- •Евгений Иванович Гусев, г. С. Бурд, Александр Николаевич Коновалов
- •Глава 1 Краткие анатомо‑физиологические данные и общая морфология центральной и периферической нервной системы
- •1.1. Развитие нервной системы
- •1.2. Морфология нервной клетки
- •1.3. Спинной мозг
- •1.3.1. Периферические нервы спинного мозга
- •1.4. Головной мозг
- •1.4.1. Продолговатый мозг
- •1.4.2. Мост мозга
- •1.4.3. Средний мозг
- •1.4.4. Мозжечок
- •1.4.5. Промежуточный мозг
- •1.4.6. Базальные ядра
- •1.4.7. Кора большого мозга
- •1.4.7.1. Цитоархитектоника коры большого мозга
- •1.5. Оболочки головного и спинного мозга
- •1.6. Ликвороциркуляция и внутричерепные объемные взаимоотношения
- •1.7. Кровоснабжение центральной нервной системы
- •Глава 2 Чувствительность и ее нарушения
- •Глава 3 Движения и их расстройства
- •3.1. Пирамидная система
- •3.2. Экстрапирамидная система
- •3.3. Мозжечковая система
- •Глава 4 Черепные нервы. Основные синдромы поражения
- •4.1. Черепные нервы
- •4.2. Бульбарный и псевдобульбарный синдромы
- •4.3. Альтернирующие синдромы при поражении ствола головного мозга
- •Глава 5 Вегетативная нервная система и основные синдромы поражения
- •Глава 6 Высшие психические функции и их нарушения
- •Глава 7 Коматозные состояния
- •Глава 8 Методы исследования в клинической неврологии и нейрохирургии
- •8.1. Электроэнцефалография
- •8.2. Вызванные потенциалы мозга
- •8.3. Электромиография
- •8.4. Электронейромиография
- •8.5. Метод транскраниальной магнитной стимуляции двигательных зон коры большого мозга
- •8.6. Реоэнцефалография
- •8.7. Эхоэнцефалография
- •8.8. Ультразвуковая допплерография
- •8.9. Нейрорентгенологические методы исследования
- •8.10. Гаммаэнцефалография
- •8.11. Компьютерная томография
- •8.12. Магнитно‑резонансная томография
- •8.13. Позитронная эмиссионная томография
- •8.14. Диагностические операции
- •8.14.1. Люмбальная пункция
- •8.14.2. Субокципитальная пункция
- •8.14.3. Вентрикулярная пункция
- •Глава 9 Общие принципы лечения неврологических больных
- •9.1. Общие принципы консервативного лечения
- •9.2. Общие принципы хирургического лечения
- •9.2.1. Операции на черепе и головном мозге
- •9.2.1.1. Хирургические доступы
- •9.2.1.2. Техника операций на мозге
- •9.2.1.3. Виды нейрохирургических операций
- •9.2.2. Операции на позвоночнике и спинном мозге
- •9.2.3. Особенности нейрохирургических операций в детском возрасте
- •Глава 10 Сосудистые заболевания нервной системы
- •10.1. Хроническая сосудисто‑мозговая недостаточность
- •10.1.1. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения
- •10.1.2. Дисциркуляторная энцефалопатия
- •10.1.3. Лечение и профилактика хронической сосудисто‑мозговой недостаточности
- •10.2. Острые нарушения мозгового кровообращения
- •10.2.1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения
- •10.2.2. Мозговой инсульт
- •10.2.2.1. Ишемический инсульт
- •10.2.2.2. Геморрагический инсульт
- •10.2.2.3. Консервативное и хирургическое лечение мозгового инсульта
- •10.2.2.4. Реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт
- •10.3. Аномалии сосудов головного мозга
- •10.3.1. Артериальные аневризмы
- •10.3.2. Артериовенозные аневризмы
- •10.3.3. Артериосинусные соустья
- •10.4. Нарушения венозного кровообращения головного мозга
- •10.5. Нарушения спинального кровообращения
- •Глава 11 Инфекционные заболевания нервной системы
- •11.1. Менингиты
- •11.1.1. Гнойные менингиты
- •11.1.1.1. Эпидемический цереброспинальный менингит
- •11.1.1.2. Вторичные гнойные менингиты
- •11.1.1.3. Лечение и прогноз гнойных менингитов
- •11.1.2. Серозные менингиты
- •11.1.2.1. Туберкулезный менингит
- •11.1.2.2. Вирусные менингиты
- •11.2. Церебральный арахноидит
- •11.3. Энцефалиты
- •I. Энцефалиты первичные (самостоятельные заболевания)
- •II. Энцефалиты вторичные
- •III. Энцефалиты, вызванные медленными инфекциями
- •11.3.1. Первичные энцефалиты
- •11.3.1.1. Клещевой энцефалит
- •11.3.1.2. Двухволновой вирусный менингоэнцефалит
- •11.3.1.3. Японский комариный энцефалит
- •11.3.1.4. Энцефалит Сент‑Луис (американский)
- •11.3.1.5. Первичные полисезонные энцефалиты
- •11.3.1.6. Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса
- •11.3.1.7. Эпидемический летаргический энцефалит Экономо
- •11.3.2. Вторичные энцефалиты
- •11.3.2.1. Поствакцинальные энцефалиты
- •11.3.2.2. Коревой энцефалит
- •11.3.2.3. Энцефалит при ветряной оспе
- •11.3.2.4. Гриппозный энцефалит
- •11.3.2.5. Ревматический энцефалит
- •11. 3.2.6. Нейроборрелиоз
- •11.3.2.7. Нейробруцеллез
- •11.3.2.8. Лептоспироз
- •11.3.2.9. Бешенство
- •11.3.3. Подострые склерозирующие лейкоэнцефалиты (демиелинизирующие лейко– и панэнцефалиты)
- •11.3.4. Спонгиоформные энцефалопатии
- •11.3.5. Лечение энцефалитов
- •11.4. Острый миелит
- •11.5. Полиомиелит и полиомиелитоподобные заболевания
- •11.6. Сифилис нервной системы
- •11.6.1. Ранний нейросифилис
- •11.6.2. Поздний нейросифилис
- •11.7. Токсоплазмоз нервной системы
- •11.8. Неврологические проявления вич‑инфекции (нейроСпид)
- •11.8.1. Первичное поражение нервной системы при вич‑инфекции
- •11.8.2. Оппортунистические заболевания нервной системы при вич‑инфекции
- •11.9. Боковой амиотрофический склероз
- •Глава 12 Демиелинизирующие заболевания
- •12.1. Рассеянный склероз
- •12.2. Острый рассеянный энцефаломиелит
- •Глава 13 Опухоли нервной системы
- •13.1. Опухоли головного мозга. Хирургическое лечение
- •13.1.1. Опухоли полушарий большого мозга
- •13.1.1.1. Внемозговые опухоли
- •13.1.1.2. Внутримозговые опухоли
- •13.1.1.3. Внутрижелудочковые опухоли
- •13.1.2. Опухоли хиазмально‑селлярной области
- •13.1.3. Опухоли задней черепной ямки
- •13.1.4. Метастатические опухоли
- •13.1.5. Опухоли костей черепа
- •13.2. Опухоли спинного мозга. Хирургическое лечение
- •Глава 14. Абсцессы головного мозга. Хирургическое лечение
- •Глава 15 Паразитарные заболевания нервной системы. Хирургическое лечение
- •15.1. Цистицеркоз головного мозга
- •15.2. Эхинококкоз головного мозга
- •Глава 16 Травматические повреждения нервной системы
- •16.1. Черепно‑мозговая травма. Хирургическое лечение
- •16.1.1. Закрытая черепно‑мозговая травма
- •16.1. 1. 1. Травматические внутричерепные кровоизлияния
- •16.1.2. Переломы костей черепа
- •16.1.3. Открытая черепно‑мозговая травма.
- •16.2. Травма позвоночника и спинного мозга. Хирургическое лечение
- •16.2.1. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
- •16.2.2. Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга
- •Глава 17 Эпилепсия. Консервативное и хирургическое лечение
- •Глава 18 Пороки развития нервной системы. Хирургическое лечение
- •18.1. Пороки развития черепа
- •18.2. Пороки развития головного мозга
- •18.3. Сочетанные уродства черепа и головного мозга
- •18.4. Пороки развития позвоночника и спинного мозга
- •Глава 19 Гидроцефалия. Хирургическое лечение
- •Глава 20 Детский церебральный паралич
- •Глава 21 Заболевания периферической нервной системы. Консервативное и хирургическое лечение
- •21.1. Полиневропатии
- •21.1.1. Аксональные полиневропатии (аксонопатии)
- •21.1.2. Демиелинизирующие полиневропатии (миелинопатии)
- •21.2. Многоочаговая невропатия
- •21.3. Мононевропатии
- •21.3.1. Невропатия лицевого нерва
- •21.3.2. Невропатии периферических нервов
- •21.4. Плексопатии
- •21.5. Туннельные мононевропатии
- •21.6. Травматические повреждения периферических нервов
- •21.7. Невралгии черепных и спинальных нервов
- •Глава 22 Хронические болевые синдромы. Консервативное и хирургическое лечение
- •Глава 23 Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. Консервативное и хирургическое лечение
- •Глава 24 Наследственные заболевания нервной системы
- •24.1. Нервно‑мышечные заболевания
- •24.1.1. Прогрессирующие мышечные дистрофии
- •24.1.2. Нейрогенные амиотрофии
- •24.1.3. Пароксизмальные миоплегии
- •24.1.4. Миотонии
- •24.2. Пирамидные и экстрапирамидные дегенерации
- •24.2.1. Семейный спастический паралич Штрюмпеля
- •24.2.2. Болезнь Паркинсона
- •24.2.3. Гепатоцеребральная дистрофия
- •24.2.4. Торсионная дистопия
- •24.2.5. Хорея Гентингтона
- •24.2.6. Болезнь Фридрейха
- •24.2.7. Наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари
- •24.2.8. Оливопонтоцеребеллярные дегенерации
- •Глава 25. Миастения
- •Глава 26. Неврологические нарушения при воздействии экстремальных факторов
- •26.1. Общее охлаждение
- •26.2. Тепловой удар
- •26.3. Ожоговая болезнь
- •26.4. Воздействие сверхвысокочастотного электромагнитного поля
- •26.5. Радиационные поражения
- •26.6. Кислородное голодание
- •26.7. Декомпрессионная (кессонная) болезнь
- •Глава 27 Неврологические расстройства при некоторых профессиональных воздействиях
- •27.1. Вибрационная болезнь
- •27.2. Воздействие шума
- •27.3. Воздействие обонятельных раздражителей
- •Глава 28. Заболевания вегетативной нервной системы
- •28.1. Синдром вегетативной дистонии
- •28.2. Гипоталамический синдром
- •28.3. Ангионеврозы
- •Глава 29. Неврозы
- •29.1. Неврастения
- •29.2. Невроз навязчивых состояний
- •29.3. Истерический невроз
10.3.2. Артериовенозные аневризмы
Артериовенозные аневризмы (АВА) – врожденный порок развития сосудов, заключающийся в наличии между артериями и венами прямых коммуникаций (отсутствуют капилляры, являющиеся неотъемлемым звеном нормально сформированной сосудистой сети). АВА представляют собой клубки уродливо сформированных сосудов, кровоток по которым резко ускорен. Размеры и расположение АВА крайне вариабельны. Некоторые АВА достигают гигантских размеров, занимая большую часть доли или долей полушария. АВА чаще располагаются в поверхностных отделах полушарий, но могут располагаться и в глубинных структурах мозга, мозжечке и стволе. В связи с усиленной циркуляцией крови в АВМ отмечаются значительное увеличение диаметра приводящих сосудов, резкое расширение вен, иногда с образованием крупных аневризматических полостей. Стенки АВА истончены, непрочны, вследствие чего может возникать их разрыв с кровотечением в мозг, его желудочки или в субарахноидальное пространство. Большие АВА могут компримировать прилежащие участки мозга, кроме того, кровоснабжение мозга вблизи аневризмы хуже, чем в других областях, поскольку большая часть крови устремляется в АВА.
Клинические проявления. АВА проявляются повторными интракраниальными кровоизлияниями, эпилептическими припадками, симптомами локального поражения мозга.
Кровоизлияния из АВА чаще бывают в сравнительно молодом возрасте (20–40 лет), нередко сопровождаются формированием внутримозговых гематом. Для АВА характерны повторные, нередко многократные кровоизлияния. Как и при разрыве артериальных аневризм, кровоизлияния возникают внезапно, но протекают более благоприятно, с меньшей летальностью, чем при артериальных аневризмах, что в определенной степени объясняет их многократность. В большинстве случаев кровоизлияния сопровождаются появлением симптомов поражения мозга (гемипарезы, нарушения чувствительности, речи и пр.). Фокальные эпилептические припадки как основное проявление заболевания характерны для крупных АВА.
Диагностика. Характерный симптомокомплекс, описанный ранее, позволяет с большой долей вероятности заподозрить АВА. При компьютерной томографии может быть получено изображение самой АВА в виде образования негомогенной плотности с нечеткими очертаниями. Полное представление об АВА дает лишь ангиография, позволяющая выявить источники кровоснабжения АВА.
Консервативное лечение. Симптоматическое лечение сводится в основном к противосудорожной терапии у больных с эпилептическим синдромом. При кровоизлияниях из АВА применяются препараты, способствующие тромбообразованию, обезболивающие, седативные средства.
Хирургическое лечение. При вентрикулярных кровоизлияниях могут возникнуть показания для дренирования желудочков мозга. Радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство, которое может заключаться в удалении (экстирпации) АВА или ее «выключении» из кровотока с помощью эндовазальной операции.
Показания к хирургическому лечению АВА. Показания не столь четки и определенны, как при артериальных аневризмах. Часто при больших распространенных АВА, проявляющихся лишь эпилептическими припадками и медленным прогрессированием очаговой симптоматики, целесообразно вообще воздержаться от операции.
При АВА, являющихся источником многократных кровоизлияний, в большинстве случаев операция становится жизненно показанной. Тип операции (иссечение АВА или эндовазальное вмешательство) зависит от ряда причин, в том числе и от технических возможностей выполнения этих операций.
Иссечение АВА. Современная микрохирургическая техника позволяет успешно удалять даже большие, глубоко расположенные АВА и АВА, локализующиеся в функционально важных областях мозга (речевая, моторная). Удаление АВА, как правило, надо начинать с обнаружения и «выключения» приводящих артерий, а в последующем – дренажных вен. Следует отметить, что дифференцировать вены АВА от артерий иногда сложно, поскольку по ним оттекает алая артериальная кровь. Отступление от этого правила может привести к трагическим последствиям – отеку мозга, неконтролируемому кровотечению из сосудов АВА. Оперируя под микроскопом, хирург выделяет клубок сосудов АВА строго по границе с мозгом, коагулируя (или клипируя) и затем пересекая подходящие к нему артерии. Наличие гематом или кистозных полостей после перенесенных ранее кровоизлияний облегчает обнаружение и удаление АВА.
Эндовазальное «выключение» АВА. Наиболее распространенным и обоснованным является тромбирование клубка АВА (того звена, в котором имеются непосредственные коммуникации между артериями и венами) с помощью быстротвердеющих пластических масс или эмболов, подводимых к АВА специальными катетерами. Чтобы добиться тромбирования большей части АВА, иногда приходится проводить не одно, а несколько эндовазальных вмешательств. «Выключение» приводящих артерий как метод лечения обосновано в редких случаях. Как правило, эта операция, так же как и применявшаяся раньше перевязка сонной артерии на шее, малоэффективна, поскольку АВА через некоторое время вновь начинает с той же интенсивностью заполняться из коллатеральных источников. «Выключение» АВА может быть достигнуто комбинированным методом: сначала производится эндовазальная операция для уменьшения кровотока в АВА, затем частично тромбированный клубок сосудов АВА иссекается.
Радиохирургическое лечение. Небольшие, в первую очередь глубинные АВА, могут быть облитерированы с помощью направленного строго сфокусированного облучения пучком (или пучками) частиц высокой энергии: гамма‑лучами, протонами, электронами (облучение вызывает пролиферацию интимы и приводит к запустеванию сосудов АВА).
Наилучшие результаты получены при использовании гамма‑ножа с множеством кобальтовых источников излучения. Близкие результаты могут быть получены с помощью облучения пучком протонов или электронов. Надо, однако, иметь в виду, что вызвать облитерацию удается только при сравнительно небольших АВА, при этом облитерация наступает только через 1,5–2 года после облучения. В течение этого периода сохраняется опасность повторных кровоизлияний из АВА.