Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик: «Хирургия грыж брюшной стенки»

75

грыжевых ворот. Хирург должен до операции определить показания к удалению«блоком» (en bloc) ущемленной грыжи, учитывая, что при вскрытии грыжевого мешка можно встретиться с тяжелейшими осложнениями ущемленной грыжи(омертвение кишечных петель, каловая флегмона).

Летальность после операций по поводу ущемленных пупочных грыж высока: по данным Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, в 1928—1940 гг. она равнялась 14 % в 1941—1956 гг. снизилась до 6,1 % (С. В. Лобачев и О. И. Виноградова, 1958). Летальность по РСФСР за 1956 г. составила 5,4 % (Б. А. Петров). Высокая летальность объясняется поздним хирургическим вмешательством в сочетании с сопутствующими заболе сердечно-сосудистой системы и легких и последствиями ущемления, которое необходимо приравнивать к тяжелой острой кишечной непроходимости(ацидоз, гипохлоремия, гипопротеинемия).

ВЫБОР СПОСОБА, ДЕТАЛИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОПАСНОСТЕЙ ПРИ ЭПИГАСТРАЛЬНЫХ И ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ: БЛИЖАЙШИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

1.	Небольшие грыжи белой линии и пупка лучше оперировать под местным
обезболиванием.			Большие	пупочные	грыжи, особенно		с многокамерными большими
грыжевыми мешками, нередко невправимыми, целесообразнее оперировать под наркозом, что
улучшит условия для спокойного, асептичного оперирования и надежной пластики.
2.	При	небольших		эпигастральных грыжах		после поперечного рассечения кожи и
подкожной		клетчатки		следует	тщательный	гемостаз, выделение		грыжевого	мешка
(предбрюшинной			липомы)	до четкой	видимости	грыжевых ворот		и апоневроза в
окружности.

3.Грыжевые ворота (отверстие в апоневрозе) следует расширить путем рассечения апоневроза в поперечном направлении на небольшом протяжении в обе стороны. Лучше это рассечение провести над желобоватым зондом Кохера, которым края кольца(отверстия в апоневрозе) слегка приподнимаются.

4.Грыжевой мешок (или предбрюшинную липому) следует выделить до шейки, прошить, завязать на обе стороны и отсечь. Надо соблюдать особую осторожность, если предбрюшинная липома не имеет выраженной шейки или если нет уверенности, что среди жировой клетчатки не скрывается небольшая брюшинная воронка (грыжевой мешок).

5.До закрытия дефекта следует небольшим марлевым шариком(тупфером), зажатым в кровоостанавливающий зажим, отделить клетчатку у культи грыжевого мешка от апоневроза с задней его поверхности, что даст возможность более легко наложить швы на апоневроз для надежного закрытия грыжевых ворот.

6.Закрывать грыжевые ворота лучше всего путем удвоения апоневроза при помощи2—3

П-образных швов (см. рис. 35). Прошивать апоневроз следует на глаз под защитой шпателя или зонда Кохера, подведенного под апоневроз над брюшиной.

7.При больших эпигастральных грыжах закрытие грыжевых ворот производится посредством двух рядов П-образных швов («сюртучный шов» по Сапежко).

8.Для прочного сращения важно, чтобы дубликатура апоневроза обеспечила прилегание обеих створок его по всей поверхности сшиваемых листков. Для этой цели следует завязывать верхние швы при максимальном натяжении наложенных, но еще не завязанных швов нижнего ряда (рис. 34, б), а затем, подтянув вверх завязанные П-образные швы, сделать «оторочку» свободного края тонким кетгутом (или шелком № 3), как показано на рис. 34, в.

9.В угол зашитой раны следует ввести тонкий дренаж или резиновую полоску, а поверх повязки наложить завернутый в полотенце плоский мешочек с песком(что надо сделать тотчас после снятия больного с операционного стола). После удаления дренажа(на 2-й день после операции) целесообразно также на 2—3 часа положить мешочек с песком. Эти несложные меры гарантируют в значительной степени от послеоперационных гематом и сером.

10. При малых пупочных грыжах у подростков и молодых больных лучше всег