книги / ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

251

ставляя собой пример болезньмодифицирующего влияния современной фармакотерапии на течение ХОБЛ. Используются следующие группы препаратов:

Антихолинергические препараты (АХП). Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (М-холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести заболевания (при отсутствии индивидуальной непереносимости). Так как парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ, АХП являются средствами первого выбора. Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид (ИБ) дозированный аэрозольный ингалятор (Атровент) — конкурентный антагонист ацетилхолина на М2-холинорецепторах. Рекомендовано назначать ИБ по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день.

Представителем новой генерации АХП длительного действия является тиотропия бромид. Значительная продолжительность действия тиотропия, дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной диссоциации препарата от М3-холинорецепторов гладкомышечных клеток.

Ингаляционные β2-агонисты. При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Действие β2-агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15–30 мин, и продолжается в течение 4–5 ч. Бронходилатирующее действие β2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции b2-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием β2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. Препараты из этой группы — фенотерол (беротек), сальбутамол (вентолин).

β2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), независимо от изменений функциональных легочных показателей, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений. β2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов.

Ультрадлительно действующий бронходилататор индакатерол позволяет значительно увеличить ОФВ1, уменьшить выраженность одышки, частоту обострений и повысить качество жизни.

Ингаляционные глюкокортикостероиды. К настоящему времени роль ИГКС при терапии обострения ХОБЛ считается доказанной. Они положительно влияют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьшают частоту обострений, однако не оказывают влияния на постепенное снижение ОФВ1, не снижают общую смертность. Предпосылками положительного эффекта ИГКС при обострении ХОБЛ являются умеренное увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных цитокинов (IL-6), т. е. воспалительный ответ, который может быть подавлен ГКС. При стабильном течении ХОБЛ в развитии воспаления участвуют другие клеточные популяции (нейтрофилы, CD8 T-лимфоциты) и цитокины (IL-8, TNF-a). Этим объясняется невысокий эффект стероидов вне обострения заболевания. Комбинированная терапия длительно действующими β2-агонистами и ИГКС

252

может снижать смертность у больных ХОБЛ. В то же время есть сведения, что комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими β2-агонистами повышает риск развития пневмонии, но не имеет других побочных явлений.

Метилксантины — неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы. Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому β2-агонистов и холинолитиков, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных. Теофиллин в низких дозах уменьшает количество обострений у больных ХОБЛ, но не увеличивает постбронходилатационную функцию легких. Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни. В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако, в связи с его потенциальной токсичностью, более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов продленного действия. Метилксантины присоединяются в лечении ХОБЛ при неэффективности АХП и β2-агонистов. В настоящее время теофиллины относятся к препаратам третьей очереди, т. е. назначаются после АХП и β2-агонистов, ИГКС или их комбинаций. Возможно также назначение теофиллинов и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 4. Рофлумиласт — первый препарат нового класса для терапии пациентов с ХОБЛ, пероральный ингибитор фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ-4), имеющий принципиально новый механизм действия, направленный на подавление специфического воспаления при ХОБЛ. Рекомендации GOLD 2011 включили рофлумиласт в качестве нового терапевтического средства в руководство по ведению пациентов с ХОБЛ с высоким риском обострений (C, D). Рофлумиласт снижает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с бронхитическим вариантом ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и обострениями в анамнезе.

В табл. 14.7 представлены схемы фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD 2013).

				Таблица 14.7
	Схемы фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD 2013)
	Группа больных ХОБЛ	Препараты выбора	Альтернативные	Другие препараты
			препараты
	ХОБЛ, нетяжелое тече-	1-я схема:	1-я схема:	1) Теофиллин
	ние, (постбронходила-	КДАХ «по требова-	ДДАХ
	тационный ОФВ1 ≥50%	нию»	2-я схема:
	от должной) с низким	2-я схема:	ДДБА
	риском обострений и	КДБА «по требова-	3-я схема:
	редкими симптомами	нию»	КДБА
	(группа А)		в сочетании с КДАХ

				253
			Окончание табл. 14.7
	Группа больных ХОБЛ	Препараты выбора	Альтернативные	Другие препараты
			препараты
	ХОБЛ, нетяжелое тече-	1-я схема:	1-я схема:	1) КДАХ
	ние (постбронходила-	ДДАХ	ДДАХ	и/или
	тационный ОФВ1 ≥50%	2-я схема:	в сочетании с ДДБА	КДБА
	от должной) с низким	ДДБА		2) Теофиллин
	риском обострений и
	частыми симптомами
	(группа В)
	ХОБЛ, тяжелое течение	1-я схема:	1-я схема:	1) КДАХ
	(постбронходилатаци-	ДДБА/ИГКС	ДДАХ	и/или
	онный ОФВ1 <50% от	2-я схема:	в сочетании с ДДБА	КДБА
	должной) с высоким	ДДАХ	2-я схема:	2) Теофиллин
	риском обострений и		ДДАХ
	редкими симптомами		в сочетании с
	(группа С)		ингибитором ФДЭ-4
			3-я схема:
			ДДБА
			в сочетании с инги-
			битором ФДЭ-4
	ХОБЛ, тяжелое течение	1-я схема:	1-я схема:	1) Карбоцистеин
	(постбронходилатаци-	ДДБА/ИГКС	ДДБА/ИГКС	2) КДАХ
	онный ОФВ1 <50% от	2-я схема:	в сочетании с ДДАХ	и/или
	должной) с высоким	Дополнительно к	2-я схема:	КДБА
	риском обострений и	лекарственным пре-	ДДБА/ИГКС	3) Теофиллин
	частыми симптомами	паратам 1-й схемы:	в сочетании с
	(группа D)	ДДАХ	ингибитором ФДЭ-4
		3-я схема:	3-я схема:
		ДДАХ	ДДАХ
			в сочетании с ДДБА
			4-я схема:
			ДДАХ
			в сочетании с
			ингибитором ФДЭ-4

Примечание: КДАХ — короткодействующие антихолинергики; КДБА — короткодействующие β2-агонисты; ДДБА — длительно действующие β2-агонисты; ДДАХ — длительно действующие антихолинергики; ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды; ФДЭ-4 — ингибиторы фосфодиэстеразы 4.

Немедикаментозное лечение ХОБЛ включает проведение оксигенготерапии и респираторной поддержки.

Реабилитация. Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.

254

Ситуационная задача

Больной 58 лет, с избыточной массой тела, госпитализирован в приемное отделение в связи с нарастающей одышкой, возникающей при минимальной физической нагрузке и в покое, постоянный кашель со скудной мокротой, дневную сонливость. Из анамнеза известно, что курит с 20 лет по 30 сигарет в день. Утренний кашель беспокоит уже более 15 лет, однако к врачам не обращался, не обследовался. 4 года назад появилась одышка при физической нагрузке, стало тяжело подниматься по лестнице. По совету друзей стал перед нагрузкой принимать нитроглицерин, без эффекта. Одышка постепенно нарастала, что явилось причиной обращения к врачу. Был поставлен диагноз ХОБЛ, рекомендовано было бросить курить, а также по требованию принимать дозированный ингалятор беродуал. Однако рекомендации врачей не соблюдались, больной продолжал курить. В результате за последний год был госпитализирован 4 раза с диагнозом ХОБЛ. Настоящее обострение длится 2 нед, когда стал отмечать прогрессивное нарастание одышки, появление малопродуктивного приступообразного кашля. При осмотре выраженный диффузный цианоз. Частота дыхания 28 в минуту. Отмечается участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Хрипы слышны на расстоянии. Аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются множественные сухие хрипы с обеих сторон.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?

3.Определите план обследования, необходимый для постановки окончательного диагноза.

Ответ:

ХОБЛ с частыми обострениями, обострение. Индекс курящего человека 42 пачка/лет. Синдром обструктивного сонного апноэ. ДН 1–2 степени.

На основании длительного анамнеза курения, жалоб и клинической картины диагноз ХОБЛ, скорее всего, вероятен. Необходимо рассчитать индекс курящего человека. Обращаем внимание, что заболевание протекает с частыми обострениями (до 4 раз в год). Прогрессивное нарастание симптомов свидетельствует об очередном обострении заболевания. Тахипноэ, центральный цианоз, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры свидетельствуют о дыхательной недостаточности. Для проведения окончательного диагноза необходимо опросить больного с применением модифицированного MRC-теста (Modified British Medical Research Council Questionnaire) и оценочного теста по ХОБЛ (CAT), провести спирометрию и пробу с бронходилататором для определения степени тяжести ХОБЛ, но уже после купирования обострения. Для уточнения степени ДН необходимо проведение анализа КЩС артериальной крови. Принимая во внимание возраст, мужской пол, длительный стаж курения, жалобы на одышку, системные эффекты ХОБЛ, необходимо провести дифференциальный диагноз с ИБС, ХСН, злокачественными поражениями органов дыхания. Жалоба на дневную сонливость и избыточная масса тела позволяют подумать о сопутствующем синдроме обструктивного сонного апноэ, в связи с чем показано проведение ночной полисомнографии.

План обследования:

1.CAT-тест.

2.m-MRC-тест.

255

3.Клинический анализ крови.

4.Общий анализ мочи.

5.Биохимический анализ крови.

6.Анализ мокроты общий, бактериологический.

7.Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

8.Спирометрия, проба с бронходилататором.

9.КЩС артериальной крови.

10.Ночная полисомнография или ночное кардиореспираторное мониторирование.

11.ЭКГ.

12.Суточное мониторирование ЭКГ.

13.ЭхоКГ.

Литература

1.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Российское респираторное общество, 2014.

2.Хроническая обструктивная болезнь легких: обострения // Пульмонология. — 2013. — № 3.

3.Авдеев С. Н. Аверьянов А. В., Чучалин А. Г. и др. Фенотипы больных хронической обструктивной болезнью легких // Тер. арх. — 2009. — № 3. — С. 9–15.

4.Трофименко И. Н., Черняк Б. А. Бронхиальная гиперреактивность как фенотипическая характеристика хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. — 2011. — № 4. — С. 49–53.

5.Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD); 2012; www.member.ghc.org

6.Татарский А. Р. Принципы выбора препаратов для лечения хронической обструктивной болезни легких согласно новым международным клиническим рекомендациям // Пульмонология. — 2013. — № 2. — С. 89–94.

15. ПНЕВМОНИИ

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Поскольку пневмония — острое инфекционное заболевание, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более что диагноз «хроническая пневмония» является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин — устаревшим.

Классификация

Классификация пневмоний, представленная в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), построена по этиологическому принципу (табл. 15.1). Однако широкого применения в практике она не нашла.

Таблица 15.1

Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (1992)

Рубрика	Нозологическая форма
J13	Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14	Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключе-
	ны: пневмония, вызванная Chlamydia spp. — J16.0 и «болезнь легионеров» — А48.1)
J15.0	Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J5.1	Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2	Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.3	Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4	Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5	Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6	Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7	Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8	Другие бактериальные пневмонии
J15.9	Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16	Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других руб-
	риках (исключены: орнитоз — А70, пневмоцистная пневмония — В59)
J16.0	Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8	Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

	257
	Окончание табл. 15.1
Рубрика	Нозологическая форма
J17.0*	Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных
	в других рубриках (пневмония при: актиномикозе — А42.0, сибирской язве —
	А22.1, гонорее — А54.8, нокардиозе — А43.0, сальмонеллезе — А022.2, туляре-
	мии — А721.2, брюшном тифе — А031, коклюше — А37)
J17.1*	Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубри-
	ках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни — В25.0, кори — В05.2, крас-
	нухе — В06.8, ветряной оспе — В01.2)
J17.2*	Пневмония при микозах
J17.3*	Пневмония при паразитозах
J17.8*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пнев-
	мония при: орнитозе — А70, Ку-лихорадке — А78, острой ревматической лихо-
	радке — 100, спирохитозе — А69.8)
J18	Пневмония без уточнения возбудителя

Примечание: * Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония».

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента (табл. 15.2) и степень тяжести (табл. 15.3). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания.

Таблица 15.2

Классификация пневмоний (R. G. Wunderink, G. M. Mutlu, 2006; с изменениями)

	Внебольничная пневмония	Нозокомиальная пневмония	Пневмония, связанная с ока-
			занием медицинской помощи
	I. Типичная (у пациентов с	I. Собственно нозокомиаль-	I. Пневмония у обитателей
	отсутствием выраженных	ная пневмония.	домов престарелых.
	нарушений иммунитете):	II. Вентиляторно-ассоцииро-	II. Прочие категории паци-
	а) бактериальная;	ванная пневмония (ВАП)	ентов:
	б) вирусная;	III. Нозокомиальная пневмо-	а) антибактериальная терапия
	в) грибковая;	ния у пациентов с выражен-	в предшествующие 3 мес;
	г) микобактериальная;	ными нарушениями иммуни-	б) госпитализация (по
	д) паразитарная.	тета:	любому поводу) в течение
	II. У пациентов с выра-	а) у реципиентов донорских	≥2 сут в предшествующие
	женными нарушениями	органов;	90 дней;
	иммунитета:	б) у пациентов, получающих	в) пребывание в других
	а) синдром приобретенного	цитостатическую терапию	учреждениях длительного
	иммунодефицита (СПИД);		ухода;
	б) прочие заболевания/ па-		г) хронический диализ в
	тологические состояния.		течение ≥30 сут;
	III. Аспирационная пнев-		д) обработка раневой по-
	мония/абсцесс легкого		верхности в домашних
			условиях;
			е) иммунодефицитные со-
			стояния/заболевания

258

Конечно, с практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (ВП) и госпитальные/нозокомиальные. Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных усло-

виях, (т. е. вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Таблица15.3

Критерии тяжелого течения ВП

«Большие» критерии:

–Выраженная дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ.

–Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

«Малые» критерии *:

–ЧДД ≥ 30/мин.

–РаО2/FiO2 ≤ 250.

–Мультилобарная инфильтрация.

–Нарушение сознания.

–Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл).

–Лейкопения (лейкоциты <4 ×109/л).

–Тромбоцитопения (тромбоциты <100×1012/л).

–Гипотермия (<36 °C).

Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

Примечание: * Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев является показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.

Эпидемиология

ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно данным Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Росздрава в 2006 г.

вРФ было зарегистрировано 591 493 случаев заболевания ВП, что составило 4,14‰; у лиц в возрасте >18 лет заболеваемость составила 3,44‰. У отдельных категорий показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше общероссийских данных. Так, в частности, заболеваемость ВП среди военнослужащих, проходивших службу по призыву, в 2008 г. в среднем составила 29,6‰.

Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость ВП у взрослых колеблется от 1–11,6‰ до 25–44‰, прогрессивно увеличиваясь с возрастом. В течение года общее число взрослых больных ВП

в5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек.

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1–3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также в случаях тя-

259

желого течения ВП этот показатель достигает 15–30%. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ в 2006 г. в нашей стране среди лиц в возрасте ≥18 лет от пневмонии умерло 38970 человек, что составило 27,3 на 100 тыс. населения.

Этиология

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. К числу таких возбудителей следует, прежде всего, отнести пневмококк (Streptococcus pneumoniae) — 30–50% случаев заболевания.

Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится до 30% случаев заболевания:

–Chlamydophila pneumoniae

–Mycoplasma pneumoniae

–Legionella pneumophila

Важно, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным «проводником» бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен.

Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действительности они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю M. pneumoniae и C. pneumoniae суммарно приходится около 25%. Напротив, последние не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ); в то же время у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий.

Патогенез

Причинами развития пневмонии могут быть, с одной стороны, снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, с другой — массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие пневмонии:

1.Микроаспирация секрета ротоглотки.

2.Аэрогенный.

260

3.Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции.

4.Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Таким образом, развитие первичной пневмонии заключается в воздействии на организм одного или нескольких факторов, проявляющихся в нарушениях иммунитета и системы неспецифической резистентности. Персистирующая микрофлора аспирируется при дыхании в нижележащие дистальные отделы респираторного тракта. Попадая в респираторную зону бактерии, не встречая противодействия, интенсивно репродуцируются и активизируются. Выделяемые пневмококками ферменты (гемолизины, гиалуронидаза) приводят к резкому повышению сосудистой проницаемости и началу альвеолярной экссудации.

На данном этапе инфекция распространяется от альвеолы к альвеоле через поры Кона, а также через каналы Ламберт, соединяющие бронхиолы с близлежащими альвеолами смежных ацинусов. Этот процесс образно сравнивают

с«растеканием масляного пятна по бумаге». Ограничивают миграцию микроорганизмов лишь плотные листки висцеральной плевры, поэтому воспалительный процесс даже при крупозной пневмонии ограничивается обычно одной долей, сопровождаясь, однако, перифокальной реакцией плевры сначала в виде отложения фибрина, что обуславливает появление болевого синдрома, а затем появления небольшого количества жидкости. Иногда это приводит к развитию параили метапневмонического плеврита.

Экссудативный процесс в альвеолах претерпевает несколько фаз, характеризующихся последовательным поступлением в просвет плазмы и отложением фибрина, выходом эритроцитов и лейкоцитов. Патологоанатомы называют это соответственно стадиями прилива, красного и серого опеченения. Период повышения сосудистой проницаемости сопровождается попаданием в артериальную кровь возбудителей и их токсинов. Таким образом, начальный период заболевания характеризуется транзиторной бактериемией артериального русла, при которой происходит естественная санация крови в капиллярной сети, что исключает возможность гематогенного реинфицирования легких. Однако именно это обстоятельство и вызывает клинические признаки интоксикации и обуславливает изменения лабораторных показателей воспаления. Гиперэргическая реакция, наблюдаемая при крупозной пневмонии, главным образом в виде гемодинамических нарушений, обусловлена анафилактоидным ответом сенсибилизированного к пневмококку организма.

В случае, когда распространение возбудителей происходит преимущественно перибронхиально, а дальнейшее распространение воспаления блокировано мобилизованными защитными резервами либо в результате своевременно начатого лечения, пневмонический процесс локализуется на уровне очагов размером 1–2 см в диаметре, иногда с тенденцией к слиянию. Зона инфильтрации в таких случаях обычно не превышает одного-двух сегментов, а участок раздражения плевры соответствует площади проекции этих сегментов. Реакция организма в таких случаях характеризуется как нормоили гипоэргическая. После того как экссудация идет на убыль, наступает фаза снижения сосудистой проницаемо-