Дифтерия

них дыхательных путей, по сравнению с таковым среди здоровых. В период подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом уровень циркуляции токСигенных коринебактерий возрастает в 7,5-15 раз. В свою очередь носительство коринебактерий дифтерии является фактором риска развития хронических тонзиллитов.

Проявления эпидемического процесса в допрививочный и прививочный периоды различаются.

В допрививочный период проявления эпидемического процесса обусловливались естественными процессами иммунизации, происходившими в результате циркуляции возбудителя дифтерии. Для этого периода была характерна высокая интенсивность эпидеми^еского^пцроцесса. Периодичность в многолетней динамике составляла лет с продолжительностью подъемов заболеваемости 2-4 года. Заболеваемость характеризовалась выраженной осенне-зимней сезонностью. Заболевания регистрировались в основном среди детей в возрасте до 5 лет, в возрасте 6-10 лет она сохранялась на более низком уровне, заболеваемость взрослых была незначительной. При этом отмечалась большая очаговость. Летальность в среднем составляла 5-10%.

В прививочный период регистрируется спорадическая заболеваемость, многолетняя периодичность ее не выявляется, а сезонность сохраняется в холодное время года. Причем заболеваемость различных социально-возрастных групп зависит от их защищенности. Постепенно изменилась возрастная структура заболевших - увеличился удельный вес ВЗРОСЛЫХ. Чаше регистрируются легкие клинические формы дифтерии. Летальность ограничивается единичными случаями среди непривитых.

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИИ ДИФТЕРИИ В ЕВРОПЕ В 90-Е Г. X X в.

Эпидемия дифтерии, начавшаяся в 1990 г. в России, к концу 1994 г. охватила все 15 стран бывшегр СССР и ряд других государств Восточной Европы. С 1990 по 1999 г. в Европе бьию зарегистрировано более 170 00.0 случаев дифтерии и свыше 4000 летальных цсходов, обусловленных данным заболеванием. Максимальное число случаев дифтерии было зарегистрировано в 1995 г., причем 95% заболеваемости приходилось на страны бывшего СССР. Опасность дальнейшего распространения эпидемии дифтерии в другие государства была очень высокая. В 1990-1996 гг. регистрировались спорадические завозные случаи заболевания в Германии, Великобритании, Бельгии, Финляндии, Греции, Италии, Нидерландах, Польше. \

Эпидемия дифтерии началась главным ооразом в крупных городах. В первые годы в эпидемический процесс были вовлечЦш и районы, расположенные вблизи областных центров и имеющие хорошЦе транспортные связи. Крупные города выступали как «экспортеры» инфекции\ сельские районы. Заболеваемость дифтерией в районах, прилегающих к мегаполисам и городам с миллионным населением, приобретала такой же характер, ккк и в крупных городах.

Начало сезонного подъема заболеваемости приходилось \ а август-сен- тябрь с пиком в декабре-январе. В августе-декабре было зарегистрировано

14

70-75% заболеваний. Причем сезонный подъем был более выражен в годы наибольшей заболеваемости.

Впервые подъем заболеваемости был обусловлен преимущественным вовлечением в эпидемический процесс взрослых; на их долю приходилось от 62 до 77% всех заболеваний. Большую часть заболевших составили привитые. Особенно тяжело протекала дифтерия у невакцинированных людей. Почти половина всех смертей (45,0%) и самые высокие показатели смертности были зарегистрированы среди лиц в возрасте 40-49 лет. В некоторых регионах случаи заболевания дифтерией чаще регистрировались среди женщин.

Каждый пятый заболевший дифтерией принадлежал к профессиональным группам риска.

Развитие эпидемии дифтерии связано в основном с недостаточной защищенностью детей. Именно по этой причине дифтерия широко распространилась среди взрослых. В странах Европы, несмотря на наличие здесь 40-50% восприимчивых к дифтерии взрослых, но благодаря высокой привитости детей (90-95%), заболеваемость ею на протяжении многих лет ограничивается единичными случаями, а при неоднократных завозах инфекции она не распространяется. При защищенности детей от дифтерии ниже 75% она может приобретать характер эпидемии, в которую активно вовлекается и взрослое население. Иными словами, взрослые заболевают дифтерией потому, что слабо защищены дети.

Решающую роль в снижении защищенности детей сыграли следующие факторы: изменение в 1986 г. календаря прививок (увеличение интервалов между второй и третьей, третьей и четвертой ревакцинирующими прививками) и широкое применение для первичной вакцинации детей АДС-М-анатоксина со сниженным содержанием антигена. По данным некоторых авторов, число первично привитых АДС-М-анатоксином достигало 50%, среди которых через 5 лет у 49,4% титры антител в РПГА были ниже 1:40, а через 7 лет процент незащищенных был значительно выше. Таким образом, к середине 90-х гг. накопилось большое количество восприимчивых среди привитых детей. Поэтому неудивительно, что большую часть заболевших составили привитые.

Кроме названных причин резкого подъема заболеваемости дифтерией, определенную роль в формировании эпидемий дифтерии сыграли:

-нарушение интервалов базовой вакциА^ции;

-увеличение интервалов между ревакцинациями;

-постоянное расширение списка противопоказаний к иммунизации;

-нарушение температурного режима при ^транспортировке и хранении

препаратов для вакцинации;	\
- недостаток вакцин в некоторых регионах;	\

-технические погрешности, допускаемые в проведении прививок;

-широкая кампания против прививок, развернутая в средствах массовой информации.

По данным экспертов ВОЗ, основными причинами эпидемии дифтерии

были:

15

-накопление большого числа не иммунных к дифтерии лиц среди взрослых;

-низкий охват противодифтерийными привйвками детей, в том числе первого года жизни;

-эволюция возбудителя, п р щ е ^ щ я к формированию нового эпидемического клона;

-миграция населения, способствовавшая распространению возбудите-

ля;

-тяжелое экономическое положение в странах Восточной Европы.

V ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

Эпидемиологический надзор за дифтерией заключается в постоянном сборе информации об эпидемическом процессе и факторах, его детерминирующих, в анализе этой информации и разработке на основе полученных результатов планов профилактических и противоэпидемических мероприятий. Целью эпидемиологического надзора является предупреждение заболеваемости и региональная ликвидация дифтерии.

Согласно Национальной программе иммунопрофилактики на 2001-2005 гг., в Беларуси необходимо снизить заболеваемость дифтерией до уровня 0,15 случаев на 100 000 населения. Оптимальные уровни охвата прививками, обеспечивающие поддержание эпидемического благополучия, должны составлять для детей в декретированных возрастах не менее 97%, для взрослых - не менее 95%. Показатель своевременности охвата прививками против дифтерии, коклюша и столбняка детей первого года жизни должен быть не менее 50%.

Для рациональной организации системы эпидемиологического надзора следует обеспечить сбор и анализ информации (информационная подсистема) о случаях заболевания дифтерией и подозреваемых случаях заболевания среди больных с лор-патологией; о носительстве токсигенных и нетоксигенных коринебактерий; о циркуляции коринебактерий (результаты обследования с диагностической целью, по профилактическим и эпидемическим показаниям) и их биологических свойствах (структура биоваров, степень их токсигенности, структура по данным генотипирования); о выполнении планов проведения прививок против дифтерии; о напряженности противодифтерийного иммунитета в отдельных группах населения и качестве противоэпидемических мероприятий, проводимых в очагах дифтерии.

Эффективность функционирования системы эпидемиологического надзора за дифтерией во многом зависит от качества ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа, проводимого по 4 группам показателей.

1. Эпидемиологические показатели заболеваемости и носительства токсигенных коринебактерий дифтерии (многолетняя и годовая динамика; территориальное распределение, распределение в группах, выделенных по возрастным, профессиональным и другим признакам; анализ очаговости; установление источников инфекции, подразделение случаев заболеваний на местные и завозные).

16

2.Привитость и состояние антитоксического противодифтерийного иммунитета (показатели привитости и охвата прививками населения; анализ причин его непривитости, иммуноструктура населения, определение процента серонегативных лиц).

3.Клинические показатели (структура сроков обращаемости за медицинской помощью; сроки установления диагноза от момента начала заболевания и дня обращения за медицинской помощью; сроки лабораторного обследования на дифтерию от начала заболевания и дня обращения за медицинской помощью; полнота лабораторного обследования на дифтерию больных с патологией верхних дыхательных путей; структура клинических форм дифтерии и тяжести заболевания; летальные исходы и их структура).

4.Микробиологические показатели (обнаружение токсигенных и нетоксигенных коринебактерий в материале, исследуемом в лаборатории, в последние 3-6 месяцев; распределение по территориям и соотношение биоваров коринебактерий; структура степени токсигенности возбудителей, выделенных от больных и бактерионосителей, определение гена токсигенности у нетоксигенных штаммов).

На основании результатов анализа совокупности указанных показателей дается оценка эпидемической ситуации, прогнозируется развитие эпидемического процесса, планируются профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

-рост числа случаев дифтерии и/или носительства токсигенных коринебактерий среди всего населения либо среди отдельных групп;

-изменение клинических форм заболеваний в сторону их утяжеления, рост числа распространенных форм инфекции, наличие летальных исходов заболеваний;

-регистрация очагов групповых заболеваний дифтерией (2 и более случаев в очаге);

-недостаточный охват прививками декретированных возрастных групп населения и/или групп риска;

-смена этиологической структуры возбудителя и/или изменение их биологических свойств, в том числе степени токсигенности, а также структуры возбудителей (по данным генотипирования).

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ДИФТЕРИИ

Эффективность профилактических мероприятий при дифтерии обусловливается, с одной стороны, качеством их проведения, а с другой - адекватным использованием с этой целью результатов эпидемиологического анализа заболеваемости дифтерией и носительства коринебактерий.

П л а н о в а я и м м у н и з а ц и я н а с е л е н и я

Основным мероприятием профилактики дифтерии является плановая иммунизация населения. Заболеваемость возможна среди привитых, но более низкого уровня, чем среди непривитых. Причем привитые переносят преимущест-

17

венно легкие формы дифтерии без осложнений, и летальность среди них практически не регистрируется.

Плановые прививки населения против дифтерии проводятся согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 сентября 1999 г. № 275 «О дальнейшем совершенствовании календаря профилактических прививок и основных положениях об их организации и проведении», а также инструкциям по применению соответствующих препаратов.

Для иммунизации против дифтерии применяются следующие прививоч-

ные препараты.

Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДСвакцина) - содержит убитые коклюшные микробные клетки, а также дифтерийный и столбнячный анатоксины (в 1 мл вакцины 30 флокулирующих единиц - ЛФ дифтерийного и 10 единиц связывания - ЕС столбнячного анатоксина, 20 млрд коклюшных микробных клеток). В одной прививочной дозе (0,5 мл) препарата содержится не менее 30 международных иммунизирующих единиц (МИЕ) дифтерийного анатоксина, 60 МИЕ столбнячного анатоксина и не менее 4 международных защитных единиц коклюшной вакцины, что соответствует требованиям ВОЗ.

Адсорбированный	дифтерийно-столбнячный	анатоксин	(АДС-анаток-
син) - содержит дифтерийный (в I мл 60 ЛФ) и столбнячный (в 1 мл 20 ЕС)
анатоксины.
Адсорбированный	дифтерийно-столбнячный	анатоксин с	уменьшенным
содержанием антигенов	(АДС-М-анатоксин) - также содержит дифтерийный
(в 1 мл 10 ЛФ) и столбнячный (в 1 мл 10 ЕС) анатоксины.
Адсорбированный	дифтерийный анатоксин	с уменьшенным	содержани-

ем антигенов (АД-М-анатоксин) - содержит дифтерийный анатоксин (в 1 мл 10 ЛФ).

Согласно календарю иммунизации населения против дифтерии осуществляют следующие м е р о п р и я т и я .

Вакцинацию проводят детям с 3-месячного возраста вакциной АКДС трехкратно с интервалом между прививками 1 месяц. Вакцину вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл.

Первую ревакцинацию выполняют детям в возрасте 18 месяцев путем однократного внутримышечного введения АКДС-вакцины в дозе 0,5 мл.

Вторую ревакцинацию против дифтерии осуществляют детям в возрасте 6 лет путем однократного внутримышечного введения АДС-анатоксина в дозе 0,5 мл.

Третью ревакцинацию проводят подросткам в возрасте 11 лет путем однократного внутримышечного или подкожного введения АД-М-анатоксина в дозе 0,5 мл.

Четвертую ревакцинацию проводят подросткам в возрасте 16 лет путем однократного внутримышечного или подкожного введения АДС-М-анатоксина в дозе 0,5 мл.

Последующие ревакцинации проводят с интервалами в 10 лет путем однократного внутримышечного или подкожного введения АДС-М-анатоксина в до-

18

зе 0,5 мл. Обязательную плановую иммунизацию взрослых против дифтерии проводят в возрасте до 66 лет включительно. Лица старше этого возраста прививаются по желанию и эпидемическим показаниям.

В случае нарушения схемы иммунизации против дифтерии и столбняка у отдельных детей интервалы между введениями вакцин должны составлять:

- между законченной вакцинацией и первой ревакцинацией - не менее 9-12 месяцев;

-между первой и второй, второй и третьей, а также третьей и четвертой ревакцинациями - не менее 4 лет;

-между последующими ревакцинациями - не менее 10 лет.

При применении вакцин необходимо выполнять определенные т р е б о - в а н и я .

АКДС-вакцина применяется здоровым детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет включительно.

АДС-анатоксин применяется:

-для проведения возрастной ревакцинации детям в 6 лет;

-у детей, у которых по каким-либо причинам после второй вакцинации АКДС прошло 12 месяцев или более, вакцинация против дифтерии и столбняка считается законченной, первую ревакцинацию проводят АДС-анатоксином;

-детям, которым противопоказано введение АКДС-вакцины (вакцинируются АДС-анатоксином по схеме: вакцинация в 3 и 4 месяца с последующей ревакцинацией через 9-12 месяцев);

-детям, переболевшим коклюшем в возрасте от 3 месяцев до 6 лет, причем, если ребенку, перенесшему коклюш, ранее было сделано 3 или 2 прививки АКДС-вакциной, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считается законченным; в первом случае ревакцинацию проводят АДС-анатоксином в 18 месяцев, во втором - через 9-12 месяцев после последнего введения препарата; если ребенок получил только одну прививку АКДС-вакциной, он подлежит

второй вакцинации АДС-анатоксином с последующей ревакцинацией через 9-12 месяцев;

-детям, у которых развилось осложнение, вызванное предыдущим введением АКДС-вакцины; в частности, если у ребенка возникло поствакцинальное осложнение на первую прививку АКДС-вакцины, то вторую прививку проводят АДС-анатоксином не ранее чем через 3 месяца, если на вторую, - вакцинация против дифтерии и столбняка считается законченной; первую ревакцинацию проводят через 9-12 месяцев после законченной вакцинации АДСанатоксином; если осложнение развилось на 3-ю вакцинацию АКДС, первую ревакцинацию АДС-анатоксином проводят через 12-18 месяцев;

-детям в возрасте от 3 до 6 лет включительно, по каким-либо причинам не привитым против дифтерии и столбняка (вакцинация включает 2 прививки с интервалом 1 месяц; первую ревакцинацию проводят однократно через 9-12 месяцев после законченной вакцинации).

АДС-М-анатоксин применяется:

- для плановых возрастных ревакцинаций подростков в 16 лет и взрослых каждые 10 лет;

19

-для вакцинации детей старше 6 лет, которые ранее по каким-либо причинам были не привиты против дифтерии и столбняка (вакцинация включает 2 прививки с интервалом 1 месяц; первую ревакцинацию проводят однократно через 9-12 месяцев после законченной вакцинации);

-для иммунизации взрослых, достоверно не привитых против дифтерии

втечение последних 20 лет (не имеют документального подтверждения или у них уровень иммунитета в РПГА ниже 1:40); полный курс иммунизации включает 2 вакцинации с интервалом 1 месяц и ревакцинацию АДС-М (АД-М)-ана- токсином через 9-12 месяцев; последующие ревакцинации проводятся однократно каждые 10 лет.

АД-М-анатоксин применяют:

-для плановой возрастной ревакцинации подростков в 11 лет;

-для плановых возрастных ревакцинаций лиц, получивших АС-анаток- син в связи с экстренной профилактикой столбняка в период между ревакцинациями.

Унебольшой части привитых могут наблюдаться реакции и осложне-

ния.

Местные и общие реакции обычно возникают в течение первых двух суток после введения препарата. Местные реакции проявляются гиперемией мягких тканей, отеком или инфильтратом на месте введения вакцины. При общих реакциях характерны повышение температуры (обычно не выше 37,5°С), недомогание, нарушение общего состояния. У склонных к аллергическим реакциям детей изредка появляются преходящие сыпи, усиливаются экссудативные проявления.

Осложнения после иммунизации АКДС-вакциной бывают редко, но протекают тяжело и могут проявляться токсическим, аллергическим и энцефалити-

ческим синдромами.		"	—
—	iC"токсическим осложнениям относится гипертермия (до 40°С и выше) с

выраженным нарушением самочувствия, рвотой. Это осложнение может возникать в течение первых двух дней после прививки.

Аллергические осложнения - полиморфная сыпь, крапивница, отек Квинке, реже респираторные заболевания (ринит, бронхит и т.д.) - возникают в срок до 5-го дня после прививки. Выраженные аллергические осложнения местного характера обычно развиваются у лиц, многократно получавших столбнячный анатоксин. Исключительно редким, но наиболее опасным осложнением аллергического характера является анафилактический шок, чаще возникающий на повторное введение вакцины у лиц с высокой сенсибилизацией организма.

Наиболее серьезны энцефалитические осложнения, в частности судорожный синдром (фебрильные или афебрильные судороги) и эпизоды «пронзительного крика». Они обычно возникают в первые 3 дня после прививки.

Дети, у которых проявляются патологические реакции на прививку, подлежат госпитализации и стационарному лечению.

После введения других препаратов (АДС, АДС-М, АД-М) осложнения бывают очень редко. Их классифицируют также, как и осложнения, вызываемые иммунизацией АКДС-вакциной.

20

Поскольку наиболее реактогенен коклюшный компонент АКДС-вакцины, то противопоказаний к ней больше. Риск осложнений на прививки связан и с особенностями реактивности организма. Применение АКДС-вакцины противопоказано при:

-прогрессирующих заболевания нервной системы;

-афебрильных судорогах в анамнезе;

-осложнении или выраженной поствакцинальной реакции на предыдущее введение АКДС-вакцины (общие реакции, проявляющиеся температурой выше 40°С в первые двое суток, местные реакции, проявляющиеся инфильтратом более 8 см в диаметре или инфильтратом на фоне лимфангита и лимфаденита).

Дети, которым противопоказана АКДС-вакцина, могут быть привиты АДС-анатоксином. Постоянных противопоказаний к применению АДС, АДС-М, АД-М-анатоксинов нет.

И м м у н о л о г и ч е с к и й к о н т р о л ь за с о с т о я н и е м п о п у л я - ционного и м м у н и т е т а против д и ф т е р и и

Для определения уровней иммунной прослойки и выявления восприимчивых к дифтерии лиц в различных возрастных группах населения и на разных территориях периодически проводятся исследования по изучению популяционного иммунитета против дифтерии.

С в о е в р е м е н н о е в ы я в л е н и е б о л ь н ы х и б а к т е р и о н о с и - телей в о з б у д и т е л я д и ф т е р и и

Выявление больных дифтерией должно быть ранним активным и полным. Бактерионосительство можно выявить только путем бактериологического обследования. Оно проводится с диагностической, эпидемической и профилактической целью.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА

ЗАДАНИЕ 1

Пользуясь материалом лекции, учебно-методическими рекомендациями и учебником, выполнить следующее.

1.Определить цели эпидемиологического надзора за дифтерией.

2.Охарактеризовать содержание и структуру системы эпидемиологического надзора за дифтерией.

3.Провести группировку противоэпидемических мероприятий при дифтерии по направленности действия.

ЗАДАНИЕ 2

Пользуясь материалами учебно-методических рекомендаций, учебных пособий «Вакцинопрофилактика антропонозных и зоонозных инфекций» и «Основы дезинфекции и стерилизации» указать цели и методику проведения эпидемиологического обследования очага дифтерии и составить план противоэпидемических мероприятий в квартире и в организованном коллективе, исходя из следующей ситуации.

21

К врачу 17 октября обратилась школьница в возрасте 16 лет с жалобами на недомогание и боль в горле, на температуру (37,4°С), которые отмечались в течение 2 дней. Больная все это время посещала школу. Врач поставил диагноз «лакунарная ангина» и организовал забор материала для лабораторного обследования на коринебактерии. Через 3 дня из лаборатории сообщили о выделении коринебактерий дифтерии. Токсигенность не определяли.

В этой же семье со 2 по 10 октября ангиной переболел брат 12 лет. Лабораторному обследованию он не подвергался. Дети в семье привиты против дифтерии. Заболевшая вакцинирована в 3, 4, 5 месяцев, ревакцинирована в 18 месяцев, в 6 и 11 лет. Брат вакцинирован в 3, 4, 7 месяцев, ревакцинирован в 2 года и в 6 лет. Мать работает медицинской сестрой в детской поликлинике, отец - механиком в ремонтной мастерской. В семье имеется третий ребенок - девочка 5 лет, посещающая детский сад. Она привита против дифтерии в 3, 4, 5 и 18 месяцев.

Семья проживает в благоустроенной квартире. Старшие дети учатся в школе, где в средних и старших классах организована кабинетная система обучения. В школе временно отсутствует медицинская сестра.

О р и е н т и р о в о ч н а я схема д е й с т в и й	для в ы п о л н е н и я
з а д а н и я 2 (план п р о т и в о э п и д е м и ч е с к и х	м е р о п р и я т и й в
о ч а г а х д и ф т е р и и )

Мероприятия, направленные на источник инфекции

Выявление. Все выявленные больные ангинами и другими воспалительными заболеваниями ротоглотки (тонзиллит, ларингит, паратонзиллярный и заглоточный абсцессы, назофарингит, инфекционный мононуклеоз) подлежат<р>д- нократщжу^актериологическому д й ^ ж д о ^ и ю в течение 12 часо£ ^^амемта "выявления. Материал для исследования берут до начала антибиотикотерапии, со слизистой ротоглотки и носа - отдельными стерил1Йым1Гт5мпонами, натощак или не ранее чем через 2 часа после еды, до лечебных и туалетных процедур. Его доставляют в лабораторию не позже чем через 2 часа с момента взятия.

До решения вопроса о госпитализации участковый врач обязан активно наблюдать за источником инфекции в течение первых трех суток с момента обращения больного к врачу.

Больные тяжелыми формами ангины, больные из детских учреждений с постоянным пребыванием детей, из общежитий, лица, относящиеся к группам повышенного риска заболеваемости дифтерией, должны быть госпитализированы в инфекционный стационар. Больных при отсутствии возможности бактериологического обследования госпитализируют до выздоровления.

Учет и регистрация. Каждый случай заболевания дифтерией, подозрения на нее или случай бактерионосительства токсигенных коринебактерий дифтерии подлежит регистрации и учету в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (форма № 060-у) по месту выявления больного. Врач, выявивший больного, направляет в региональный ЦГЭ «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, остром профессиональном, пищевом отравлении и необычной реакции на прививку» (форма № 058-у): в городе - в течение 12 часов

22

с момента выявления, на селе - в течение 24 часов. Кроме того, он направляет внеочередное и заключительное донесения в установленные сроки в соответствии с Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 29 от 27 июля 2000 года «Об утверждении порядка предоставления внеоче-

редной информации об эпидемических и других осложнениях,			происшествиях
и организации работы по их локализации и ликвидации». '( <х v
Случаи дифтерии должны классифицироваться как подшвихедьньш^^ве-.
роятные и подтверждён^				и завозные
(зЩШЯШИБЧт}^	республики). При классификации случаев
необходимо использовать следующие критерии.
Подозрительный случай:	ларингит	либо назофарингит,	или	тонзиллит
плюс псевдомембраны (налеты).
Вероятный случай: подозрительный		случай плюс один	из	следующих

симптомов: недавний (менее двух недель) контакт с больным дифтерией; текущая эпидемия в данном районе; припухание или отек шеи; подслизистые или кожные петехиальные кровоизлияния; токсический циркуляторный коллапс; острая почечная недостаточность; миокардит и/или полинейропатия, развившиеся в сроки от одной до шести недель после начала заболевания; смерть.

Подтвержденный случай: вероятный случай плюс выделение токсигенного штамма С. diphtheriae из типичного места (нос, зев, кожная язва, рана, конъюнктива, ухо, влагалище) или четырехкратное и более увеличение титра антитоксических антител, но только если пробы сыворотки были получены до назначения дифтерийного анатоксина и специфической сыворотки (определение токсигенного штамма возбудителя не обязательно в типичных случаях).

Изоляция. Больные дифтерией или подозреваемые на ее наличие, а также носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат немедленноДхо^-^ питализации в боксы или специализированные-отделения-ик^1т ионньiх схаг,

Ц^ионаровк В день поступления	их подвергают трехкратному бактериологиче-
скому^обсл^	До "вве^КСий^противодифтерий-

ной сыворотки у них забирается кровь для серологического исследования с целью определения титра противодифтерийных и противостолбнячных антител.

Критерии выписки. Выписку переболевших и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии проводят после клинического выздоровления и получения двукратного ^ результата бактериологического обследования, проведенного с интервалом^в1-Тдая йТ?Гранее, чем через 3 дня после отмены антибиотиков. В коллектив выписавшиеся^^щ^стются^разу после выписки без дополнительного бактериологического обследЪватШ. При положительных же результатах обследования курс лечения в стационаре повторяют.

Если у носителя токсигенных коринебактерий дифтерии продолжают выделять возбудителя, несмотря на проведение двух курсов санации антибиотиками, его выписывают и з х т я ц щ н а р а ^ д ^ ^ члены данного коллектива должны быть привиты против дифтерии, согласно календарю прививок.

Носители нетшс£й£шных^^ориже6аетерий дифтерии осматриваются лор-врачом на предмет выявления и санации очагов хронической патологии в

23