных

Сексуальные контакты 70-80

вагинальные 60-70

анальные 5-10

Перинатальное заражение 5-10

Внутривенное введение наркотиков 5-10

Переливание крови 3-5

Заражение медработников 0,01

(случайные уколы)

Риск заражения ВИЧ возрастает при увеличении количества половых партнеров с 1,4 раза при 2-4 до 2,3 раза при 10 партнерах и выше.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции.

Наиболее широко используемая клиническая классификация ВИЧ-инфекции, разработанная ВОЗ в 1987 году и дополненная в июле 1989 года.

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

I. Бессимптомная.

A. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

II. Ранние признаки болезни (не менее одного)

A. Снижение массы тела менее, чем на 10 %.

B. Небольшие изменения на коже и слизистых оболочках.

1. Себорейный дерматит.

2. Фолликулит.

3. Пруриго.

4. Псориаз.

5. Грибковые поражения ногтей.

6. Рецидивирующие язвы в полости рта.

а) угловой хейлит.

7. некротический гингивит.

C. Опоясывающий лишай в течение 5-ти лет (у лиц моложе 50 лет).

D. Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей.

III. "Промежуточные" признаки (не менее одного, т.е. стадия "развернутого" заболевания).

1. Прогрессирующие снижение массы тела (более, чем на 10%).

2. Диаррея неясного генеза (продолжительность более 1 месяца).

3. Кандидоз полости рта.

4. Лейкоплакия.

5. Туберкулез легких (в недавнем прошлом).

6. Периферическая нейропатия.

7. Локализованная форма саркомы Капоши.

8. Диссеминированный опоясывающий лишай.

9. Тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции (пневмония, пиомиозит, бактериальные синуситы).

IV. Поздние признаки болезни (не менее одного).

1. Пневмония, вызванная пневмоцистой карини.

2. Токсоплазмоз.

3. Криптококкоз.

4. Изоспоридиоз.

5. Стронгилоидоз.

6. Цитомегаловирусная инфекция.

7. Простой герпес.

8. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

9. Гистоплазмоз.

10. Кандидоз пищевода.

11. Атипичный микобактериоз.

12. Сальмонеллезная септицемия.

13. Внелегочный туберкулез.

14. Лимфома.

15. Диссеминированная саркома Капоши.

16. Кахексия.

17. Вызванная ВИЧ энцефалопатия (нарушения ЦНС, деменция).

Упрощенная схема выявления больных СПИДом с помощью подсчета балов, предложенная ВОЗ в 1988 году:

-------------------------------------------------------------------

¦ ¦ Признаки заболевания ¦ Баллы ¦

-------------------------------------------------------------------

¦ 1. ¦ Персистирующая генерализованная лимфаденопатия¦ 0 ¦

¦ 2. ¦ - Изменения на коже и слизистых оболочках ¦ 1 ¦

¦ ¦ - Снижение массы тела ¦ 1 ¦

¦ ¦ - Выраженная утомляемость ¦ 1 ¦

¦ 3. ¦ Вирусная инфекция (простой герпес) ¦ 2 ¦

¦ 4. ¦ Диарея продолжительностью более 1 месяца ¦ 4 ¦

¦ 5. ¦ Лихорадка продолжительностью более 1 мес. ¦ 4 ¦

¦ 6. ¦ Снижение массы тела более чем на 10% за 1 мес.¦ 4 ¦

¦ 7. ¦ Туберкулез легких ¦ 5 ¦

¦ 8. ¦ Рецидивирующие бактериальные инфекции ¦ 5 ¦

¦ 9. ¦ - Лейкоплакия полости рта ¦ 5 ¦

¦ ¦ - Стоматит, молочница рта ¦ 5 ¦

¦ 10. ¦ Ограниченная саркома Капоши ¦ 8 ¦

¦ 11. ¦ Кахексия ¦ 12 ¦

¦ 12. ¦ ВИЧ-энцефалопатия ¦ 12 ¦

¦ 13. ¦ Лимфома ¦ 12 ¦

¦ 14. ¦ Оппортунистические инфекции ¦ 12 ¦

-------------------------------------------------------------------

Вероятность заболевания мала - при сумме баллов 0 - 3.

Заболевание вероятно - при сумме баллов 4 - 11.

Заболевание очень вероятно - при сумме баллов 12 и более.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции, предложенная

Всесоюзным центром по борьбе со СПИДом (для СНГ):

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

А. Острая инфекция.

Б. Бессимптомная инфекция.

В. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

3. Стадия вторичных заболеваний.

А. Потеря массы менее 10%, поверхностные вирусные, грибковые, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.

Б. Прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диаррея или лихорадка более 1 месяца, волосатая лейкоплакия языка, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения кожи и слизистых оболочек, внутренних органов без диссеминации, повторный или рецидивирующий опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши.

В. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания половых путей, кандидоз пищевода, внелегочный атипичный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражение ЦНС различной этиологии.

4. Терминальная стадия.

Комплекс признаков, проявляющихся у взрослых, инфицированных ВИЧ

(по Галкину Ю.Н. и соавт., 1990)

I. Длительное (более 1-го мес) наличие у больного 2 и более перечисленных признаков:

1. Необъяснимое прогрессирующее похудание (снижение массы тела более, чем на 10%).

2. Лихорадочное состояние с повышением температуры тела до 38

С и выше не ясного происхождения.

3. Не отмечающаяся ранее выраженная потливость, особенно в ночное время.

4. Персистирующий кашель неясного генеза.

5. Диарея неясного происхождения.

6. Не отмечавшаяся ранее значительная общая слабость, быстрая утомляемость.

II. Наличие в анамнезе не менее одного из указанных факторов.

1. Принадлежность к одной из "групп риска":

а) гомосексуалисты, проститутки.

б) наркоманы, использующие препараты в инъекциях.

в) лица, которым часто переливают кровь.

г) больные гемофилией.

2. Болезни, передающиеся половым путем.

3. Рецидивирующие инфекции.

4. Новообразования.

5. Пребывание за границей в эндемических по СПИД районах.

III. Наличие у больного не менее одного из перечисленных патологических признаков, выявляемых при объективном обследовании.

1. Изменения на коже и слизистых оболочках (герпетическая сыпь, лейкоплакия, микозы, папилломы и т.п.).

2. Полиаденопатия, лимфома.

3. Повторная пневмония, туберкулез легких.

4. Энцефалопатия (в возрасте моложе 50 лет).

5. Саркома Капоши.

Наличие у пациента 2 и более жалоб или 1 и более признаков, выявленных при врачебном осмотре, служит основанием для дальнейшего обследования и наблюдения за ним с обязательным исключением ВИЧ-инфекции с помощью лабораторных тестов.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции.

Клиническая картина болезни, обусловленная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) становится все сложнее. Помимо симптоматики, характерной дляСПИДа, наблюдаются проявления инфекций, вызванных условно-патогеными микроорганизмами. По предварительным оценкам, СПИД ежегодно развивается у 2-8 % инфицированных лиц, и пока этот показатель не снижается. Вызываемая ВИЧ болезнь протекает в 5 этапов, которые отмечаются не у всех зараженных: острая стадия заболевания, латентный период, персистирующая генерализованная лимфаденопатия, ассоциируемый со СПИДом симптомокомплекс (пре-СПИД) и собственно СПИД.

В острой форме заболевание может развиться через неделю после заражения вирусом, что, как правило, предшествует появлению антител в крови (сероконверсия). Организм начинает вырабатывать антитела через 6-8 недель, а иногда и 8 месяцев после инфицирования. К клиническим проявлениям относятся лихорадка, лимфаденопатия, потливость в ночное время, головная боль, кашель. У трети или половины лиц, у которых выявлены антитела к ВИЧ, присутствует по меньшей мере один из перечисленных признаков. Зарегистрированы случаи острой энцефалопатии.

Клиническая картина:

Выделяют четыре стадии ВИЧ-инфекции:

I. Бессимптомное носительство.

II. Болезнь по типу генерализованной лимфаденопатии.

III. СПИД-ассосциированный комплекс.

IV. Собственно СПИД, заканчивающийся летальным исходом.

Латентный период характеризуется отсутствием проявлений болезни. По сути дела он предсталяет собой бессимптомное носительство. Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких месяцев до нескольких (5-15) лет. У детей отмечается более короткая продолжительность периода инкубации и клинические проявления заболевания у них возникают значительно раньше (недели, месяцы). Специфические серологические реакции с использованием специальных диагностических тестов позволили определить группу клинически здоровых лиц, имеющих антитела к ВИЧ. Эти люди, находятся в стадии бессимптомного носительства или инкубации и могут явиться источником заражения других людей, имеющих с ними половые контакты.

По окончании инкубационного периода наступает фаза, которая характеризуется как генерализованная лимфаденопатия (персистирующая генерализованная лимфаденопатия, синдром лимфаденопатии, синдром пролонгированной немотивированной лимфаденопатии). Считается, что эта стадия является переходной в развитии инфекционного процесса. У больных на нескольких участках тела увеличиваются лимфатические узлы (не менее двух групп лимфатических узлов вне паховой области). Лимфоузлы при пальпации умеренно болезненны или безболезненны, с окружающей клетчаткой не связаны, их подвижность сохранена, размер до 1-3 см в диаметре. Симптомокомплекс сохраняется не менее 3х месяцев.

Персистирующую генерализованную лимфаденопатию у инфицированных ВИЧ диагностируют, когда у пациентов в 2-3 местах (кроме паховой области) увеличиваются лимфатические железы (размер в диаметре превышает 1 см) и когда такое состояние, не обусловленное другой болезнью или лекарственными препаратами, сохраняется не менее 3 месяцев. У 1/3 инфицированных этот период протекает бессимптомно.

Для СПИД-ассоциированного комплекса характерны такие же симптомы, признаки и иммунологические нарушения, как и у страдающих СПИДом, но они менее выражены. У таких больных отсутствуют инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, и злокачественные новообразования, может снижаться масса тела, отмечаются недомогание, усталость и сонливость, потеря аппетита, неприятные ощущения в области живота, диарея без видимой причины, лихорадка, приступы потливости по ночам, головная боль, зуд, аменорея, лимфаденопатия и увеличение селезенки.

Поражение кожи и слизистых оболочек зачастую служат первыми признаками перехода процесса в СПИД-ассоциированный комплекс или СПИД.

Т.о. продолжением вышеуказанного состояния являются наличие признаков пре-СПИДа: немотивированная лихорадка (температурная реакция рецидивирующего типа) с частыми ночными потами. Развивается выраженное снижение работоспособности, нарастает общая слабость. Один из характерных признаков - довольно быстрое (в течение недель или месяцев) снижение массы тела, резкое похудание больных на 10% и более. Почти у всех больных имеет место диарея хронического характера, не объяснимая другими причинами. Менее постоянными

признаками могут быть экзантемы, себорейные дерматиты, облысение, микотическая патология.

При лабораторном исследовании у таких лиц находят лимфопению, изменение соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам в пользу последних, снижение реакции на митогены, нарушение реакций гиперчувствительности замедленного типа. Имеет место компенсаторная гипергаммаглобулинемия.

Собственно СПИД является наиболее тяжелой формой болезни, обусловленной ВИЧ. Она характеризуется наличием инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, и злокачественных опухолей (саркома Капоши), которые развиваются из-за тяжелого клеточного иммунодефицита. Типы инфекций в значительной степени зависят от того, воздействию каких микробных агентов подвергался человек. Именно этим можно объяснить разницу в частоте оппортунистических инфекций у больных СПИДом в африканских, американских и европейских странах. Так пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, шире распространена среди американских и европейских пациентов, и довольно редко встречается у африканских больных. В Африке чаще наблюдаются инфекции желудочно-кишечного тракта, вероятно, в силу большей пораженности кишечными микробными агентами. Для этой стадии болезни типичны те же признаки и симптомы, что и для СПИД-ассоциированного комплекса, но они имеют более выраженный характер.

Клиника собственно СПИДа в целом представляет сочетание причинных и сопричинных факторов, создающих тяжелую клиническую ситуацию, характер которой определен оппортунистическими инфекциями. Ранние симптомы СПИДа - усугубившиеся признаки предшествующей фазы - периода пре-СПИДа (т.е. немотивированная лихорадка, лимфаденопатия, нарастающая общая слабость, потеря аппетита, диарея, прогрессирующее снижение массы тела). У больных отмечается гепатоспленомегалия, кашель, лейкопения. Позже присоединяются нарушения зрения, связанные с ретинитом.

Микроорганизмы-возбудители оппортунистических инфекций

(условно-патогенные или патогенные в эндемических районах)

Простейшие, гельминты	Вирусы	Грибы	Бактерии
Cryptosporidium (Криптоспоридия)	Cytomegalovirus, CMV (Цитомегаловирус)	Cryptococcus neoformans(Криптококк)	Haemophilus
Pneumocistis carinii (Пневмоциста)	Measles (Корь)	Aspergillus fumigatus (Аспергилла)	Listeria (Листерии)
Toxoplasma gondii (Токсоплазма)	Syncytial virus (Синцитиальный вирус)	Nocardia (Нокардия)	Micobacterium avim intracellulare, MAI (Микобактерии)
Isospora (Изоспоридия)	Papovavirus (Паповавирус)	Histoplasma capsulatum (Гистоплазма)	Micobacterium tuberculosis (Микобактерия туберкулеза)
C.Fuelleborni (Стронгилоидоз)	Virus Epstein-Barr, VEB (Вирус Епштейна-Барра)	Coccidioides immitis (Кокцидии)	Salmonella typhy (Салмонелла)
Giardia lamblia (Лямблии)	Herpesvirus hominis, HSV (Вирусы простого герпеса)	Ureaplasma (Уреоплазма)	Legionella pneumophila (Легионелла)

Выделяют пять основных форм СПИДа:

1. Легочная форма: Этот тип заболевания проявляется гипоксемией, болями в груди, рассеянными легочными инфильтратами на рентгеновских снимках легких. Наиболее частая оппортунистическая инфекция - пневмоцистная пневмония. Реже поражения вызываются микроорганизмами aspergillus, легионеллами и цитомегаловирусами. Поражение бронхолегочного аппарата - это одно из самых постоянных и частых проявлений СПИДа. По данным патологоанатомических вскрытий у умерших от СПИДа более, чем в 60% отмечено поражение дыхательной системы.

2. Желудочно-кишечная (диспептическая) форма: У больных с этой формой СПИДа отмечают выраженную диарею, нарушения всасывания и стеаторею. У всех больных выявляются гистологические изменения биоптатов тощей и прямой кишок (атрофия ворсинок, гиперплазия крипт) с очаговой регенерацией клеток в области основания крипт. Как правило из оппортунистических инфекций выявляют кандидоз пищевода и желудка, криптоспоридиоз. Клинически отмечается чувство тяжести за грудиной, нарушение глотания. Поражения ЖКТ, как и легких являются одной из основных причин смерти при СПИДе.

3. Неврологическая форма (нейроСПИД): У трети больных выявляются изменения ЦНС, причем различают четыре основных варианта:

а) абсцесс токсоплазменной этиологии, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, криптококковый менингит, подострый цитомегаловирусный энцефалит;

б) опухоли (первичная или вторичная В-клеточная лимфома мозга);

в) сосудистые поражения центральной нервной системы и других систем (небактериальный тромботический эндокардит и церебральная геморрагия);

г) очаговые мозговые повреждения с самоограничивающимся менингитом.

Находящийся в нейроглии головного мозга вирус иммунодефицита человека может быть причиной прогрессирующей деменции у почти 1/3 больных СПИДом. Последняя может иметь место и без других признаков СПИДа. Она, как правило, развивается постепенно, с появлением тремора и замедленности движений, которые прогрессируют, до развития тяжелого слабоумия, потери речи, недержания мочи и кала и паралича конечностей. Поражения нервной системы служат непосредственной при чиной смерти у четверти страдающих СПИДом.

4. Диссеминированная форма: У части больных с развернутой клинической картиной СПИДа отмечается нефротический синдром с почечной недостаточностью, поражения органа зрения. Поражения кожи проявляются чаще всегосаркомой Капоши, васкулитами, ксеродермитами, опоясывающим лишаем, микозами. Могут иметь место и другие генерализованные инфекции.

По Н.Р. Иванову и Д.И. Дранкину имеются следующие оппортунистические состояний у больных СПИДом (группированы по этиологическому признаку).

I. Злокачественные новообразования:

1. Саркома Капоши.

2. Лимфома головного мозга.