Ответы на экзаменационные примерные вопросы

№ 34 Особенности течения и ведения родов при многоплодной беременности. Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения. Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода. В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается. Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия). Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания. Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод (в течение 1-2 часов). В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, и тотчас начинать внутривенное капельное введение 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая). В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки. Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты. Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.	№ 35 Современные представления о нейро-гуморальной регуляции менструального цикла. Половые гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены) являются стероидами, в их образовании принимают участие гранулезные клетки фолликула, клетки внутреннего и наружного слоев. Прогестерон контролирует секреторную фазу менструального цикла, подготавливает эндометрий к имплантации. Циклические изменения в яичниках включают 3 основных процесса: 1. рост фолликулов и формирование доминантного фолликула 2. овуляция 3. образование, развитие и регресс желтого тела. В яичнике синтезируются основные женские половые гормоны: эстрадиол, прогестерон, андрогены. В 1 фазу менструального цикла (от 1 дня менструации до овуляции) организм под влиянием эстрогенов; Во 2 фазе (от овуляции до менструации) к эстрогенам присоединяется прогестерон, выделяющийся клетками желтого тела. Изменения в яичниках и матке происходят под влиянием двухфазной деятельности регулирующих систем: кора большого мозга, гипоталамус, гипофиз. В коре большого мозга и в экстрагипоталамических церебральных структурах (лимбической системе, гиппокампе, миндалине) выявле­ны специфические рецепторы для эстрогенов, прогестерона и андрогенов. В этих структурах происходят синтез, выделение и метаболизм нейропептидов, ней-ротрансмиттеров и их рецепто­ров, которые влияют на синтез и выделение рилизинг-гормона ги­поталамуса. Во взаимосвязи с половыми стероидами функционируют нейротрансмиттеры: норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляная кислота, ацетилхолин, серотонин и мелатонин. Норадреналин сти­мулирует выброс гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТРГ) из нейронов переднего гипоталаму­са. Дофамин и серотонин умень­шают частоту и снижают ампли­туду выработки ГТРГ в различ­ные фазы менструального цикла. Нейропептиды (эндогенные опиоидные пептиды, Галанин) влияют на функцию гипоталамуса. Эндогенные опиоидные пептиды трех видов (эндорфины, энкефалины и динорфины) способны связываться с опиатными рецепторами мозга. Эндогенные опиоидные пептиды (ЭОП) модулируют влияние половых гормонов на содержание ГТРГ по механизму обратной связи, блокируют секрецию ги­пофизом гонадотропных гормонов, особенно ЛГ, посредством блокады се­креции ГТРГ в гипоталамусе. Взаимодействие нейротрансмиттеров и нейропептидов обеспечивает в организме женщины репродуктивного возраста регулярные овуляторные циклы, влияя на синтез и выделение ГТРГ гипоталамусом. Гонадотропин-рилизинг-гормон (либерин) — нейрогормон, регулирую­щий гонадотропную функцию гипофиза, где синтезируются ФСГ и ЛГ. Час­тоту и амплитуду секреции гонадолиберина регулирует уровень эстрогенов. Нейрогормон, который контролирует секрецию пролактина аденогипофизом, называется пролактинингибирующим гормоном (фактором), или дофамином. Важным звеном в системе репродукции является передняя доля ги­пофиза — аденогипофиз, в котором секретируются гонадотропные гор­моны, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ, фоллитропин) лютеинизирующий гормон (ЛГ, лютропин) и пролактин (Прл), регулирующие функ­цию яичников и молочных желез. В передней доле гипофиза синтезируются также тиреотропный (ТТГ) и адренокортикотропный (АКТГ) гормоны, а также гормон роста, ФСГ стимулирует рост и созревание фолликулов яичника, способствует образованию рецепторов ФСГ и ЛГ на поверхности гранулезных клеток яичника способствует превращению андрогенов в эстрогены, стимулирует продукцию ингибина, активина и инсулиноподобного фактора роста-1, которые играют ингибпрующую и стимулирующую роль в росте фолликулов. ЛГ стимулирует: образование андрогенов в тека-клетках; овуляцию совместно с ФСГ; синтез прогестерона в желтом теле.	№ 36 Особенности течения беременности и родов при узком тазе. Анатомически узкий таз – все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5 – 2 см. и более. Истинная конъюгата меньше 11 см – узкий таз. Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается только в последние её месяцы. У первородящих вследствие несоответствия между тазом и головкой последняя может не вступать в таз, может оставаться подвижной над его входом в течение всей беременности, вплоть до начала родов. За счет высокого стояния головки, у матери ограничивается экскурсия легких и смещается сердце. Матка подвижна. Предрасполагает к неправильным положениям плода – поперечному и косому. Подвижность головки плода над суженным входом в таз способствует возникновению разгибательных предлежаний головки (переднеголовное, лицевое, лобное). Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При I и реже II степени сужения, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При II степени сужения таза осложнения в родах встречаются значительно чаще, чем при I степени. Что касается III и IV степени сужения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны. При узком тазе наблюдается раннее излитые околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, то пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода. При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно-плацентарный кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода. В случае длительного безводного промежутка микробы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах, плацентит, инфицирование плода. При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости. Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, и у плода нередко возникает гипоксия. При узком тазе характерным является замедленное раскрытие шейки матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться — "ложные потуги", что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз. При узком тазе в периоде изгнания головка длительное время находится во всех плоскостях таза. Период изгнания. При узком тазе затягивается: для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятель­ность. При наличии значительного препятствия к изгнанию могут возник­нуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки При длительном стоянии головки во входе или в полости таза могут происходить сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливаются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал спереди, прямая кишка — сзади. При­жатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем — влагалища и наружных половых органов. В последовом периоде при узком тазе нередко воз­никают кровотечения в связи с нарушением отслойки плаценты. Причиной этого служит то, что при перерастянувшихся в течение длительного и труд­ного периода изгнания стенках матки и брюшном прессе утомленная роже­ница не может развить хороших последовых схваток и потуг, необходимых для физиологической отслойки и рождения плаценты. В результате насту­пает частичная отслойка плаценты с опасным кровотечением из матки.
№ 37 Травмы промежности. Этиология, клиника, классификация, лечение и профилактика. Растяжи­мость промежности даже при самых благоприятных условиях имеет опреде­ленные пределы Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода, достигнув тазового дна, все сильнее давит на него и, таким образом, растягивает ткани промежности Различают самопроизвольные и насильственные разрывы. Последние воз­никают при технических погрешностях проведения влагалищных родоразрешаюших операций или неправильном оказании ручного пособия. По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени. К разрывам I степени относят разрывы кожи промежности на неболь­шом протяжении задней спайки и нижней трети влагалища; к разрывам II степени - разрывы не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном мышцы, поднимающей задний проход, кроме сфинктера прямой кишки, который остается неповрежденным; к разрывам III степени - более глубокие повреждения, куда оказывается вовлеченным сфинктер прямой кишки, а иногда и часть прямой кишки. Клиническая картина: 3 основных признака угрожающего разрыва промежности: 1) вследствие чрез­мерного растяжения промежности головкой плода вначале нарушается веноз­ный отток крови, что выражается в цианозе тканей; 2) отек промежности, который проявляется блеском тканей; 3) бледность кожи промежности, свидетель­ствующая о сжатии артериальных сосудов и обескровливании тканей, которые не в состоянии противостоять дальнейшему сдавлению, вследствие чего и про­исходит разрыв промежности. Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей в первые часы после родов. Лечение. каждая рас­познанная неинфииированная рана должна быть зашита в течение первого часа после родов. Разумеется, рана в области промеж­ности всегда инфицирована, однако усилен­ное кровоснабжение во время беременности обусловливает заживление, как правило, первичным натяжением. Операцию зашивания разрывов и разре­зов промежности производят на операцион­ном столе под местной инфильтрационной, ишиоректальной или внутривенной анестезией с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При разрывах I и II степени и разрезах промеж­ности хирургу необходима помощь врача-ассистента, а при разрывах III степени — двух ассистентов. Зашивание разрыва III степени производят под наркозом. При разрывах промежности III степени операцию производит опытный хирург, ибо неправильное наложение швов и плохое заживление раны в дальнейшем приводят к опушению влагалища и матки, а иногда и к полному ее выпадению. Нарушение функции сфинктера прямой кишки может при­вести к недержанию газов и кала Техника восстановления промежности при травмах (I и II степени). Перед наложением швов острыми ножницами следует удалить размоз­женные ткани в области краев разрыва. Накладывать швы необходимо таким образом., чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения. 1. Операция должна начинаться с наложения шва (хромированный кетгут, лексон, викрил) на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами. Концы лигатуры берут на зажим, и по­мощник натягивает нить. При этом хорошо видны края раны. 2 Наложение 3—4 погружных швов (хромированный кетгут, викрит) на мышцы промежности и т.д. Зашивание разрывов промежности II степени Восстанавливать рану на­чинают с верхнего ее угла путем наложения непрерывного викрилового шва слизистую оболочку влагалища и заканчивают шов в области задней спайки, после чего на всю толщу раны сверху вниз накладывают восьмиобразные викриловые швы. Операция восстановления разрывов промежности III степени: 1. Восстановление стенки прямой кишки и сфинктера. Вначале накла­дывают шелковые швы на слизистую оболочку прямой кишки с погруже­нием узлов в ее просвет, затем тонким хромированным кетгутом сопостав­ляют мышечную стенку прямой кишки, узлы завязывают в просвет раны. 2. Восстановление сфинктера прямой кишки. 3. также, как и при разрыве II степени.	№ 38 Костный таз. Плоскости и размеры малого таза. Проводная ось таза. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающе­муся плоду, составляет малый таз. Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются вообра­жаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плос­кость выхода. Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры. Прямой размер— кратчайшее расстояние между серединой верх­невнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой; она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату — расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2—0,3 см длиннее истинной конъюгаты. Поперечный размер — расстояние между наиболее отдален­ными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см Косые размеры — правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер - соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см. Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков — через середину гладких пластинок, расположенных под ямкамн вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками. В плоскости широкой части различают следующие размеры. Прямой размер— от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см. Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см. Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу. Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков — через седалищные ости, сзади — через крестцово-копчиковое сочленение. В плоскости узкой части различают следующие размеры. Прямой размер— от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см. Поперечный размер— между внутренней поверхностью седа­лищных остей. Он равен 10,5 см. Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соеди­няющей седалищные буфы. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам - через внутренние поверхности седалишных бугров и сзади — через верхушку копчика. В плоскости выхода различают следующие размеры. Прямой размер - от середины нижнего края лонного сочленен до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Поперечный размер - между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных буфов. Он равен 11 см. Линия, соединяющая середи­ны всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводной осью малого т аза. Прохождение плода по родовому каналу соверша­ется по этой линии.	№ 39 Показания к досрочному родоразрешению и методы родоразрешения при поздних формах токсикоза. Показания к досрочному родоразрешению: 1. нефропатия средней степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 7 дней; 2. тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 2 ч. 3. нефропатия независимо от степени тяжести при наличии ВЗРП (внутриутробная задержка роста плода) и отсутствие роста плода на фоне лечения. 4. эклампсия и её осложнения (коматозные состояния, анурия, кровоизлияния в мозг, отслойка и кровоизлияние в сетчатку). Методы родоразрешения: Показанием к кесареву сечению являются тяжелые формы гестоза, включая преэклампсию при отсутствии эффекта от терапии, эклампсия и ее осложнения; при наличии хронической гипоксии плода; при сроках беременности не превышающим 34-35 нед. Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при наличии соответствующих условий (удовлетворительное состояние пациентки, наличие эффекта от лечения, отсутствие внутриутробного старения плода при данным УЗИ). При неподготовленных родовых путях применяют предварительно в течение 3 дней эстрогенные препараты и аскорбиновую кислоту. Во время родов осуществляется гипотензивная, инфузионная терапия. Метод выбора обезболивания - эпидуральная анестезия. При родоразрешении через естественные родовые пути во втором периоде при выраженной гипертензии иди судорожной готовности показаны перинео- и эпизиотомия, применение акушерских щипцов, при наличии мертвого плода – перфорация головки. В третьем периоде родов у беременных с нефропатией существует угроза кровотечения. Для профилактики его необходимо продолжение инфузионной терапии, включая препараты свежезамороженной плазмы, введение утеротонических средств.

№ 40 Экстракция плода за паховый сгиб. Показания, условия, техника операции. Одна из самых трудных операций. Для роженицы результат бывает тяжелым вследствие травматизма, а для плода часто летальным. Операция выполняется крайне редко, когда упущено время для кесарева сечения. Одной из частых причин вколачивания в родовой канал ягодиц является клиническое несоответствие размеров таза матери размерам плода. Все способы, применяемее при экстракции плода в случаях чисто ягодичного предлежания с вколотившимися в таз ягодицами можно разделить на две группы: ручные и инструментальные приемы извлечения. Техника ручного извлечения плода за паховый сгиб: указательный палец руки, одноименной ножке плода, вводят в соответствующий паховый сгиб. При возможности ввести пальцы в оба паховых сгиба ситуация облегчается. Вводить в паховый сгиб больше одного пальца нельзя (т.к. второй палец при маленьком размере бедра ложится не в сгиб, перелом бедра). Тракции производят отвесно в зависимости от места расположения ягодиц соответственно оси родового канала с направлением влекущей силы на таз плода, а не на бедренную кость. Захватив тазовый конец плода, стараются вывести под нижний край симфиза «переднюю» ягодицу. Далее вся подвздошная кость становится точкой вращения, вокруг которой вторая «задняя» рука акушера вместе с «задней» ягодицей делает круговой поворот над промежностью. Ножки выпадают самостоятельно. Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб: (петлей, крючком, щипцами) - тяжелые повреждения плода (переломы бедра, повреждения мягких тканей, сосудов) = применяется только на мертвом плоде. Извлечение с помощью петли: петлю проводят через паховый сгиб также, как и палец. Накладывают так, чтобы она охватывала весь таз плода в виде пояса, причем оба её конца должны быть выведены между бедрами плода. Извлечение проводят, подражая схваткам. Как только ягодицы начинают прорезываться, петлю снимают и заканчивают извлечение плода с помощью ручных приемов. Извлечение ягодиц с помощью тупо крючка: недостаток =серьезные повреждения плода. Во влагалище вводят для контроля три пальца руки, одноименной переднему паховому сгибу плода. Пальцы служат проводником для вводимого крючка и защищают ткани роженицы. Наружной рукой захватывают крючок таким образом, чтобы ручка вместе с кривизной крючка лежала в одной горизонтальной плоскости параллельно пальцам, введенным внутрь родового канала. Инструмент скользи по предплечью и ладони, доходя до тазового конца плода. Как только конец доходит до переднего пахового сгиба, его следует повернуть, чтобы кривизна совпала с паховым сгибом. Сначала пробная тракция, затем операция извлечения. Потягивания за крючок проводят направлении оси таза. Как только ягодицы начинают прорезываться, крючок снимают и операцию заканчивают ручным приемом. Извлечение плода с помощью щипцов: накладывают на тазовый только в тех случаях ,если ягодицы плотно фиксированы в полости или на дне таза. Щипцы накладывают по возможности только в поперечном размере.	№ 41 Задний вид затылочного предлежания. Течение и ведение родов. Течение: при затылочном предлежании независимо от вида в начале родов, к концу периода изгнания затылок обычно устанавливается под лонным сочленением, и плод рождается в переднем виде. При исходно заднем виде первой позиции во время внутреннего поворота стреловидный шов вращается против часовой стрелки и переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и далее в прямой размер. При второй позиции во время внутреннего поворота головки стреловидный шов вращается по ходу часовой стрелки. При этом он из правого косого размера переходит в поперечный, затем в левый косой, далее в прямой размер выхода. Роды при заднем виде затылочного предлежания являются вариантом нормы. Механизм родов: Первый момент – сгибание головки в плоскости входа в малый таз. Проводная точка - малый родничок. Головка вставляется во вход в таз в правом косом размере, реже – в левом. Второй момент – внутренний поворот головки, стреловидный шов при переходе её в узкую часть плоскости малого таза располагается в прямом размере. Затылок кзади. Проводная точка – область между малым и большим родничком. Третий момент - максимальное сгибание головки, происходит в плоскости входа в таз. Образуются 2 точки фиксации: 1 – передний край большого родничка, который подходит к нижнему краю лона. За счет сильного сгибания рождается затылок и образуется 2 точка – подзатылочная ямка, упирающаяся в область копчика, происходит разгибание. Прорезывание головки происходит средним размером головки, окружностью 33 см. Проводная точка во входе в малый таз – малый родничок; в полости таза – проводная точка – область между малым и большим родничком. При ведении родов имеются трудности в определении местонахождения головки по отношению к плоскостям таза. С учетом того, что механизм родов при заднем виде включает в себя дополнительный трудный этап – максимальное сгибание головки, период изгнания затягивается. Род отличаются длительностью, сопровождаются чрезмерно большой затратой родовых сил. Тазовое дно, промежность часто разрываются.	№ 42 Послеродовый метроэндометрит. Клиника, диагностика и лечение. Чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. У1 из 100 – тяжелое течение, гнойно-резорбтивная лихорадка, с угрозой генерализации инфекции. Клиническая картина: для легкой формы характерны относительно позднее начало (на 5-12 сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 38С, умеренное увеличение СОЭ (30мм/ч), лейкоцитоз до 12*10^9/л., незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы. Матка несколько увеличена, лохи длительное время остаются кровяными. Необходимо непрерывное наблюдение за больной, на фоне терапии состояние улучшается через сутки. Тяжелый эндометрит начинается на 2 сутки после родов. Болезненность матки, лохи становятся гнойными, температура тела 39С, тахикардия, озноб, слабость. Гемограмма изменена: снижен уровень гемоглобина, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов. Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Тахикардия, повышение температуры тела, лейкоцитоз, анемия. Инволюция матки замедлена. Диагностика: трансвагинальное УЗ сканирование, гистероскопия. Трансвагинальная эхография – определение состояния полости матки, миометрия, динамику обратного развития матки, своевременно диагностировать воспалительный процесс, также обосновать показания к применению инвазивного метода – гистероскопии. Наиболее достоверные акустические критерии эндометрита – увеличение объема матки и её переднезаднего размера. Объем матки у родильниц с эндометриозом в течение 3-5 сут уменьшается лишь на 11% (N-20%). Используют гемато-, лохиометр, исследуют задержку в матке фрагментов последа. В матке определяются разреженные эхоструктуры без четких контуров, неправильной формы и с пониженным уровнем звукопроводимости. Гистероскопия – фибринозные отложения на стенках матки, слизистая оболочка отечная, цианотичная, обилие кровоточащих сосудов. При кесаревом сечении – гистероскопия – гладкий фибринозный налет с большим количеством гноя и кровоизлияния в слизистую оболочку. Лечение: Вакуум аспирация и промывание матки. При незначительном расширении полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания оттока. Для уменьшения всасывания продуктов распада полость матки промывают растворами антисептиком и антибиотиков (оксациллин, метициллин, цепорин, цефамизин, канамицин, левомицетин). Одновременно с а/б назначают сульфаниламидные препараты (растров этазола натрия), препараты нитрофуразолинового ряда (фурадонин). Для профилактики кандидоза – нистатин. Необходимо использовать цефалоспорины (т.к. анаэробная инфекция). Иммунные препараты. Антистафиллококковый гамма-глобулин. С целью устранения гиповолемии, детоксикации – гидрационная терапия (реополиглюкин, плазма крови, раствор глюкозы). Витамины группы В и С.
№ 43 Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Диагностика, ведение родов. 4 основных момента механизма родов: Первый момент – сгибание головки. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к срединной (проводной) линии таза и становится проводной точкой. Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим размером – малым косым – 9,5 см. Второй момент – внутренний поворот головки. При этом затылок приближается к лонному сочленению, передний отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного размера или одного из косых переходит в прямой. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка надо лонным сочленением. Третий момент – разгибание головки в выходе таза. Разгибание начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации. Головка вращается поперечной осью вокруг точки фиксации (нижнего края лонного сочленения) и через несколько потуг разгибается и рождается малым косым размером. Четвертый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа или в один из косых. В полости выхода таза, вслед за головкой плечики винтообразно продвигаются по тазовому каналу. Поперечным размером переходят из поперечного в косой, а при выходе – в прямой размер таза. Этот поворот передается головке, затылок поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее – к крестцу. Выделяют 7 основных движений плода в родах: 1. вставление головки, 2 – продвижение головки; 3 – сгибание головки; 4- внутренний поворот головки; 5 – разгибание головки; 6 – наружный поворот головки и внутренний поворот туловища; 7 – изгнание плода. Диагностика: каждый из перечисленных поворотов головки легко может быть обнаружен при влагалищном исследовании по смещению стреловидного шва из одного размера полости таза в другой, по взаиморасположению большого и малого родничка. Пальпация частей плода (спинки, затылка, лба, подбородка, переднего плечика) и кардиомониторирование сердечных тонов позволяют определить изменение их взаиморасположения в отношении друг друга. ортвижение ому сочленению, заднее - к 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000ри первой позиции) или правому (тылок поворачивается к левомуде - в тся по тазовому каналу. осфх. образуя точкуфиксации.00000	№ 44 Терапия послеродовых септических заболеваний. Воздействие на первичный очаг – воспалительно измененная матка (эндометрит), возможна другая локализация – гнойные процессы в почках, молочных железах, абсцессы промежности. Если первичный очаг в матке – варианты лечения: В случае выявления сгустком крови в полости матки (УЗИ, гистероскопия), их удаляют кюреткой. В отсутствии содержимого в полости матки её следует промыть охлажденным р-ром антисептика, используя двухпросветный катетер. Экстирпация матки – при перитоните после кесарева сечения, при инфекционно – токсическом шоке и сепсисе с почечно-печеночной недостаточностью; при некротическом эндометрите. Если первичный очаг в молочных железах (мастит), гнойник промежности, постинъекционный абсцесс – хирургическое вмешательство с эвакуацией гноя, иссечением некротизированной ткани. При тяжелом мастите – прекращение лактации путем назначения парлодела. Комплексная антибактериальная, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая, гормональная терапия. Лечение антибиотиками при сепсисе продолжается в течение 14-20 дней. На первом этапе лечения применяют комбинации из 2-3 препаратов: цефалоспорины третьего и четвертого поколения (фортум, цефметазон), обладающие широким спектром действия или комбинации полусинтетических пенициллинов – ампициллина, цефалоспоринов с гентамицином. На втором этапе – после выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам терапию корригируют. (комбинируют с сульфаниамидными, антисептическими препаратами нитрофуранового ряда (фуразолидон). Антибактериальные, противогрибковые препараты (энтеросептол, мексаформ). Для повышения специфической и неспецифической иммунобиологической реактивности переливание гипериммунной антистафилококковой плазмы. Инфузионно-трансфузионная терапия направлена на поддержание объема циркулирующей крови, устранения анемии, коррекция водно-солевого и КОС. Гепаринотерапия, антиагреганты, витамины. Кортикостероиды в связи с появлением аллергических реакций. Преднизолон илигидрокортизон. Антигистаминные препараты – супрастин.	№ 45 Подвешивающий, поддерживающий, закрепляющий аппарат матки. Положение в малом тазу матки яичников, влагалища и смежных органов зависит от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния связочного аппарата. В нормальном положении матку с маточными трубами и яичники удерживают подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешенную матку), опорный (поддерживающий аппарат (тазовое дно). Подвешивающий аппарат - включает следующие связки: 1. круглые связки матки –состоят из гладких мышц и соединительной ткани, отходят от углов матки , идут под передним листком широкой связки матки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя канал, разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Притягивают дно матки кпереди. 2. Широкие связки матки –дубликатура брюшины, идущая от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах проходят маточные трубы, на задних листках расположены яичники, между листками – клетчатка, сосуды и нервы. 3. Собственные связки яичников – начинаются от дна матки сзади и ниже места отхождения маточных труб и идут к яичникам. 4. Связки, подвешивающие яичники – продолжение широких маточных связок, идут от маточной трубы до стенки таза. Закрепляющий аппарат: соединительнотканные тяжи с примесью гладкомышечных волокон, которые идут от нижнего края отдела матки: 1 – кпереди – к мочевому пузырю, даже к симфизу; к боковым стенкам таза – основные связки. 2 – кзади –к прямой кишке и крестцу. Крестцово-маточные связки отходят от задней поверхности матки в области тела в шейку, охватывают с обоих сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади. Поддерживающий (опорный) аппарат составляют мышцы и фасции тазового дна. Тазовое дно имеет большое значение в удержании внутренних половых органов в нормальном положении. При повышении внутрибрюшного давления шейка матки опирается на тазовое дно; мышца тазового дна препятствуют опусканию вниз половых органов и внутренностей. Тазовое дно образовано кожей и слизистой оболочкой промежности, мышечно-фасциальной диафрагмой.