Динамика шока
В клинической картине шока различаются две фазы. Вначале развивается относительно кратковременная эректильная фаза, рактеризующаяся резким генерализованным возбуждением. Применительно к патогенезу шока эректильная фаза соответствует состоянию перераздражения нервных элементов и перевозбуждения центральной нервной системы В этот период отмечается повышение артериального давления, тахикардия, ускорение кровотока по сосудам. Наблюдается спазм кровеносных сосудов во внутренних органы, в том числе — и в сердечной мышце. Эти изменения связаны с активацией симпатоадреналовой системы в результате развития в начале шока состояния стресса и носят приспособительный характер. В период стресса в кровь выбрасываются большие количества кортикоидов, являющихся стабилизаторами биалогичеких мембран. Благодаря этому, на поздних стадиях констатируются меньшие изменения сосудисто-тканевой проницаемости и ОЦК, что предотвращается включение лизосомно-токсемического механизма (или, во всяком случае, уменьшает его влияние на динамику шока). Таким действием обладают глюкокордикоиды. Увеличенный выброс минералокортикоидов, в частности, альдостерона, приводит к усилению реабсорбции в почечных канальцах и задержке в организме натрия, который повышает чувствительность гладкомышечных элементов сосудистой стенки к прессорному влиянию катехол аминов. Это способствует подъёму, а на более поздних стадиях шока препятствует падению артериального давления. Выброс адреналина, вызывает тахикардию, приводит к увеличению минутного объёма сердца и улучшению токсигенации тканей.
Для эректильной фазы шока характерно также тахипноэ, которое в начальном периоде шока также играет приспособительную роль, усиливаю оксигенацию тканей.
В эректильной фазе отмечается разлитое возбуждение ЦНС, однако, в конце этой фазы наблюдаются извращённые реакции нервных элементов на раздражение, вплоть до развития фаз парабиоза. Например, в начале наступает уравнительная (продромическая) фаза, когда раздражители разной силы вызывает одинаковую ответную реакцию, что было показано в эксперименте при раздражении у животного, находящегося в эректильной фазе шока, депрессорного нерва. Затем наступает парадоксальная фаза, когда сильное раздражение даёт меньший эффект, нежели слабое.
Вслед за эректильной развивается торпидная фаза шока, характеризующаяся глубоким угнетением всех функций. Наступает резкое падение артериального давления: при лёгком шоке – до 90-100 мм. рт. ст., при шоке средней тяжести – до 70-80 мм. рт. ст., при тяжёлом шоке - до 40-60 мм. рт. ст. Надо заметить, что снижение артериального давления не всегда соответствует тяжести шока. Нередко встречаются случаи, когда в начале торпидной фазы артериальное давление снижено незначительно, а затем наступает его катастрофическое падение. В торпидной фазе отмечается значительное уменьшение ОЦК – на 30-40 % от исходного уровня; в связи с плазморрагией наступает сгущение крови, повышение её вязкости, что значительно замедляет кровоток и создает основу для усиленной гемокоагуляции. В торпидной фазе, как правило, снижается венозное давление. Пульс резко учащен, иногда до 200 уд./мин, слабого наполнения. При углубленин шока тахикардия может смениться брадикардией, что является весьма неблагоприятным прогностическим признаком, поскольку свидетельствует об истощении ресурсов сердечной мышцы. Нарастает тахипноэ, что ведет к усилению акапнического механизма. Развивается глубокое торможение нервных центров на самых различных уровнях ЦНС. Парадоксальная фаза парабиоза сменяется тормозящей.
Оценивая взаимосвязь двух стадий шока, следует сказать, что чем более выраженно и длительно протекает эректильная фаза, тем менее тяжелой будет торпидная, поскольку защитные механизмы, направленные против развития патогенетических механизмов, формируются именно в эректильной фазе.
Принципы терапии шоковых состояний
Принципы лечения шока в значительной степени определяются его клинической картиной в каждом конкретном случае, Однако имеется и ряд общих мероприятий, которые должны быть проведены при болевом шоке любой этиологии.
Во-первых, необходимо прекратить поток патологической импульсации, либо ликвидировав его источник, либо воспрепятствовав его афферентному проведению. С этой целью применяется общий наркоз, вводятся наркотики. При травматическом шоке необходимо провести новокаиновую анестезию области травмы или сделать проводниковую новокаиновую блокаду.
Во-вторых, проводится комплекс мероприятий для борьбы с расстройствами кровообращения и дыхания: переливание крови или противошоковых жидкостей, содержащих высокомолекулярные коллоидные компоненты, долго задерживающиеся в сосудистом русле и на длительный период восполняющие массу циркулирующей в сосудистой системе жидкости. Для поднятия уровня артериального давления можно также использовать введение адреналина или ангиотензина, однако, их следует применять осторожно, в качестве последнего средства, помня о том, что в состоянии шока возможны извращенные реакции на обычные раздражители и может наступить такая ситуация, когда на введение прессорного агента организм отреагирует расширением сосудов и падением артериального давления.
Для восстановления дыхания производится ингаляция газовыми смесями, содержащими повышенные количества (по сравнению с естественно вдыхаемым воздухом) кислорода (для ликвидации гипоксии) и углекислоты (для стимуляции дыхательного центра).
В-третьих, могут быть применены аналептики, то есть вещества, стимулирующие дыхательный и сосудодвигательный центры: лобелин, цититон, кофеин и др.
В-четвертых, больного необходимо согреть и максимально оградить от действия внешних раздражителей.
Комплекс противошоковых мероприятий следует проводить как можно быстрее. Кроме того, если больному, находящемуся в состоянии шока, требуется оперативное вмешательство, последнее, если это возможно, лучше отложить до того момента, когда больной выйдет из состояния шока (в том случае, когда сама операция не входит в число противошоковых мероприятий).
Все сказанное относится прежде всего к травматическому шоку, но рассмотренные механизмы свойственны шоковому состоянию вообще. У отдельных видов шока имеются к тому же и свои особенности.