Рациональная фармакотерапия. Том 05. Заболевания органов дыхания. Чучалин А.Г

Razd5-888.qxd 24.03.04 17:49 Page 678

РАЗДЕЛ III. СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Противопоказания

2Гиперчувствительность.

2Язвенная болезнь желудка и двенадцатипер стной кишки (в фазе обострения).

2Беременность (I триместр).

2Фенилкетонурия (для форм, содержащих в качестве подсластителя аспартам).

2Детский возраст (до 12 лет — для гранул).

2Хронический гломерулонефрит (в фазе обост рения).

2Цистит (за исключением лизиновой соли кар боцистеина).

Предостережения, контроль терапии

2Лечение можно сочетать с физиотерапев тическими процедурами.

2При сопутствующем сахарном диабете необ ходимо учитывать содержание сахарозы в си ропе — 5,25 г на 1 ст.л. в сиропе для взрослых и 3,5 г на 1 ч.л. — в сиропе для детей.

2Гранулы не имеют ограничений для примене ния при сопутствующем сахарном диабете.

С осторожностью назначать:

2при беременности (II—III триместр);

2в период лактации;

2при язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки в анамнезе.

Побочные эффекты

Со стороны пищеварительной системы:

2тошнота, рвота;

2гастралгия;

2диарея;

2желудочно кишечное кровотечение;

2лизиновая соль карбоцистеина — боль в эпи гастрии, тошнота (редко).

Группы и ЛС	Результат
Глюкокортикоиды	Повышение эффективности
	(взаимно) при терапии
	инфекционно:
	воспалительных
	заболеваний верхних и
	нижних дыхательных путей
М:холиноблокирующие	Ослабление эффекта
средства	карбоцистеина
Противокашлевые	Ослабление эффекта
препараты	карбоцистеина
Теофиллин	Усиление
	бронхолитического
	действия теофиллина

Синонимы

Бронкатар (Франция), Бронхобос (Босния и Гер цеговина), Мукодин (Югославия), Мукопронт (Германия), Мукосол (Израиль), Флуифорт (Италия), Флюдитек (Франция)

Кетотифен

(Ketotifen)

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Форма выпуска

Капли глазн. 0,25 мг/мл Капс. 1 мг Сироп 0,02%; 1 мг/5 мл Табл. 1 мг

Со стороны ЦНС:		Механизм действия
2	головокружение;	Тормозит высвобождение медиаторов аллергии
2	слабость;	из тучных клеток, базофилов и нейтрофилов,
2	недомогание.	снижает накопление эозинофилов в дыхатель
Другие эффекты:		ных путях и реакции на гистамин вследствие
2	аллергические реакции (кожная сыпь, ангио	блокады гистаминовых Н рецепторов.
	невротический отек и др.);		1
		Основные эффекты
2	лизиновая соль карбоцистеина — кожная
	сыпь.	2	Предупреждает развитие бронхоспазма, не ока
Передозировка			зывает бронходилатирующего действия. Подав
			ляет раннюю и позднюю астматические реакции
Симптомы: боль в желудке, тошнота, рвота, ди			на аллерген. Ингибирует фосфодиэстеразу в
	арея.		клетках жировой ткани, в результате чего в них
Лечение: симптоматическая терапия.			повышается содержание цАМФ. Угнетает ЦНС.
		2	Терапевтическое действие в полной мере про
			является через 1,5—2 мес от начала терапии.

Взаимодействие

Фармакокинетика

Группы и ЛС	Результат
Антибактериальные	Повышение их
средства	эффективности при
	терапии инфекционно:
	воспалительных
	заболеваний верхних и
	нижних дыхательных путей

Всасываемость практически полная, биодоступ ность около 50% (из за эффекта первого прохож дения через печень). Cmax достигается через 2— 4 ч, связывается с белками плазмы на 75%. Про ходит через ГЭБ. Проникает в грудное молоко.

Метаболизируется в печени. Выводится

почками в виде метаболитов (главный метаболит

678

Razd5-888.qxd 24.03.04 17:49 Page 679

Кетотифен

— кетотифен N глюкуронид — фармакологичес ки не активен). В течение 48 ч почками выводится основная часть принятой дозы (1% — в неизме ненном виде и 60—70% — в виде метаболитов). Выведение — двухфазное: T1/2 первой фазы — 3—5 ч, второй — 21 ч.

Фармакокинетика у детей старше 3 лет не от личается от таковой у взрослых.

Показания

Профилактика аллергических заболеваний:

2атопическая БА, аллергический бронхит, сен ная лихорадка, аллергический ринит.

Другие показания:

2профилактика аллергических заболеваний (в т.ч. аллергический дерматит, крапивница, ал лергический конъюнктивит).

Способ применения и дозы

Внутрь следует принимать во время еды, взрос лым по 1 мг 2 р/сут (утром и вечером). При необ ходимости дозу увеличивают до 2 мг 2 р/сут.

Детям: в возрасте до 6 мес — сироп в дозе 0,05 мг/кг, от 6 мес до 3 лет — 0,5 мг 2 р/сут, от 3 лет — 1 мг 2 р/сут. Длительность лечения — не менее 3 мес. Отмену терапии проводят посте пенно, в течение 2—4 нед.

Противопоказания

2Гиперчувствительность.

2Беременность.

2Период лактации.

Предостережения, контроль терапии

2В период лечения необходимо воздерживать ся от вождения автотранспорта и занятий по тенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации вни мания и быстроты психомоторных реакций.

2Нежелательна резкая отмена предшествовав шего лечения β2 адреномиметиками, ГКС, АКТГ у больных БА и бронхоспастическим синдромом после присоединения к терапии ке тотифена; отмену проводят в течение минимум 2 нед, постепенно снижая дозы. Лечение пре кращают постепенно, в течение 2—4 нед (воз можен рецидив астматических симптомов).

2Лицам, чувствительным к седативному дейст вию, в первые 2 нед препарат назначают в ма лых дозах.

2Не предназначен для купирования приступа БА.

2У пациентов, одновременно получающих пе роральные гипогликемические средства, сле дует контролировать число тромбоцитов в пе риферической крови.

2Следует учитывать, что сироп содержит эта нол (2,35%) и углеводы (0,6 г/мл).

С осторожностью назначать:

2при эпилепсии;

2при печеночной недостаточности.

Побочные эффекты

Со стороны ЦНС:

2сонливость;

2головокружение;

2замедление скорости реакции (исчезают через несколько дней терапии);

2седативный эффект;

2ощущение усталости;

2редко — беспокойство, нарушения сна, нер возность (особенно у детей).

Со стороны пищеварительной системы:

2сухость во рту;

2повышение аппетита;

2рвота;

2гастралгия;

2запор;

2гепатит.

Со стороны мочевыделительной системы:

2дизурия;

2цистит.

Другие эффекты:

2увеличение массы тела;

2инфекции дыхательных путей;

2тромбоцитопения;

2аллергические реакции.

Передозировка

Симптомы: сонливость, спутанность сознания, дезориентация, бради или тахикардия, сни жение АД, одышка, цианоз, судороги, возбуж дение (особенно у детей), кома.

Лечение: промывание желудка (если прошло немного времени с момента приема), симпто матическое лечение, при развитии судорож ного синдрома — барбитураты короткого действия и бензодиазепины. Диализ неэф фективен.

Взаимодействие

Группы и ЛС

Результат

ЛС, способные оказывать Усиление угнетающего угнетающее действие на действия на ЦНС ЦНС (антигистаминные препараты с седативным эффектом, седативные и снотворные средства, этанол и др.)

Гипогликемические	Увеличение вероятности
пероральные препараты	развития тромбоцитопении

Синонимы

Айрифен (Индия), Денерел (Кипр), Задитен (Индия), Задитен (Словения), Задитен (Фран ция), Зетифен (Индия), Кетотифен (Беларусь), Кетотифен (Болгария), Кетотифен (Греция), Ке тотифен (Польша), Кетотифен (Россия), Кетоти фен (Швейцария), Кетотифен Штада (Герма ния), Кетотифена сироп 0,02% (Россия), Кетоти фена таблетки 0,001 г (Россия), Стафен (Индия)

679

Razd5-888.qxd 24.03.04 17:49 Page 680

РАЗДЕЛ III. СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Клабакс

(Klabax)

Ranbaxy Laboratories (Индия)

Кларитромицин (Clarithromycin) Макролиды

Форма выпуска

Табл. 250 мг; 500 мг

Основные эффекты

Кларитромицин — полусинтетический антибиотик из группы макролидов. Противомикробное дейст вие препарата обусловлено подавлением синтеза белка в микробной клетке путем взаимодействия с 50S рибосомальной субъединицей бактерий.

Кларитромицин обладает иммуностимулирую щими и противовоспалительными свойствами. Кларитромицин превосходит другие макролиды по активности против стрептококков, стафилокок ков, хламидий, хеликобактера и микобактерий.

Показания

2Инфекции верхних дыхательных путей: тон зиллиты, синуситы и фарингиты.

2Инфекции нижних дыхательных путей: пнев мония (в т.ч. атипичная), острый бронхит и обо стрение хронического бронхита.

2Кожные инфекции: фолликулит, фурункулез, им петиго, раневая инфекция. Инфекции, вызванные

Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum.

2Инфекции, вызванные Mycobacterium avium.

2Состояния, ассоциированые с Helicobacter pylori, в т.ч. язвенная болезнь желудка и две надцатиперстной кишки, хронический гастрит.

Способ применения и дозы

Взрослые: по 250—500 мг 2 р/сут в течение 7— 14 дней.

Дети от 6 мес до 12 лет: суточная доза 7,5 мг/кг массы тела.

Максимальная суточная доза для детей: 500 мг. Препарат входит в состав схем эрадикации

Helicobacter pylori.

Регистрационные удостоверения (табл. 250 мг): П № 012083/01 2000 от 06.07.2000

(табл. 500 мг): П № 012083/02 2003 от 21.04.2003

Кларитромицин

(Clarithromycin)

Макролиды (Антимикробные ЛС)

Форма выпуска

Табл., п.о., 250 мг; 500 мг Табл., п.о., ретард 500 мг

Пор. лиоф. д/ин. 500 мг Пор. д/сусп. орал. 1,5 г; 2,5 г; 125 мг/5 мл

Гран. д/сусп. орал. 125 мг/5 мл

Фармакокинетика

Хорошо всасывается при приеме внутрь, биодос тупность составляет 55%. Пиковая концентрация

вплазме крови после перорального приема 500 мг достигается через 2—3 ч и составляет 1,77— 1,89 мг/л. При регулярном приеме внутрь макси мальное значение равновесной концентрации (Сss) неизменного ЛС и его метаболита через 2—3 суток

вплазме составляет 2,4±0,7 и 0,7±0,2 мкг/мл соот ветственно. Прием пищи замедляет всасывание, не влияя на Cmax и биодоступность. С белками плазмы связывается на 65—75%; при достижении плазменной концентрации выше 1 мкг/мл свобод ная фракция ЛС увеличивается. Концентрация кларитромицина в секретах (кроме слюны) и тка нях значительно превышает сывороточную: в 39 раз в жидкости, выстилающей слизистую брон хов; в 8,8 раз в легочной ткани и перилимфе сред него уха; в 27,5 и 3,1 раза в слизистой бронхов и бронхиальном секрете соответственно; в 1,5 раза в синусах и в 33,1 раза в миндалинах. Однако наибо лее высокие концентрации — в 471 и 16,4 раза превышающие сывороточные, — создаются в ли зосомах альвеолярных макрофагов и полиморф ноядерных лейкоцитах. Тканевая тропность кла ритромицина определяет и значительный объем распределения (Vd), достигающий 3,5 л/кг. ЛС проходит через плацентарный, но не гематоэнце фалический барьер, попадает в грудное молоко.

Т1/2 при приеме внутрь составляет 3,7 ч, возрас тая с увеличением дозы.

Кларитромицин подвергается биотрансфор мации в печени с участием ферментов системы цитохрома P450; при этом образуются 8 метабо литов. Примерно 25% ЛС метаболизируется в 14 гидроксикларитромицин, определяющий ан тигемофильную активность ЛС, снижение кото рой можно наблюдать при значительном нару шении функции печени.

Продукты метаболизма и минимальная часть неизмененного ЛС элиминируется с желчью. Со держание активного ЛС в кале чаще не значительно, но может достигать 500 мг/кг, со ответствуя концентрации телитромицина и дру гих макролидов. Кларитромицин является един ственным из макролидов, создающих клиничес ки значимые концентрации в моче: через почки выводится 20—40% неизмененного ЛС и 10— 15% в виде 14 гидроксикларитромицина.

Показания

2Инфекции нижних дыхательных путей (вне больничная пневмония, обострение хроничес кого бронхита/хронической обструктивной бо лезни легких).

2Муковисцидоз (средство комбинированной те рапии).

680

Razd5-888.qxd 24.03.04 17:49 Page 681

Кларитромицин

2H. pylori ассоциированная патология (язвен ная болезнь, хронический гастрит, неязвенная диспепсия).

2Урогенитальные инфекции: уретрит, хламиди оз, микоплазмоз, гинекологические инфекции.

2MAC инфекции при СПИДе (лечение и про филактика).

Используется при непереносимости или неэф фективности бета лактамов или фторхинолонов:

2инфекции верхних дыхательных путей (ост рый и хронический синусит, средний отит, ос трый стрептококковый тонзилофарингит);

2инфекции периодонта;

2неосложненные инфекции кожи и мягких тка ней, вызванные S. aureus и S. pyogenes.

Исследуемые показания:

2ишемическая болезнь сердца, острый коронар ный синдром;

2бронхиальная астма.

Способ применения и дозы

Внутрь, не разжевывая, запивая небольшим ко личеством жидкости. Детям назначается в виде суспензии.

Продолжительность лечения составляет 5— 14 дней; при тяжелом течении инфекций или в случае затруднения перорального применения — общая длительность курса 10 дней. Максималь ная суточная доза для взрослых — 2 г.

Детям назначается в виде суспензии в дозе 7,5 мг/кг каждые 12 ч. Максимальная суточная доза — 500 мг. Длительность курса лечения — 7—10 дней.

У пациентов с почечной недостаточностью, при КК менее 30 мл/мин — 250 мг в сут (одно кратно), при тяжелых инфекциях — по 250 мг 2 р/сут. Максимальная длительность лечения у пациентов этой группы — 14 дней.

Противопоказания

2Гиперчувствительность.

2Возраст до 6 мес.

2Беременность и грудное вскармливание.

2Одновременный прием цизаприда, пимозида, терфенадина, линкосамидов, хлорамфеникола.

Предостережения, контроль терапии

2Коррекция доз при выраженной почечной не достаточности (снижение КК до 30 мл/мин и менее) требует двукратного уменьшения дозы или интервала введения.

2Контроль ЭКГ при одновременном назначении с ЛС, удлиняющими интервал QТ, при на личии желудочковых аритмий.

С осторожностью назначать:

2при почечной и/или печеночной недостаточно сти.

Побочные эффекты

Аллергические реакции:

2 крапивница;

2синдром Стивенса—Джонсона и др. анафилак тоидные реакции.

Со стороны пищеварительной системы:

2тошнота;

2рвота;

2боли в области живота;

2диарея;

2псевдомембранозный колит;

2стоматит;

2изменение вкуса;

2глоссит;

2увеличение активности ферментов печени;

2холестатическая желтуха.

Со стороны органа слуха:

2шум в ушах.

Со стороны ЦНС:

2головокружение;

2головная боль;

2беспокойство;

2страх;

2бессонница;

2ночные кошмары.

Со стороны системы кроветворения:

2тромбоцитопения (необычные кровотечения; кровоизлияния) — редко.

Передозировка

Симптомы: нарушение функции ЖКТ, головная боль, спутанность сознания.

Лечение: промывание желудка, симптоматичес кая терапия.

Взаимодействие

Группы и ЛС

Результат

ЛС, метаболизирующиеся Увеличение концентрации в печени при участии в крови ЛС ферментов цитохромного

комплекса P450

Зидовудин	Снижение всасывания
	зидовудина (между
	применением ЛС
	необходим интервал не
	менее 4 ч)
Пимозид	Не совместимы при
	одновременном
	применении
Терфенадин	Не совместимы при
	одновременном
	применении
Цизаприд	Не совместимы при
	одновременном
	применении

Синонимы

Биноклар (Бангладеш), Клабакс (Индия), Кла цид (Франция, Италия), Клацид СР (Великобри тания), Фромилид (Словения)

681

Razd5-888.qxd 24.03.04 17:49 Page 682

РАЗДЕЛ III. СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Клацид СР (Klacid SR)

Эбботт Лэбораториз С.А. (США)

Кларитромицин (Clarithromycin) Макролиды

Форма выпуска

Табл., п.о., модифицированного высвобождения 500 мг

Основные эффекты

Оказывает антибактериальное действие, взаи модействуя с 50S рибосомальной субъедини цей бактерий и подавляя синтез белка. Обла дает широким спектром антимикробного дей ствия. Активен в отношении Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Strep tococcus viridans, Streptococcus pneumonae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parain fluenzae, Neisseria gonorrheae, Listeria monocy togenes, Legionella pneumophila, Pasteurella multocida, Mycoplasma pneumoniae, Cam pylobacter jejuni, Chlamydia pneumoniae (TWAR), Chlamydia trachomatis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Bordetella pertussis, Borrelia burgdorferi, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes, Bacteroides mela ninogenicus, Mycobacterium avium, Mycobac terium leprae, Mycobacterium kansasii, Myco bacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium intraceilulare. Нечувствитель ные бактерии: Enterobacteriaceae, Pseudo monas species.

Фармакокинетика

Таблетки модифицированного высвобождения представляют собой однородную кристал лическую основу, при прохождении которой по ЖКТ обеспечивается длительное высво бождение действующего вещества. Абсолют ная биодоступность составляет около 50%. Со держание в тканях обычно в несколько раз больше содержания в сыворотке. Выведение с мочой составляет около 40%, через кишечник — около 30%.

Основным метаболитом кларитромицина в ор ганизме человека и приматов является микроби ологически активный метаболит 14 гидроксик ларитромицин.

При пероральном приеме 500 мг кларитроми цина MB в день равновесные уровни максималь ных концентраций кларитромицина и 14 гидро ксикларитромицина в плазме составляют 1,3 мг/мл и 0,48 мг/мл соответственно; периоды полувыведения исходного препарата и его ос новного метаболита составляют соответственно 5,3 ч и 7,7 ч.

Показания

2Инфекции нижних отделов дыхательных путей (бронхит, пневмония).

2Инфекции верхних отделов дыхательных путей (фарингит, тонзиллит, синусит).

2Инфекции кожи и мягких тканей (фоллику лит, рожистое воспаление).

Способ применения и дозы

Взрослым: по 1 табл. кларитромицина модифи цированного высвобождения (500 мг) 1 р/сут во время еды.

При более тяжелой инфекции: до 1000 мг 1р/сут.

Противопоказания

2Гиперчувствительность к макролидным ан тибиотикам.

2Кларитромицин модифицированного высво бождения противопоказан пациентам со ско ростью выведения креатинина < 30 мл/мин (таким пациентам назначают Кларитромицин быстрого высвобождения — табл. по 250 мг).

2Противопоказан одновременный прием с ци запридом, пимозидом и терфенадином.

Предостережения, контроль терапии

2Назначать с осторожностью при нарушениях функции печени и/или почек.

2Безопасность применения препарата у бере менных и кормящих не изучена.

2Известно, что кларитромицин выводится с грудным молоком.

Побочные эффекты

Со стороны ЖКТ:

2диспепсия;

2боли в области живота;

2рвота и диарея;

2транзиторное увеличение трансаминаз печени в плазме крови.

Аллергические реакции:

2кожная сыпь.

Другие эффекты:

2головная боль.

Взаимодействие

При одновременном применении с кларитроми цином отмечается повышение содержания в сы воротке теофиллина, карбамазепина, циклоспо рина, дизопирамида, эрготалкалоидов, ловаста тина, мидазолама, фенитоина, триазолама, вар фарина, дигоксина, астемизола.

При одновременном применении с кларитро мицином отмечается понижение содержания в сыворотке зидовудина.

При одновременном приеме с ритонавиром от мечается замедление метаболизма кларитроми цина.

Регистрационное удостоверение: П 8 242 N 01705

682

Razd5-888.qxd 24.03.04 17:49 Page 683

Клиндамицин

Клеримед

(Klerimed)

Medochemie ltd (Кипр)

Кларитромицин (Clarithromyсin) Макролиды

Форма выпуска

Табл., п.о., по 250 мг; 500 мг

Основные эффекты

Staphylococcus (метициллинчувствительные), S. pyogenes, S. pneumoniae, S. agalactiae, Listeria monocytogenes, B. pertussis, Campylobacter, H. py lori, H. influenzae, H. parainfluenzae, M. catarrhalis и N. gonorrhoeae, B. melaninogenicus, B. fragilis (чувствительные к макролидам), C. perfringens, Peptococcus niger, Peptostreptococcus spp., Propionibacterium acnes, M. pneumoniae, U. ure alyticum, C. pneumoniae, C. trachomatis, L. Pneu mophila, M. avium, M. chelonae, M. fortuitum,

M.intracellulare, M. kansasii, M. leprae.

Вконцентрациях в пределах МПК оказывает бактерицидное действие в отношении S. pneu monia, S. pyogenes и H. influenzae.

Показания

2Инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллофарингит, синусит, отит).

2Инфекции нижних дыхательных путей (внебольничная пневмония, бронхит).

2Инфекции мягких тканей и кожи.

2Урогенитальные инфекции (уретрит, хламидиоз, микоплазмоз, гинеколо гические инфекции).

2Хеликобактерная инфекция у больных с яз венной болезнью желудка или двенадцатипер стной кишки.

2Инфекции перидонта.

Способ применения и дозы

Средняя доза составляет 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней. При тяжелых инфекциях (в т.ч. вызванных H. influenzae) доза может быть по вышена до 500—1000 мг 2 раза в день и приме няться до 14 дней. При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин доза должна быть снижена до 250 мг 1 раз в день или 250 мг 2 раза в день в случае тяжелой инфекции. Курс лечения не должен превышать 14 дней. При значительном угнетении функции печени необходимо сниже ние дозы.

Противопоказания

2Повышенная чувствительность к кларитроми цину.

2Тяжелая печеночная и почечная недоста точность.

2Лактация.

2Беременность (I триместр).

Побочные эффекты

Со стороны пищеварительной системы:

2тошнота;

2диарея;

2боли в животе.

Аллергические реакции (возникают редко):

2 сыпь, крапивница.

Регистрационное удостоверение (табл., п.о.): 250 мг; 500 мг (блистеры): П № 014921/01 2003 от 17.04.2003

Клиндамицин

(Clindamycin)

Линкозамиды (Антимикробные ЛС)

Форма выпуска

Капс. 150 мг; 300 мг Р р д/ин. 150 мг/мл

Гран. д/сусп. орал. 75 мг/5 мл Гель наруж. 1% Крем ваг. 2% Супп. ваг. 100 мг

Фармакокинетика

Биодоступность ЛС при приеме внутрь состав ляет 90%, Сmax достигается в течение 1—2 ч и при дозе клиндамицина гидрохлорида 150, 300 и 600 мг составляет соответственно 2, 4 и 8 мг/л. Пища не влияет на биодоступность, но замед ляет Tmax. Через 15 минут после в/в инфузии 300 мг клиндамицина фосфата Cmax составляет 15 мг/л; Cmax при в/м введении достигается через 2,5—3 ч у взрослых и через 1 ч у детей и составляет 4—9 мг/л в зависимости от дозы. Равновесные концентрации устанавливаются на 3 и сутки и составляют при в/в применении 300 и 600 мг 3 р/сут — 7 и 10 мг/л соответствен но, а при введении 900 и 1200 мг 2 р/сут — 11 и 14 мг/л соответственно. Максимальные концен трации после применения одной дозы ЛС у де тей составляют в случаях в/в введении 5— 7 мг/кг — 10 мг/кг, а при в/м введении той же дозы — 8 мг/кг. При снижении дозы до 3— 5 мг/кг, Сmax составляет 4 мг/л. После интрава гинального применения менее 5% ЛС обнару живается в системном кровотоке. Введенный парентерально клиндамицин быстро распреде ляется в тканях и фагоцитирующих клетках, главным образом в виде собственно фосфата, основания и диметил клиндамицина — метабо литов, обладающих антибактериальной актив ностью. Концентрации, превышающие сыворо точную, создаются в желчи печеночных прото ков вне зависимости от наличия билиарной об струкции, в функционирующем желчном пузы ре, миндалинах, стекловидном теле, придатках

683

Razd5-888.qxd 24.03.04 17:49 Page 684

РАЗДЕЛ III. СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

матки, червеобразном отростке, синовии суста вов, слизистой бронхов и легочной ткани, пла центе, костном мозге, костной ткани и тро фических язвах. Высокие концентрации созда ются также в альвеолах зубов, слюне, мокроте, синовиальной, плевральной жидкости и, что особенно важно, в полостях абсцессов. После в/в предоперационного введения 600 мг клин дамицина с профилактической целью в сыво ротке новорожденного концентрация ЛС со ставляет 3 мг/л, что соответствует 46% сыворо точной концентрации у матери. Для достиже ния терапевтических доз в цереброспинальной жидкости возможно интратекальное введение 1—2 мг. При приеме внутрь 300 мг содержание ЛС в жидкости желудочков мозга (0,14— 0,46 мг/л) оказывается ниже сывороточной кон центрации, но характеризуется более длитель ным Т1/2. В ткани интактного мозга линкосами ды практически не проникают, но диффунди руют в полости абсцесса.

Т1/2 при приеме внутрь составляет 2—3 ч, а при в/в введении — 1,5—4 ч. Удлинение Т1/2 характерно для недоношенных детей (6,3 ± 2,1).

Метаболизируется щелочной фосфатазой в печени и сыворотке крови посредством гидро лиза.

Экскреция: около 13% от первоначально при нятой внутрь дозы клиндамицина определя ется в моче. Концентрация в моче при дли тельном приеме гораздо выше, чем при одно кратном введении и составляет 80—800 и 50— 250 мг/л соответственно. При парентеральном введении с почечной экскрецией элиминиру ется 10% неизмененного фосфата. Биоактив ность клиндамицина в моче сохраняется в течение 4 сут, что объясняется длительным тканевым клиренсом. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью сывороточная концентрация ЛС увеличивается в 3—4 раза, одновременно увеличивается и Т1/2. Клю чевую роль в элиминации клиндамицина иг рает печень. Неизмененный препарат, микро биологически активные и неактивные метабо литы концентрируются в желчи и определя ются в кишечном химусе, содержание неизме ненного препарата в котором составляет около 5%. При циррозе печени элиминация клинда мицина замедляется.

Показания

Большинство из нижеперечисленных инфек ций обусловлено смешанной аэробно анаэроб ной флорой. Поэтому линкозамиды применя ются в комбинации с ЛС, активными против аэ робных грамотрицательных бактерий. Наибо лее изученные комбинации включают азтрео нам и аминогликозиды. Возможно также сочетание с ципрофлоксацином или цефалос поринами.

2Инфекции нижних дыхательных путей при непереносимости пенициллина, а также при вероятной аспирации; эмпиема плевры, абсце дирующая и некротизирующая (деструктив ная) пневмония, в том числе нозокомиальная (комбинированная терапия).

2Инфекции верхних дыхательных путей, преимущественно хронические или рециди вирующие (тонзиллит, средний отит и сину сит при неэффективности или непереноси мости бета лактамов или при частом реци дивировании).

2Инфекции костей и суставов, вызванные чув ствительными штаммами S. aureus (остеомие лит, септический артрит).

2Инфекции органов малого таза (пельвиопери тонит, негонококковый тубоовариальный аб сцесс и абсцесс бартолиниевых желез, эндоме трит, аднексит, послеоперационная анаэроб ная инфекция культи влагалища); бактери альный (кроме C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. albicans и Herpes simplex обус ловленного) вагинит во II—III триместре и у небеременных женщин.

2Интраабдоминальные инфекции (перитонит, абсцесс) — в комбинации с аминогликозидами или цефалоспоринами II—IV поколений.

2Септицемия, вызванная анаэробами, стрепто кокками или стафилококками.

2Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные анаэробами, стафилококками и стрептококка ми (трофические язвы, абсцессы, флегмоны, эризипелоид; легкая папулопустулезная фор ма акне — местная терапия).

2Как дополнительное средство комбинирован ной терапии:

— актиномикоз;

— бабезиоз (B. microti);

— P. falciparum малярия (при противопока зании применения стандартной терапии: дети, беременные, непереносимость базо вых ЛС);

— диссеминированные P. carinii инфекции;

— токсоплазменный энцефалит;

— дифтерия;

— газовая гангрена.

2Предоперационная профилактика, по ряду показаний продолжающаяся как антибакте риальная терапия при операциях на голове и области шеи, сопровождающихся вскры тием ротовой полости и глотки; при ранени ях и вмешательствах на толстом кишечнике, желчевыводящих путях, органах малого та за; при открытых переломах костей и аппен дектомии. Для пациентов, составляющих группу риска развития бактериального эн докардита, приемлемой альтернативой пе нициллину и эритромицину при их непере носимости является клиндамицина гидро хлорид.

2Эритразма (местное применение).

684

Razd5-888.qxd 24.03.04 17:49 Page 685

					Клиндамицин
Способ применения и дозы				риск/эффективность, особенно у беременных и
Взрослые. Внутрь по 0,3—0,45 г каждые 6 ч;				кормящих женщин.
парентерально по 0,3—0,9 г каждые 6—8 ч.				С осторожностью назначать:
При тяжелых инфекциях достижение опти				2	у детей до 1 мес в связи с возможностью разви
мальной	фармакокинетики	обеспечивается			тия fatal gasping syndrome — удушья, обус
применением частых введений или постоянной					ловленного бензилалкоголем, содержащемся в
инфузией.					фосфорном эфире клиндамицина;
Дети. Внутрь 10 — 25 мг/кг/сут в 3—4 приема;				2	при выраженной печеночной и/или почечной
парентерально: новорожденные — 15—25 мг/					недостаточности и необходимости применения
кг/сут в 3 введения, дети старше 1 месяца —					высоких доз не следует применять максималь
20—40 мг/кг/сут в 3 введения. При тяжелых ин					ные суточные дозы;
фекциях — не менее 300 мг/сут вне зависимости				2	применение в период наркоза или до него в
от массы тела.					качестве средства предоперационной профи
Дети доношенные.					лактики требует тщательного наблюдения в
Максимальная разовая доза: в/в 13 мг/кг.					послеоперационный период в связи с риском
Максимальная разовая доза: внутрь 8 мг/кг.					нейромышечной блокады;
Средняя суточная доза: 15—25 мг/кг/сут.				2	конкурентное назначение клиндамицина с ЛС,
Дети недоношенные.					вызывающими нейромышечную блокаду и ис
Максимальная суточная доза: 15 мг/кг/сут.					пользуемыми для лечения миастении, требует
Взрослые.					коррекции доз антимиастеников;
Максимальная разовая доза: в/в 1200 мг.				2	конкурентное назначение с опиоидами усили
Максимальная разовая доза: в/м 600 мг.					вает угнетение дыхательного центра.
Максимальная разовая доза: внутрь 450 мг.				Побочные эффекты
Максимальная суточная доза: 4800 мг.
Средняя суточная доза: 1200—1800 мг.				Аллергические реакции:
Частота применения и длительность введе				2	крапивница;
ния: высокие дозы 2—3 р/сут, низкие			—	2	зуд;
4 р/сут. Длительность в/в инфузии: каждые				2	в отдельных случаях — эксфолиативный и ве
300 мг в течение 10 мин. При необходимости					зикуло буллезный дерматит, эозинофилия,
применения максимальных доз (жизнеугрожа					анафилактоидные реакции.
ющие инфекции) используется метод непре				Со стороны пищеварительной системы:
рывной инфузии.				2	боли в животе;
Профилактическое применение. У лиц, со				2	тошнота;
ставляющих группу риска развития бактери				2	диарея;
ального эндокардита, за 1 ч до малого хирур				2	рвота;
гического или стоматологического вмеша				2	эзофагит;
тельства	рекомендуется	прием 300	мг	2	антибиотик ассоциированная диарея;
(10 мг/кг для детей) клиндамицина гидрохло				2	псевдомембранозный колит;
рида и повторно — 150 мг (5 мг/кг) через 6 ч.				2	гипербилирубинемия;
Предоперационная профилактика: не позже				2	желтуха;
чем за 30 мин до хирургического вмешатель				2	дисбактериоз.
ства (в период вводного наркоза) 600—900 мг				Со стороны нервной системы:
в/в клиндамицина фосфата + аминоглико				2	нарушение нервно мышечной проводимости.
зид.				Со стороны системы кроветворения:
ЛС для местного применения. Крем при бак				2	лейкопения;
териальном вагинозе — интравагинально по				2	нейтропения;
100 мг в течение 7—10 дней. Акне — 1% суспен				2	агранулоцитоз;
зия и гель 2 р/сут, суспензия 1—4 р/сут 6—				2	тромбоцитопения.
12 нед. У детей до 12 лет безопасность и эффек				Со стороны сердечно сосудистой системы:
тивность не установлены.				2	при быстром в/в введении — снижение АД
Противопоказания					вплоть до коллапса.
				Местные реакции:
2 Гиперчувствительность к линкозамидам.				2	болезненность в месте в/м инъекции;
2 Неспецифический язвенный колит, болезнь				2	тромбофлебит;
Крона.				2	при интравагинальном введении — раздраже
2 Менингит.					ние слизистой оболочки, цервицит, вагинит,
Предостережения, контроль терапии					грибковый вагинит;
				2	при наружном применении — раздражение,
В связи с частыми нежелательными реакциями					контактный дерматит.
со стороны ЖКТ назначение клиндамицина				Другие эффекты:
должно	проводиться с учетом показателя			2	развитие суперинфекции.

685

Razd5-888.qxd 24.03.04 17:49 Page 686

РАЗДЕЛ III. СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Взаимодействие

Группы и ЛС	Результат
Аминогликозиды	Несовместимость1
Барбитураты	Несовместимость1
Комплекс витаминов	Несовместимость1
группы B
Миорелаксанты	Усиление действия
	миорелаксантов
Ампициллин	Несовместимость1
Аминофиллин	Несовместимость1
Дифенилгидантоин	Несовместимость1
Кальция глюконат	Несовместимость1
Магния сульфат	Несовместимость1
Рифампицин	Синергизм действия
Эритромицин	Антагонизм действия

1 Нельзя смешивать в одной емкости

Синонимы

Далацин (США), Далацин Т (США), Далацин Ц (Турция), Далацин Ц фосфат (Бельгия), Клими цин (Словения), Клиндафер (Россия)

Колфосцерила пальмитат (Colfosceril palmitate)

Препараты легочного сурфактанта

Форма выпуска

Пор. лиоф. д/эмульс. эндотрахеальн. 108 мг

Механизм действия

Колфосцерила пальмитат — фосфолипидная часть естественного сурфактанта (70%). Для обеспечения хорошего распространения по по верхности альвеол используют цетиловый спирт. Обладая поверхностно активными свой ствами, ЛС улучшает растяжимость легких, увеличивает экскурсию грудной клетки, что приводит к быстрому повышению PaO2.

Основные эффекты

2Снижает тяжесть респираторного дистресс синдрома и уменьшает частоту осложнений его интенсивной терапии (особенно ИВЛ).

Показания

2Лечение новорожденных с установленным ди агнозом респираторного дистресс синдрома.

2Профилактика респираторного дистресс син дрома у новорожденных с риском его развития (при массе тела менее 1350 г и находящихся на ИВЛ).

2Профилактика баротравмы легких, пневмото ракса, интерстициальной эмфиземы легких.

Способ применения и дозы

Для профилактики дистресс синдрома вводят

через эндотрахеальную трубку в виде раствора в дозе 5 мл/кг (67,5 мг/кг колфосцерила пальми тата). При необходимости такую же дозу можно ввести через 12—24 ч.

Для лечения респираторного дистресс синд рома у новорожденных по жизненным показа ниям вводят в той же дозе. Первая доза должна быть введена как можно быстрее после рожде ния ребенка. Повторное введение можно произ водить через 12 ч, если младенец еще интуби рован.

Введение следует замедлить или прекратить, если ухудшается цвет кожи ребенка, снижается ЧСС, отмечается выраженное снижение PaO2, а также в случае накопления препарата в эндо трахеальной трубке.

Правила приготовления раствора. Препарат следует разводить ex tempore, т.к. в нем не со держится антибактериальных консервантов. С помощью стерильного шприца во флакон с препаратом вводят 8 мл стерильной, не содер жащей консервантов воды для инъекций. По лучившийся раствор набирают в шприц, а за тем, опустив поршень, вновь вводят во флакон (повторяют 3—4 раза, встряхивая и вращая флакон для обеспечения хорошего перемешива ния содержимого). Затем набирают необходимое количество раствора из флакона так, чтобы ко нец иглы при этом находился намного глубже поверхности пены. Неиспользованный раствор не подлежит хранению.

Правила введения раствора. Перед введением препарата необходимо принять меры для обес печения проходимости дыхательных путей ре бенка. Нельзя интубировать новорожденных только для введения колфосцерила. В условиях ИВЛ можно вводить только через эндотрахеаль ную трубку через боковое отверстие адаптера без прерывания ИВЛ. Во время введения необхо димо, чтобы проксимальная часть эндотрахеаль ной трубки находилась в вертикальном положе нии. Полную дозу следует вводить с достаточно низкой скоростью для того, чтобы препарат про шел в легкие через эндотрахеальную трубку, не накапливаясь в ней. Минимальное рекомендуе мое время для введения полной дозы — 4 мин. Вводимую дозу делят на две части, каждую из которых вводят медленно (не прекращая ИВЛ) в течение 1—2 мин. После введения первой части дозы голову и туловище ребенка поворачивают направо на 45 градусов на 30 сек. После возвра щения ребенка в исходное положение вводят вторую часть с той же скоростью, после чего ре бенка поворачивают аналогичным образом нале во. Эти манипуляции позволяют более равномер но распределиться суспензии по легким.

Если в процессе введения отмечается уреже ние ЧСС, цианоз, ребенок становится беспокой ным, чрескожно определяемое pO2 снижается

686

Razd5-888.qxd 24.03.04 17:49 Page 687

Ко3тримоксазол

ниже 15%, а препарат выливается обратно через эндотрахеальный катетер, то введение должно быть приостановлено или замедлено. При необ ходимости увеличивают частоту вентиляции, вентиляционное давление и pO2. Быстрое улучшение функции легких может потребовать обратных действий.

Аспирацию трахеобронхиального содержимо го не рекомендуют проводить ранее чем через 2 ч после завершения введения.

Быстрое введение может вызвать закупорку дыхательных путей (особенно при низком распо ложении катетера), что требует увеличения вен тиляционного давления (до 4—5 см вод. ст. в течение 1—2 мин) и pO2 во вдыхаемой смеси. В конце введения необходимо убедиться в пра вильном положении эндотрахеального катетера (по симметричности дыхания и одинаковой аус культативной картине в правой и левой подмы шечных областях).

Непрерывное наблюдение врача требуется по меньшей мере на протяжении 30 мин после вве дения (для своевременной коррекции работы ап парата ИВЛ при улучшении функции легких).

Противопоказания

2 Гиперчувствительность.

Предостережения, контроль терапии

2Колфосцерила пальмитат следует вводить только при помощи соответствующего обору дования при обязательном наличии средств для проведения ИВЛ и мониторинга состояния детей с респираторным дистресс синдромом. Введение должны осуществлять специалисты, которые имеют опыт в проведении реанима ции и интенсивной терапии недоношенных но ворожденных.

2Данные об эффективности и безопасности применения препарата у детей со зрелой ле гочной тканью, тяжелыми врожденными поро ками развития, хромосомными заболевания ми, водянкой плода, подозрением на врожден ную инфекцию отсутствуют.

2Дети, для которых больше нет необходимости в проведении ИВЛ, могут нуждаться в лечении ап ноэ после экстубации. У детей, получавших кол фосцерила пальмитат, наблюдаются более час тые приступы апноэ, что, вероятнее всего, связа но с ранним переводом на самостоятельное дыха ние. При этом не отмечено увеличения смертнос ти и заболеваемости в отдаленные сроки.

2Легочное кровотечение, как правило, возника ет в первые 2 дня после рождения. У детей, по лучавших ГКС или НПВС, легочные крово течения возникают реже.

2Дети, не получавшие препарат, достоверно чаще имеют спонтанные пневмотораксы, раз витие эмфиземы и необходимость отключения самостоятельного дыхания с использованием курареподобных препаратов.

2Сопротивление легочной ткани на фоне тера пии может быстро снизиться, что требует не медленного снижения вентиляционного давле ния на вдохе, не дожидаясь соответствующего подтверждения со стороны газового состава крови (улучшение вентиляции легких может привести к быстрому повышению PaO2).

2Во избежание гипероксигенации крови при исчезновении цианоза, порозовении кожных покровов и повышении чрескожно определяе мого pO2 выше 95% необходимо постепенно снизить pO2. При снижении PaСО2 ниже 30 мм рт. ст. необходимо понизить частоту вентиля ции легких во избежание снижения мозгового кровотока в ответ на гипокапнию.

Побочные эффекты

Со стороны дыхательной системы:

2редко — легочное кровотечение (особенно у новорожденных с наиболее выраженными признаками незрелости легких; у глубоко не доношенных детей с массой тела менее 700 г, при функционировании боталлова протока; при этом следует иметь в виду возможность летального исхода);

2в отдельных случаях — апноэ из за закупорки эндотрахеальной трубки слизью (при вероят ности такого осложнения необходимо прини мать меры по восстановлению проходимости трубки, при неэффективности этих мер пока зана реинтубация);

2во время введения — падение чрескожно опре деляемого pO2 ниже 20%.

Передозировка

Лечение: при случайной передозировке необхо димо аспирировать как можно большее ко личество раствора из трубки, затем проводить поддерживающую терапию, направленную в т.ч. на поддержание водно электролитного баланса.

Синонимы

Экзосурф для новорожденных (Великобритания)

КоJтримоксазол

(Сульфаметоксазол/

Триметоприм)

(CoJtrimoxazole

(Sulfametoxazole/Trimethoprim)

Сульфаниламид/диаминопиримидин

Форма выпуска

Табл. детск. 120 мг Табл. 480 мг; 960 мг (форте)

Сусп. орал. детск. 120 мг/5 мл; 240 мг/5 мл Р р д/ин. 480 мг/5 мл

687