Ответы на экзаменационные примерные вопросы

№ 52 Анатомически узкий таз. Классификация по формам и степеням сужения. Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и более. Основным показателем сужения таза принято считать размер истин­ной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким. Осложнения в родах возникают, когда головка плода несоразмерно больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальном размере таза. В таких случаях даже при хорошей родовой деятельности продвижение головки по родовому каналу может приостановиться: таз прак­тически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически узкий таз и функционально узкий таз. Функционально, или клинически, узкий таз означает несоответствие (не­соразмерность) между головкой плода и тазом матери. Классификация по формам: А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза: 1. Поперечносуженный таз. 2. Плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. 3. Общеравномерносуженный таз. Б Редко встречающиеся формы узкого таза: 1 Кососмешенный и кососуженный таз 2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением. Классификация, учитывающая особенности строения таза: 1) гинекоидный (женский тип таза); 2) андроидный (мужской тип); 3 антропоидный (присущий приматам), 4) платипеллоидный (плоский). В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степени су­жения таза: • I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см; • II — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см; • III — истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см; • IV — истинная конъюгата меньше 6,5 см. В современной классификации узких тазов: 1 Сужение входа в таз. 2. Сужение полости таза. 3. Сужение выхода таза 4. Общее сужение таза (комбина­ция всех сужений). Иностранные авторы рассматрива­ют вход в таз как суженный, если прямой размер меньше 10 см, поперечный -меньше 12 см и диагональная конъюгата меньше 11,5 см. Состояние, при котором полость таза (узкая часть) при межостном размере менее 10 см, следует рас­сматривать как подозрение на узкий таз, а менее 8 см - как узкий таз.	№ 53 Разрывы шейки матки. Этиология, лечение, профилактика, клиника. Разрыв шейки матки чаще наблюдается у первородящих и происходит во 2 периоде родов. Этиология: - Послеоперационные рубцовые изменения - Крупный плод - Задний вид затылочного предлежания или разгибательные предлежания - Нарушения родовой деятельности (стремительные роды) - Оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов, вакуум- экстракция, плодоразрушающие операции) Разрыв чаще происходит в направлении снизу вверх. В зависимости от от глубины различают 3 степени разрыва: I степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной не более 2 см. II степень – разрывы протяженностью более 2 см, но не доходящие до свода влагалища III степень – разрывы доходящие до свода влагалища или переходящие на него Клиническая картина. Разрывы I степени остаются бессимптомными. Белее глубокие разрывы сопровождаются кровотечением, которое начинается сразу после рождения плода. Алая кровь вытекает струйкой до отделения плаценты и после рождения последа при хорошо сократившейся матке. При отсутствии кровотечений определить разрыв шейки матки можно только при осмотре всех её краёв с помощью влагалищных зеркал и мягких зажимов в первые 2 часа после родов. При кровотечении в послеродовом периоде осмотр следует проводить сразу после отделения и осмотра последа. Разрыв III степени является показанием к ручному обследованию полости матки за исключением разрыва её нижнего сегмента. Лечение. Разрывы шейки матки ушивают отдельными однорядными или двухрядными швами кетгутом. Для наложения однорядного шва края захватывают зажим и несколько низводят, после чего накладывают шов через все слои немного выше верхнего угла разрыва. При наложении двухрядных швов первоначально накладывают слизисто-мышечные швы, затем мышечно-мышечные. Первый ряд швов накладывают просвет цервикального канала, второй ряд – со стороны влагалищной части шейки. Профилактика: правильное ведение родов и бережное проведение родоразрешающих операций.	№ 54 Клиническое течение и ведение физиологического послеродового периода. Послеродовым называется период, в течение которого у родильницы заканчивается обратное развитие тех органов и систем , которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Продолжается обычно 6-8 нед. Ведение: Основной задачей ведения послеродового периода является профилактика гнойно-септических заболеваний у родильницы и новорожденного. В связи с этим при организации ухода за родильницей особенно важное значение имеет соблюдение правил асептики и антисептики. Родильниц с различными признаками инфекции необходимо изолиро­вать во 2-е (обсервационное) акушерское отделение. Дезинфекция. У родильницы выясняют жалобы, оценивают общее состояние, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела (дважды в день), наблюдают за состоянием наружных половых органов, матки, молочных желез, характером выделений и физиологических отправлений. При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы встают в первые сутки после родов. Здоровые родильницы могут заниматься гимнастикой, должны строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневно принимать душ, менять белье. Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал), сбалансированным с обязательным включением витаминов и микроэлементов. При начальных проявлениях инфекции у родильницы или новорожден­ного их переводят в обсервационное отделение. Особое внимание врач обращает на характер выделений из половых путей и изменения высоты стояния дна матки. При оценке лохий необходимо определять их цвет, характер и количе­ство. Лохии в первые 3 дня послеродового периода имеют кровяной харак­тер, с 4-го по 8—9-й дни становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня приобретают вид жидких, светлых выделений. К концу 2-й недели лохии очень скудные, а к 5—6-й неделе выделения из половых путей прекраща­ются. Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Величина ее в первый день составляет 15—16 см. Снижаясь ежедневно на 2 см, дно матки к 10-му дню нормального послеродового периода над лоном не определяется. Матка при пальпации, как правило, безболезненная, подвижная, плотная. Регуляр­ное опорожнение мочевого пузыря и кишечника способствует активной инволюции матки. При болезненных схватках можно назначить обезболи­вающие и спазмолитические средства. Более достоверную информацию об инволютивны.х процессах в матке в послеродовом периоде можно получить при ультразвуковом исследовании (трансабдоминальная и трансвагинальная эхография). При этом определяют длину, ширину, переднезадний размер матки. Отмечаются существенные различия в темпах инволюции отдельных размеров матки в первые дни послеродового периода. В первые 8 сут после родов инволюция матки в основном происходит за счет изменения длины, ширины и в значительно меньшей степени переднезаднего размера матки. Наибольшая скорость уменьшения длины матки установлена со 2-х по 5-е сутки, ширины — со 2-х по 4-е сутки послеродового периода. При исследовании полости матки оценивают ее размеры и содержимое. Полость матки в первые 3 сут после родов определяется при эхографии в виде структуры щелевидной формы с четкими контурами. На 5—7-е сутки неосложненного послеродового периода полость матки идентифицируется у 66,7 % родильниц после самопроизвольных родов и у 77,8 % — после кеса­рева сечения. Переднезадний размер полости матки составляет. на 2—3-й сутки — 1,5+0,3 см; на 5—7-е сутки — 0,8±0,2 см; на 8—9-е сутки — 0,4±0,1 см. К 3-м суткам послеродового периода содержание полости матки при ультразвуковом исследовании характеризуется наличием небольшого коли­чества кровяных сгустков и остатков децидуальной ткани. Наиболее часто указанные структуры локализуются в верхних отделах полости матки на 1—3-й сутки послеродового периода. В дальнейшем частота обнаружения эхоструктур в полости матки снижается. При этом к 5—7-м суткам после­родового периода они, как правило, локализуются в нижних отделах матки в непосредственной близости к внутреннему зеву. Ультразвуковая картина послеродовой матки зависит от метода родоразрешения: после кесарева сечения уменьшение матки в длину происходит значительно медленнее, чем при родах через естественные родовые пути Кроме того, после абдоминального родоразрешения отмечается утолщение передней стенки матки, особенно выраженное в области шва (нижний маточный сегмент). В проекции шва визуализируется зона с неоднородной эхоплотностью, шириной 1,5—2,0 см, в структуре которой идентифициро­вали точечные и линейные сигналы с низким уровнем звукопроводимости — отражение от лигатур. Состояние молочных желез в послеродовом периоде определяется ме­тодом пальпации — в норме они равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок в первые 2 дня выделяется молозиво, затем — мо­локо. Следует тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не должно быть трещин. В послеродовом отделении организуется кормление новорожденных. Перед каждым кормлением матери надевают косынку, моют руки с мылом. Рекомендуется обмывать молочные железы теплой водой с детским мылом не менее 2 раз в сутки или перед и после каждого кормления, начиная от соска и заканчивая подмышечной впадиной, просушивать стерильной ватой или марлей. После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опо­рожнения молочной железы для исключения застоя молока. При нормальном течении послеродового периода родильницу и ново­рожденного выписывают на 4—6-е сутки под наблюдение врача женской консультации.

№ 55 Геморрагический шок в акушерской клинике. Принципы лечения. ГШ - комплекс изменений, возникающих в ответ на патологическую кровопотерю и характеризующийся развитием синдром малого выброса, гипоперфузией тканей, полисистемной и полиорганной недостаточностью. Развивается при кровопотере более 1% от массы тела. Причина – кровотечение, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной и предлежащей плаценты, разрывом матки, частичным плотным прикреплением и приращением плаценты, гипотонией, атонией матки. Клиническая картина. По клиническому течению в зависимости от объема кровопотери выделяют 3 стадии шока: 1 — легкая. II — средняя. III — тяжелая. Наиболее выраженные клинические проявления шока наблюдаются при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при раз­рывах матки в родах, во время которых очень быстро, уже в первые 10 мин. может возникнуть преагональное состояние. В то же время при длитель­ном кровотечении на фоне гипотонии матки, если оно повторяется малы­ми порциями, трудно бывает определить грань, когда организм из стадии относительной компенсации переходит в фазу декомпенсации. Для объективной оценки степени тяжести состояния при тяжелых кровотечениях необходимо учитывать следующий комплекс клинико-лабо-раторных данных: • окраска кожных покровов и слизистых оболочек, частота дыхания и пульса, уровень артериального давления (АД) и центрального веноз­ного давления (ЦВД). шоковый индекс (отношение уровня АД к пульсу) Альговера (при гестозах не всегда информативен): • минутный диурез, относительная плотность мочи: •показатели клинического анализа крови: гематокрит, количество эритроцитов, содержание гемоглобина, показатель кислотно-основ­ного состояния и газового состава крови, состояние водно-электро­литного и белкового обмена; • показатели гемостаза: время свертываемости крови, число и агрегация эритроцитов, концентрация фибриногена, анти-тромбина III, содержание продуктов деградации фибрина/фибрино­гена, паракоагуляционные пробы. Лечение должно быть комплексным и заключаться в остановке кровотечения, возмещении кровопотери и терапии ее последствий, коррекции гемостаза. При гипотоническом кровотечении и неэффективности проводимых мероприятий (наружный массаж матки, введение утеротонических средств, ручное обследование матки с бережным наружно-внутрен­ним массажем ее) при кровопотере, составляющей 1000—1200 мл, следует своевременно ставить вопрос об удалении матки, не прибегая к ее повтор­ному исследованию. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки нормально расположенной и предлежащей плаценты, в отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути немедленно присту­пают к кесареву сечению. При наличии признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, матке Кувелера необходима экстир­пация матки. В случае разрыва матки показано срочное чревосечение с удалением ее или ушиванием разрыва. При массивной кровопотере экстренные операции следует проводить в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезин. При кровотечениях, сопровождающихся клинической картиной коагулопатии, для полноценного хирургического гемостаза целесообразно одновременное осуществление пе­ревязки внутренних подвздошных артерий и экстирпации матки. После операции необходимо придерживаться тактики проведения искусственной вентиляции легких на фоне лечебного наркоза и под контролем показателей кислотно-основного состояния и газов крови. Одновременно с остановкой кровотечения терапия массивной кровопо­тери должна включать возмещение кровопотери и комплекс мер, направ­ленных на поддержание системной гемодинамики, микроциркуляции адекватного газообмена, компенсацию метаболического ацидоза. Проведение инфузионной терапии (ИТ) компонентами крови (плазма, эритроцитарная масса), плазмозаменители; кровезаменители – реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль.	№ 56 Показания к амниотомии. Амниотомия - искусственному разрыву плодного пузыря Показания: при полном или почти полном раскрытии шейки матки (плотные плодные оболочки и за­держка разрыва их); перед родоразрешающими операциями; при низком расположении или краевом предлежании плаценты с целью предотвращения отслойки плаценты и кровотечения (см. предлежание плаценты); при многоводии; при необходимости родовозбуждения. Вскрывать плодный пузырь приходится иногда до начала родовой деятельности с целью родовозбуждения, когда шеечный канал пропускает 1—2 пальца. Вскрыть плодные оболочки можно либо с помощью пальца, либо с помощью бранши пулевых щипцов. Предпочтительнее для пациентки ле­жать на гинекологическом кресле, но возможно провести эту манипуляцию в постели, в положении пациентки на спине с приподнятым тазом и согну­тыми в коленях ногами. После обработки наружных половых органов дезинфицирующим рас­твором вводятся два пальца в перчатках во влагалище и в период схватки вскрываются оболочки плодного пузыря. Если пальцем не удается произ­вести эту манипуляцию, то левой рукой берется бранша пулевых щипцов и под контролем пальцев правой руки, введенной во влагалище, инструмент подводится к нижнему полюсу пузыря, и им производится рассечение обо­лочек (под контролем правой руки!). После вскрытия плодного пузыря рука остается во влагалище, чтобы в случае выпадения петли пуповины с изливающимися водами осуществлять современную диагностику. Кроме того, следует снять оболочки с предлежащей части и определить более точно характер предлежащей части.	№ 57 Строение и функции яичников. Строение: яичники расположены медиально к загну­той части маточной трубы и немного расплющены. В среднем их размеры составляют: ширина 2 см, длина 4 см и толщина 1 см. Яичники, как правило, серовато-розового цвета с морщинистой, неровной поверхностью. Продоль­ная ось яичников почти вертикальная, с верхней крайней точкой у маточной трубы и с нижней крайней точкой ближе к матке. Задняя часть яичников свободна, а передняя фиксирована к широкой связке матки с помощью двухслойной складки брюшины — брыжейки яичника. Через нее проходят сосуды и нервы, которые достигают ворот яичников. К верх­нему полюсу яичников прикреплены складки брюшины — связки, подвеши­вающие яичники, в которых содержатся яичниковые со­суды и нервы. Нижняя часть яичников прикреплена к матке с помощью фиброзно-мышечных связок (собственные связки яичников). Эти связки соединяются с латеральными краями матки под углом чуть ниже того места, где маточная труба подходит к телу матки. Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани — белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды, нервы. В корковом слое среди соедини­тельной ткани находится большое количество фолликулов на разных стадиях развития. Функции: Во время менструального цикла в яичниках происходит рост фолликулов и созревание яйцеклетки, которая в результате становится го­товой к оплодотворению. Одновременно в яичниках вырабатываются поло­вые гормоны, обеспечивающие изменения в слизистой оболочке матки, способной воспринять оплодотворенное яйцо. Половые гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены) являются сте­роидами, в их образовании принимают участие гранулезные клетки фолли­кула, клетки внутреннего и наружного слоев. Половые гормоны, синтези­руемые яичниками, влияют на ткани- и органы-мишени. К. ним относятся половые органы, в первую очередь матка, молочные железы, губчатое ве­щество костей, мозг, эндотелий к гладкие мышечные клетки сосудов, мио­кард, кожа и ее придатки (волосяные фолликулы и сальные железы). Циклические изменения в яичниках включают три основных процесса: 1. Рост фолликулов и формирование доминантного фолликула. 2. Овуляция. 3. Образование, развитие и регресс желтого тела.
№ 58 Перинеотомия и эпизиотомия. Показания, техника и исходы операции. Перинеотомия – рассечение промежности по ее средней линии. Показания: 1. роды у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями, когда при прорезывании предлежащей части промежность резко выпячивается и кожа её бледнеет. 2 – угроза центрального разрыва промежности; 3 – тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимость немедленно закончить роды. Техника операции: наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают 1% йодонатом. Врач стоит слева от роженицы, акушерка справа от неё, тщательно поддерживая промежность во время потуг, особенно после перинеотомии. Если врач один, он становится слева от роженицы и левой рукой удерживает во время потуг головку от быстрого разгибания, а в правую руку берет ножницы для перинеотомии. Вне потуги вводят одну ветвь ножниц (с тупым концом) между предлежащей частью и стенкой влагалища так, чтобы длинник ножниц соответствовал срединной линии про­межности. Когда потуга достигает наибольшего развития и промежность максимально растягивается, ножницами рассекают заднюю спайку и промеж­ность на 2 — 2,5 см. Рассечение промежности на высоте потуги целесообразно производить под закисно-кислородным наркозом. После рождения плода и последа накладывают швы. В результате перинеотомии может произойти стремительное прорезыва­ние предлежащей части с угрозой образования разрыва III степени. Эта опас­ность предупреждается путем регулирования потуг и тщательной защиты промежности. При соблюдении асептики и правильной техники наложения швов рана после перинеотомии заживает, как правило, первичным натяжением. Эпизиотомия – рассечение промежности слева и справа от срединной линии. Показания и подготовка – см. перинеотомию. Эпизиотомия производится на ввысоке потуги. При этом рассекают (на 2-3 см) кожу и часть пучков m. bulbospongiosus. После рождения плода на рану накладывают швы. Восстановление раны может затрудняться ввиду значительно смещения краев разреза.	№ 60 Особенности ведения родов у больных тяжелым гестозом. Показания к досрочному родоразрешению: 1. нефропатия средней степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 7 дней; 2. тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 2 ч. 3. нефропатия независимо от степени тяжести при наличии ВЗРП (внутриутробная задержка роста плода) и отсутствие роста плода на фоне лечения. 4. эклампсия и её осложнения (коматозные состояния, анурия, кровоизлияния в мозг, отслойка и кровоизлияние в сетчатку). Методы родоразрешения: Показанием к кесареву сечению являются тяжелые формы гестоза, включая преэклампсию при отсутствии эффекта от терапии, эклампсия и ее осложнения; при наличии хронической гипоксии плода; при сроках беременности не превышающим 34-35 нед. Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при наличии соответствующих условий (удовлетворительное состояние пациентки, наличие эффекта от лечения, отсутствие внутриутробного старения плода при данным УЗИ). При неподготовленных родовых путях применяют предварительно в течение 3 дней эстрогенные препараты и аскорбиновую кислоту. Во время родов осуществляется гипотензивная, инфузионная терапия. Метод выбора обезболивания - эпидуральная анестезия. При родоразрешении через естественные родовые пути во втором периоде при выраженной гипертензии иди судорожной готовности показаны перинео- и эпизиотомия, применение акушерских щипцов, при наличии мертвого плода – перфорация головки. В третьем периоде родов у беременных с нефропатией существует угроза кровотечения. Для профилактики его необходимо продолжение инфузионной терапии, включая препараты свежезамороженной плазмы, введение утеротонических средств.	№ 61 Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода после операции кесарева сечения. Операция кесарева сечения производится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к ней. В случае проведения операции в плановом порядке пациентка не ест перед ней. В случае проведения операции в экстренном порядке при полном желудке производят его опорожнение через зонд. Ставят клизму, если отсутствуют противопоказания к этой манипуляции (кровотечение, разрыв матки). Дают выпить 30 мл раствора цитрата натрия для предупреждения регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. Перед операцией проводят соответствующую премедикацию, в мочевой пузырь вводят катетер. Непосредственно на операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода. Обезболивание. Методом выбора является регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная, спинально-эпидуральная); при невозможности применения вышеописанных методов применяется Интубационный наркоз или, крайне редко, местная новокаиновая инфильрационная анестезия. При проведении операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, возмещая её введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере прибегают к переливанию эритроцитарной массы или свежезамороженной плазмы под контролем уровня гемоглобина и гематокрита. Целесообразно не позднее 2 дней до операции произвести забор крови, после плазмафереза эритроциты возвращаются в кровяное русло, а плазма сохраняется и при необходимости переливается во время операции. Так же в настоящее время используется аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови, с помощью которого собирается потерянная во время операции кровь, отмываются эритроциты и вводятся в кровяное русло женщинам. Ведение послеоперационного периода. Для предотвращения большой кровопотери у родильницы после кесарева сечения необходимо тщательное наблюдение за ней в течение суток (пульс, АД, цвет кожных покровов, диурез) Особенно нужно следить за состоянием матки и наличием кровяных выделений из половых путей. С целью усиления сокращения матки на низ живота женщины кладут пузырь со льдом. Продолжают соответствующую инфузионную терапию изотоническим раствором хлорида натрия (1500-2000 мл). Применяют ненаркотические обезболивающие средства, уретоники, спазмолитики, витамины, антикоагулянты. При кровотечениях в раннем послеоперационном периоде следует использовать возможности остановки кровотечения консервативными методами: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение уретонических средств, инфузионно-трансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы. В случае безуспешности попыток консервативной остановки кровотечения необходимо провести релапаротомию с целью перевязки с 2 сторон внутренней подвздошной артерии. Возможно так же ушивание Z-образными швами нижнего сегмента матки при снижении тонуса, наложение «рюкзачных» швов по Линчу на тело матки, эмболизация маточных артерий. Отсутствие эффекта от данных манипуляций является показанием для операции экстирпации матки.