- •Ситуационная задача 1.
- •Ситуационная задача 2
- •1. Установите и обоснуйте диагноз
- •2. Определите тактику ведения и лечения. Какие препараты Вы рекомендуете пациенту в качестве пероральной антитромбоцитарной терапии? Обоснуйте свой выбор.
- •4. Определите тактику дальнейшего ведения пациентки после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация.
- •5. Сроки временной нетрудоспособности. Сроки и показания для оформления посыльного листа на мсэ
- •Ситуационная задача 3
- •1. Установите и обоснуйте диагноз
- •3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности
- •Ситуационная задача 4
- •Установите и обоснуйте диагноз
- •Определите тактику ведения и лечения
- •Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности
- •Определите тактику дальнейшего ведения пациентки после клинического выздоровления.
- •Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация. Оформите справку для получения санаторно-курортной путевки.
- •Ситуационная задача 5.
- •2. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?
- •3. Выберите и обоснуйте тактику ведения больного.
- •4. Каков прогноз при данном заболевании, и какие возможны осложнения?
- •5. Сроки и показания для оформления посыльного листа на мсэ
- •Ситуационная задача 6
- •Установите и обоснуйте диагноз
- •2. Определите тактику ведения и лечения, выпишите рецепты на основные препараты
- •3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности
- •4. Определите тактику дальнейшего ведения пациентки после клинического улучшения.
- •5. Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация
- •Ситуационная задача 7
- •1. Установите и обоснуйте диагноз
- •2. Окажите неотложную помощь.
- •3. Определите тактику ведения и лечения, выпишите рецепты на основные препараты. Для последующей терапии вы бы рекомендовали монотерапию или комбинированную терапию? Обоснуйте.
- •4. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности
- •5. Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация. Оформите санаторно-курортную карту
- •Ситуационная задача 8
- •1. Установите и обоснуйте диагноз
- •2. Определите тактику ведения и лечения, выпишите рецепты на основные препараты
- •3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности
- •4. Через 2 недели терапии отмечено уменьшение частоты стула до 2 раз в сутки, нет примесей крови в кале. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
- •5. Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация.
- •Ситуационная задача 9
- •1. Установите и обоснуйте диагноз
- •2. Определите тактику ведения и лечения, выпишите рецепты на основные препараты
- •3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности
- •4. Определите тактику дальнейшего ведения пациента после клинического выздоровления - обследование.
- •5. Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация. Оформите санаторно-курортную карту
- •Ситуационная задача 10
- •1. Установите и обоснуйте диагноз
- •2. Определите тактику ведения и лечения, выпишите рецепты на основные препараты.
- •3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности.
- •4. Определите тактику дальнейшего ведения пациентки после клинического улучшения - обследование.
- •5. Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация. Выпишите справку для получения путевки на санаторно-курортное лечение.
- •Ситуационная задача 11
- •1. Установите и обоснуйте диагноз
- •2. Определите тактику ведения и лечения, выпишите рецепты на основные препараты
- •3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •4. Определите тактику дальнейшего ведения пациентки после клинического выздоровления - обследование.
- •5. Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация. Оформите санаторно-курортную карту. Ситуационная задача 12
- •Установите и обоснуйте диагноз. Оцените данные копрограммы.
- •Определите тактику ведения и лечения, выпишите рецепты на основные препараты.
- •Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности.
- •Определите тактику дальнейшего ведения пациентки после клинического выздоровления - обследование.
- •Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация. Оформите санаторно-курортную карту.
- •Ситуационная задача 13.
- •1.Установите и обоснуйте диагноз.
- •2.Определите тактику ведения и лечения, выпишите рецепты на основные препараты
- •3.Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности
- •5. Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация. Оформите санаторно-курортную карту.
- •Ситуационная задача 15
- •1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
- •2. Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
- •3. Назовите исследование, необходимое для назначения адекватной терапии.
- •4. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности
- •5. Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация
- •Ситуационная задача 16.
- •1. Установите и обоснуйте диагноз
- •Ситуационная задача 17.
- •1. Установите и обоснуйте диагноз
- •2. Определите тактику ведения и лечения, выпишите рецепты на основные препараты
- •3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности
- •4. Определите тактику дальнейшего ведения пациентки после клинического выздоровления - обследование.
- •5. Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация. Оформите санаторно-курортную карту.
- •Ситуационная задача 18.
- •Ситуационная задача 19
- •1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
- •2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
- •3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности. Каковы ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при данном заболевании?
- •4. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
- •Ситуационная задача 20
- •1. Установите и обоснуйте диагноз:
- •2. Выберите препараты для купирования гипертонического криза у данного больного. Обоснуйте свой выбор:
- •5. Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация. Оформите санаторно-курортную карту.
- •Ситуационная задача 21.
- •Ситуационная задача 22.
- •2. Определите тактику ведения и лечения, выпишите рецепты на основные препараты
- •Ситуационная задача 24
- •Ситуационная задача 25
- •4. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности
- •Ситуационная задача 26
- •Ситуационная задача 27
- •Ситуационная задача 28
- •1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
- •2. Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе? Обоснуйте свой выбор. Какой объём медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту на догоспитальном этапе?
- •3. Достаточно ли данных для постановки диагноза? Обоснуйте свой ответ. При необходимости предложите дополнительные методы исследования.
- •4. Определите тактику дальнейшего ведения пациентки после выписки из стационара.
- •5. Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация.
- •Ситуационная задача 30.
Ситуационная задача 25
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент А.Т. 49 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на эпизодическое повышение АД до 150/90-160/95 мм рт. ст., сопровождающееся головными болями в затылочной области. По совету своих знакомых при плохом самочувствии, связанном с высоким АД, принимает Эналаприл по 10 мг. Кроме того, в последние 2-3 месяца стал отмечать появление ноющих болей в области икроножных мышц при ходьбе на расстоянии 250-300 метров, купирующихся в покое. Считает себя больным около 2 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Ранее не обследовался. Систематической терапии не получает. Максимальные цифры АД 170/100 мм рт. ст. Около 10 лет назад была выявлена язвенная болезнь 12-перстной кишки, после курса консервативной терапии обострений больше не было. Другие хронические заболевания отрицает. Курит около 1/2 пачки в день - 30 лет. Алкоголь употребляет умеренно. Семейный анамнез: мать страдает ИБС, ГБ; отец умер в возрасте 62 лет от инфаркта миокарда. Операций, травм не было.
При физикальном осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые не изменены. Рост - 172 см, вес - 80 кг, ИМТ - 27 кг/м2 Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа б/о. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Топографическая перкуссия - границы лёгких в пределах нормы. ЧДД - 18 в минуту. При аускультации лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, акцент 2 тона над аортой. Ритм сердца правильный, прерываемый единичными экстрасистолами. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД - 150/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Поколачивание области почек безболезненное с обеих сторон. Дизурических явлений нет.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
3. Препараты каких группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте
свой выбор. Выпишите рецепты на основные препараты. Какие комбинации групп гипотензивных препаратов противопоказаны данному пациенту?
4. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности
5. Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация. Оформите санаторно-курортную карту.
Ответы:
1. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 2. Риск 3 (высокий). ХСН 0 ст., ФК 0. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Диагноз «гипертоническая болезнь» установлен на основании жалоб больного на эпизодическое повышение АД до 150/90-160/95 мм рт. ст., сопровождающееся головными болями в затылочной области. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей установлен на основании данных анамнеза (в последние 2-3 месяца стал отмечать появление ноющих болей в области икроножных мышц при ходьбе на расстоянии 250-300 метров, купирующиеся в покое); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приёма. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней - системный атеросклероз.
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калий, натрий, креатинин с расчётом СКФ, мочевая кислота, АЛТ, АСТ), глюкоза плазмы натощак, ЭКГ, ЭхоКГ, исследование глазного дна, СМАД, УЗИ сосудов нижних конечностей с последующей консультацией врача-сердечнососудистого хирурга (при необходимости), консультация врача-невролога.
3. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Гипотензивная терапия (возможно назначение ИАПФ, БРА, АК, диуретиков). Например, Периндоприл 2,5 мг 1 раз в день, Амлодипин 5 мг 1 раз в день, после достижения целевых цифр АД - дезагреганты (Аспирин 75 мг/сут). Противопоказаны комбинации БАБ и АК (недигидропиридинового ряда).
4. Подбор терапии с обеспечением стабильного гипотензивного эффекта: – при I–II стадиях АГ – стабильная нормализация АД в течение 5–7 дней на фоне приема таблетированных гипотензивных средств
5. Больные АГ с высоким и очень высоким риском ССО наблюдаются врачом-кардиологом 4 раза в год (интервалы между визитами к врачу-кардиологу не должны превышать 3 месяца). При назначении антигипертензивной терапии (АГТ) для оценки эффективности лечения частота визитов больных проводится в среднем с интервалом в 3-4 недели до достижения целевого уровня АД, далее необходимо
контролировать устойчивость поддержания целевого уровня АД. Частота визитов определяется в зависимости от состояния больного и степени АГ. Реабилитация больных с гипертонической болезнью начинается с установления пороговой величины АД и определения основных задач терапии. Пациенту регулярно измеряют уровень систолического и диастолического давления. В первую очередь оценивают состояние сердечно-сосудистой системы. Некоторые пациенты страдают только повышенным давлением, у других больных нарушен обмен липидов и глюкозы. Артериальное давление меняется в течение суток. Если оно повышено незначительно, проводят контроль показателей в течение нескольких недель. Врач назначает комплексное лечение, сочетая антигипертензивные препараты разных классов, реабилитационные мероприятия, проводимые амбулаторно. Выполнение физических упражнений не приносит вреда больному, но необходимо соблюдать осторожность. Физические нагрузки — это начальный этап лечения артериальной гипертензии. Их применяют на протяжении 12 месяцев у больных с артериальным давлением 140/99 и 160/100 мм рт. ст. Лекарственные препараты сочетают с физическими упражнениями и отказом от вредных привычек. Если во время занятий диастолическое давление падает более чем на 15 мм рт. ст., состояние пациента резко ухудшается. В этом случае необходимо сократить продолжительность тренировки и обратиться за консультацией к врачу.