Дифтерия

МИНИСТИЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ

! БГЛГССЛ*. РЛУЦ ИДЕРСИТЕТ!

|	КАФЕДРА	|
|	ОГЛЩ?МУЮЯОГ&;*	j

A.M. Близнюк

ДИФТЕРИЯ: ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

Методические рекомендации

Минск 2002

3.К чему сводится патогенез дифтерии?

4.Что собой представляет клиническая классификация дифтерии?

5.Каковы основные особенности периода заразительности больного дифтерией?

6.Какие методы используются для лабораторной диагностики дифтерии?

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1.Каковы эпидемиологические особенности возбудителя дифтерии?

2.Какие категории источников инфекции при дифтерии Вам известны?

3.Что собой представляет механизм формирования носительства токсигенных коринебактерий дифтерии в иммунном организме? Оцените его эпидемическую значимость.

4.Что может быть причиной длительного носительства коринебактерий дифтерии?

5.Каковы возможные пути реализации аэрозольного механизма передачи инфекции при дифтерии? Какие из них имеют наибольшее значение?

6.Каковы условия, определяющие возможность заражения дифтерией при общении с источником инфекции в организованном коллективе?

7.Могут ли болеть дифтерией привитые? Свой ответ аргументируйте.

8.В чем заключаются особенности поствакцинального и постинфекционного иммунитета при дифтерии?

9.Каковы основные проявления эпидемического процесса дифтерии на современном этапе? В чем их принципиальные отличия от проявлений эпидемического процесса в допрививочный период?

10.Какие причины могут привести к возникновению эпидемии дифтерии на фоне применения массовой иммунизации населения против дифтерии?

11.В чем заключаются содержание и организация эпидемиологического надзора за дифтерией применительно к работе профильного эпидемиолога?

12.Какие направления профилактики дифтерии Вы знаете? Оцените их потенциальную эффективность.

13.Почему главным направлением профилактики дифтерии является иммунопрофилактика?

14.Каковы перспективы региональной ликвидации дифтерии? В чем состоят трудности при решении данной проблемы? Как объяснить достигнутые в ряде регионов успехи в этом направлении?

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Дифтерия - острая инфекционная антропонозная болезнь, проявляющаяся интоксикацией организма, фибринозным воспалением миндалин, зева, гортани, носа, а также кожи и слизистой оболочки глаз, половых органов (экстрабуккальные формы).

5

'ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

Первое достоверно известное человечеству описание дифтерии принадлежит Аретею Каппадокийскому (Греция) и датируется I в. от Рождества Христова. В 1826 г. французский ученый-клиницист Бретонно (P. Bretanneou) дает первые классические описания клинической картины дифтерии и вводит термин «дифтерит» (от греч. «diphthera» - пленка, кожа).

Открытие и изучение свойств возбудителя дифтерии - следующий этап в изучении данного заболевания. В 1883 г. Клебс (Т. Klebs) обнаружил в срезах пленок, снятых со слизистых зева больных, дифтерийную палйку. В 1884 г. Леффлер (F. Loffler) выделил бактерии в чистой культуре, вьшснил их роль в этиологии болезни и описал свойства этого возбудителя. Общее название мик- роорганизмов-возбудителей дифтерии - Corynebacterium - предложили в 1896 г. Леман и Нойман (К. Lehmann, R. Neumann). В 1884-КБ88 гг. Ру и Иенсен (Е. Roux и I. Jensen) выделили токсин дифтерийной цдпочки и доказали, что стерильный фильтрат дифтерийных куЛ^тур вызывает^гибель экспериментальных животных с такими же признаками\юврежден*гя тканей и органов, как и при заражении живыми культурами. \ /

Дальнейшие исследования были посвящены^азработке средств лечения и профилактики заболевания. В 1890 г. русский /ченый Орловский обнаружил антитоксин в крови у взрослых. Несколько поюке (1894 г.) Беринг (Е. Bering) обнаружил дифтерийный антитоксин в сыворотке экспериментальных животных, которым вводили токсин в возрастающих дозах. Эти исследования явились поворотным моментом в истории изучения дифтерии и положили начало созданию противодифтерийной сыворотки для лечен^! и профилактики дифтерии. В 1892-1894 гг. Ру во Франции, Беринг в Германии и Я.Ю. Бардах в России независимо друг от друга получили противодифтерийную сыворотку. В 1901 г. Берингу была присвоена Нобелевская премия за Достижения в области медицины. / \

В1912 г. Шик (В. Schick) предложил внутрикожную пробу с токсином коринебактерий диферии. Эта проба была названа его именем и применялась для выявления лиц, восприимчивых к данному заболеванию. В 1902 г. в России С.К. Дзержковский впервые доказал возможность осуществления специфической профилактики дифтерии/ основанной на использовании Дифтерийного токсина. Первые эксперимент/к вакцинации Дзержковский поставил на себе. В 1913 г. Беринг предложил гфименять для иммунизации смесь токсика и антитоксина. Именно такой нейтральной смесью в СССР в 1924 г. начали проводить прививки против дифтерйи. Однако этот метод страдал рядом существенных недостатков (сложности изготовления смеси, неполная стабилизация препкрата,

врезультате чего из него мог высвобождаться токсин, высокая частота возникновения местных и общих реакций организма).

В1923 г. Рамон (G. Ramon) обработал дифтерийный токсин 0,3-0,5%-ным раствором формалина при 40°С в течение четырех недель. Это привело к полному обезвреживанию препарата. Его назвали-анатоксином. Уже первые опыты по применению анатоксина показали, что он обладает высокой иммуногенно-

6

стью - у 90% детей, иммунизированных в 1923-1924 гг. во Франции путем трехкратной аппликации его, был^остигнут*защитный (по реакции Шика) уровень антитоксина. В последующие £вс'десятилетия (1923-1946) активно разрабатывались схемы проведения гхрйвивок-цротив дифтерии. С 1946 г. анатоксин широко применяется во всем мире для активной иммунизации населения.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ДИФТЕРИИ

Возбудители дифтерии относятся к роду Cc^neb^erium (классификация бактерий Bergy), объединяющему несколько видов, которые вызывают заболевания у людей. Однако только представители вида Coiynebacterium diphtheriae, продуцирующие^экзотоксин, вызывают дифтерию.

По морфологическим и культуральным свойствам с возбудителем дифтерии сходна большая группа микроорганизмов, относящихся к роду Corynebacterium и называемых коринеформными бактериями или дифтероидами. Причем большинство из них не патогенны, однако некоторые - патогенны для животных и растений. В частности, С. ulc£rans и С. pseudotuberculosis (С. ovis) являются возбудителями заболеваний крупного и мелкого рогатого скота, а также лошадей и способны вырабатывать дифтерйщый токсин. Известны случаи выделения С. ulcerans ррй клинической картине заболевания, сходной с таковой при дифтерии. С. xerosis и С. pseudodiphthericum (C>hofmannii) часто встречаются как норма на коже, слизистых оболочках рта, носа, глаз, урогенитального

тракта человека.
Все микроорганизмы	рода Corynebacterium являются грамположитель- е
ными п а л о ч к а ^	Они окрашиваются неравномерно благо-

даря наличию метахроматических гранул (зерен волютина).

Возбудители дифтерии - факультативные анаэробы. Они хорошо растут при свободном доступе кислорода и 15-40°С (оптимальные условия - 36-37°С, рН 7,4-8,0).

Одним из характерных свойств С. diphtheriae являетдя их д^лиморфизм - разнообразие форм и размеров клеток, что может быть связано с условиями культивирования на разных средах. Факторами, влияющими на морфологию данного возбудителя, являются старение особей; содержание в питательной среде железа, фосфатов, сыворотки, крови; время года; депрессия профагов (приводит к прекращению деления клеток и появлению гигантских особей).

Популяция возбудителей дифтерии обладает выраженной гетерогенностью по ряду свойств.

По культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам

вид С. diphtheriae подразделяется на А .биовара^ - gravis, mitis, intermedius, belfanti. Биовары коринебактерий различается по характеру р,оста на плотных питательных ср'едак, по способности ферментировать крахмал и восстанавливать нитраты в нитриты (gravis - ферментирует, intermedius, mitis - не ферментируют крахмал; b^lfanti, в отличие от mitis, не восстанавливает нитраты в нитриты).

По антигенной структуре коринебактерии подразделяются на серовары по О- и К-антигенам. Термостабильные О-антигены дают перекрестные реак-

7

ции с антисыворотками к антигенам микобактерий и нокардий. Поверхностные термолабильные /С-антигены (нуклеопротеиды и белки) проявляют выраженную иммуногенность и обеспечивают видовую специфичность. По К-антигену бактерии дифтерии подразделяются на 58 сероваров (биовар mitis включает 40 сероваров, gravis - 14, intermedius - 4).

Популяция С. diphtheriae неоднородна по чувствительности к бактериофагам. Согласно основной схеме типирования, коринебактерии дифтерии подразделяются на 21 фаговариант, а дополнительной - на 14 фаговариантов.

Коринебактерии неоднородны также по антибиотикочувствительности. Например, резистентность к эритромицину детерминирует плазмида pNG2 с молекулярной массой 9,5 мД.

Дифференцируют коринебактерии и по способности вырабатывать корицины - антибиотикоподобные вещества, подавляющие рост нормальной микрофлоры.

По способности продуцировать основной фактор патогенности - экзотоксин - С. diphtheriae делятся на токеигенные и нетоксигенные варианты. Первые в свою очередь могут различай^^Тто^уровню токсйн^браЗования. Причем дифтерию вызывают лишь токеигенные штаммы; нетоксигенные - в этиологии дифтерии не имеют значения. Однако в 1951 г. Фриман (V. Freeman) описал феномен лизогенной, или фаговой, конверсии - явление превращения нетоксигенных коринебактерий в токеигенные в результате их инфицирования умеренным фагом, несущим ген, который кодирует структуру дифтерийного токсина. Это явление легко воспроизводится in vitro и in vivo на морских свинках, но в организме больного или бактерионосителя может иметь место только при одновременном наличии в нем токсигенных и нетоксигенных коринебактерий, поэтому вероятнее всего не играет роли в эпидемическом процессе дифтерии. Пока нет точных данных, позволяющих исключить значение явления фаговой конверсии в эволюции вида С. diphtheriae. Установлено, что нетоксигенные С. diphtheriae в ряде случаев десут в геноме так называемый молчащий toxген, выявляющийся в полимеразной цепной реакции (НЦР). Неспособность данных микроорганизмов продуцировать токсин, вероятно, связана с мутацией в регуляторном элементе гена дифтерийного токсина, которая отличается высокой частотой восстановления (1:10000 делений). Следовательно, обратная мутация способна обусловить полное восстановление токсинопродуцирования у фенотипически нетоксигенных, но несущих ген токсигенности С. diphtheriae.

Коринебактерии дифтерии различаются и по способности продуцировать другие факторы патогенности (нейраминидазу, гиалуронидазу, некротизирующий и диффузионный факторы), играющие существенную роль в формировании б^тещоносительства коринебактерий, так как обусловливают адгезивные свойства микроба, т.е. способность прикрепляться к слизистым оболочкам зева и носа. Нейраминидаза разжижает поверхностную слизь эпителия и содействует проникновению микроба в слизистую. Данный фермент вырабатывается и токсигенными, и нетоксигенными штаммами С. diphtheriae, обладающими сильными адгезивными свойствами. Причем у штаммов, выделяемых со слизистой носа, адгезия значительно выше, чем у выделяемых со слизистой зе-

8

ва. Возможно, адгезивность является важнейшим фактором патогенности С. diphtheriae и наряду с токсигенностью должна учитываться при оценке эпидемиологической значимости различных источников инфекции. Определенную роль в колонизации верхних дыхательных путей играет способность микроба вырабатывать каталазу (разрушает перекись водорода, выделяемую многими бактериями индигенной флЪры зева) и поверхностный липид - димиколат трегалозы («корд-фактор»), защищающий бактерию от переваривания фагоцитами. Некоторые штаммы С. diphtheriae способны продуцировать связанный с клетками гемолизин.

Современные молекулярно-бйологические и генетические методы внутривидового типирования микробов позволяют выявить особенности генетической структуры возбудителей инфекцйонных заболеваний, а также эпидемически значимые штаммы и наблюдать за их распространением. При типировании

С.diphtheriae широкие возможности дает метод риботипирования. Он основан на объединении штаммов в группы (риботипы) по признаку общности генов рибосомальной РНК, которые вследствие наибольшей консервативности являются надежными генетическими маркерами. С помощью различных методов типирования микроорганизмов установлена значительная внутривидовая гетерогенность коринебактерий дифтерии. Причем высокая гетерогенность вида

С.diphtheriae по ряду биологических свойств обусловливает формирование популяции со сложной клональной структурой, что облегчает адаптацию возбудителя к меняющимся факторам среды.

Вдинамике эпидемического процесса генетическая структура популяции коринебактерий дифтерии меняется. Накануне подъема заболеваемости она становится относительно однородной с преобладанием эпидемического варианта возбудителя. Примером может служить периодическая смена биовара: накануне каждого эпидемического подъема заболеваемости повышается удельный вес одного из них. Этот биовар, распространяясь, формирует колонизационную резистентность слизистых оболочек макроорганизма (в частности, местный антибактериальный иммунитет) к поверхностным антигенам С. diphtheriae, что может способствовать ограничению его циркуляции и готовить благоприятные условия для распространения С. diphtheriae другого биовара с иными антигенными свойствами. Установлено, что среди штаммов господствующего биовара получают преимущество штаммы определённой генетической структуры. Например, в период эпидемии дифтерии в Беларуси преобладали штаммы возбудителя дифтерии с высоким уровнем токсийопродуцирования биовара gravis определенного фаговарианта и риботипа, т.е. относящиеся к эпидемическому клону. Таким образом, каждый подъем заболеваемости вызывается распространением конкретного эпидемического варианта возбудителя. Процесс его формирования начинается задолго до подъема заболеваемости. На фоне снижения специфического антитоксического иммунитета организма хозяина (увеличение его восприимчивости к возбудителю) происходит селекция высокотоксигенных штаммов, однородных по фенотипическим признакам и генетической структуре (формирование эпидемического варианта возбудителя). Поэтому данные микробиологического мониторинга за возбудителем дифтерии по ряду признаков

9

(биовар, степень токсигещюсти, чувствительность к бактериофагам, риботип и др.) используются для прогнозирования эпидемической ситуации.

С.diphtheriae относительно устойчивы во внешней среде и на поверхности сухих предметов и в пыли выживают в течение до 2 месяцев, в продуктах: питания (молоко, кремы) - 12-18 дней. Под влиянием температуры в 60°С возбудитель инактивируется в течение 10 минут. С.diphtheriae обладают средней чувствительностью к дезинфектантам - под действием 1%-ной перекиси водорода погибают в течение 3 минут, 50%-ного этилового спирта - 1 минуты, 2-3%-ного раствора хлорамина - 5-10 минут.

V МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

И с т о ч н и к и и н ф е к ц и и

Дифтерия - аэрозольная„антропонозная инфекция. Поэтому, естественной средой обитания ее возбудителя является только популяция человека. По эпидемической значимости выделяют три категории источников инфекции: больщлвН?еке1шадесщщ1^ ЙШ'ерионо^ители. Их эпидемиологии^ ское значение в различные периоды эпидемического процесса неодинаковое.

Массивность выделения возбудителя во внешнюю среду у больных дифтерией зависит от тяжести течения заболевания. Тем не менее наибольшую опасность для окружающих представляют больные легкими и стертыми'Щарг. йами в силу их высокой подвижности и поздней диагностики заболевания. Выделение у них возбудителя во внешнюю среду начинается с первого дня заболевания и в среднем в 73% случаев заканчивается к 20-25-му дню болезни.

Период выделения у реконвалесцентов может составлять 2-7 недель, крайне редко - до 3 месяцев.

Эпидемическая опасность одного больного в 10 раз превышает таковую бактерионосителя. Однако при эпидемическом благополучии и отсутствии регистрации заболеваемости дифтерией бактерионосители становятся единственным резервуаром возбудителя и главным источником инфекции, обеспечивая постоянную циркуляцию возбудителя среди населения.

Бактедио^сиуеть^тво представляет собой колонизацию возбудителями эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей. В результате формируется динамическое равновесие между макро- и микроорганизмом. Эпидемиологическое значение носителей определяют три взаимосвязанные фактора: массивность очага, продолжительность носительства и токсигенность бактерий.

Бактерионосителей дифтерии классифицируют по следующим критери-

ям.

По токсигенности микроба различают:

-носителей токсигенных коринебактерий (являются источниками ин-

фекции);

-носителей нетоксигенных коринебактерий (их эпидемиологическое значение не установлено);

По длительности бактерионосительства различают:

-транзиторных носителей (выделяется возбудитель 1 - 7 дней);

-кратковременных носителей (8-15 дней);

10

i^-p ' V . f о Л - £		о Л / О о •( ,С £ ¥ : : £	\
^	С л	^	^

-носителей средней продолжительности (16-30 дней);

-затяжных или рецидивирующих носителей (более 1 месяца). Носительство токсигенных штаммов (в среднем 1,7 месяца) менее про-

должительно, чем нетоксигенных (в среднем 2,5 месяца). Кратковременное носительство (до 10 дней) выявлено у 60% носителей токсигенных штаммов и у 32% - нетоксигенных.

В зависимости от состояния антитоксического иммунитета носительство токсигенных коринебактерий бывает:

-в высоко иммунном организме - широко распространено при дифтерии, потому что при наличии антитоксического иммунитета после колонизации верхних дыхательных путей токсигенными коринебактериями происходит связывание токсина антителами и в данном случае клиника не развивается; такие лица представляют наибольшую эпидемическую опасность для окружающих как источники инфекции;

-в неиммунном организме - формируется редко; исход (выздоровление или болезнь) зависит от общей резистентности организма и интенсивности размножения возбудителя; такие носители представляют опасность как для окружающих, так и для самих себя.

М е х а н и з м	передачи в о з б у д и т е л я и н ф е к ц и и
Возбудитель дифтерии локализуется в верхних дыхате^		Со-
ответственно при	дифтерии реализуется аэрозольный м^^	В

связи с тем, что возбудитель может сохраняться во внешней среде даже при высыхании, в его распространении, кроме воздушно-капельного пути передачи, большое значение имеет и воздушно-пылевой путь. Таким образом, факторами передачи возбудителя дифтерии могут являться и предметы обихода, в частности игрушки. При контактно-бытовом пути передачи инфекции формируются редкие для нашей страны экстрабуккальные формы дифтерии. Описаны так называемые молочные и пищевые вспышки дифтерии.

В о с п р и и м ч и в о с т ь и и м м у н и т е т

Восприимчивость детей первых 6 месяцев жизни зависит от антитоксического иммунитета матери. Материнские антитела защищают детей в течение первых 2-3 месяцев;, при грудном вскармливании у ребенка может формироваться защита еще на 3 месяца. В старшем возрасте восприимчивость зависит от организации и качеству иммуншрофилаюгики. При поддержании 97% охвата плановыми прививками детей и подростков доля восприимчивых не превышает 5%. В популяции взрослых восприимчивость увеличивается по мере угасания постпрививочного антитоксического иммунитета. В Беларуси в период эпидемии дифтерии в 90-х гг. XX в. защитные титры антитоксических противодифтерийных антител были лишь у 40% взрослых. Несмотря на предпринятую в республике кампанию массовой иммунизации и введение трехкратной схемы иммунизации взрослых, до 28% лиц старше 35 лет остаются восприимчивыми к дифтерии. Согласно рекомендациям ВОЗ, для обеспечения стойкого эпидемического благополучия по дифтерии уровень защищенности детей должен составлять 95%, а среди всего населения - 90%.

11

Контагиозность при дифтерии невысокая. Для заоажения требуется достаточно с источником инфекции. Среди членов семьи заболевшего 25-30%, а иногда и*51РШ% становятся бактерионосителями. В непривитой популяции клинически выраженные формы дифтерии развиваются у 15-20% лиц, инфицированных токсигенными коринебактериями.

Антибактериальный иммунитет формируется в ответ на воздействие бактериальных антигенов коринебактерий, вызывающих слабое антителообразование и активизирующих клеточные механизмы защиты. Вероятнее всего антибактериальный иммунитет формирует колонизационную резистентность, т.е. играет роль в защите макроорганизма на первом этапе инфекции - колонизации (заселения) слизистых оболочек верхних дыхательных путей коринебактериями дифтерии. Установлено, что у носителей антибактериальный иммунитет значительно слабее, чем у здоровых и переболевших дифтерией.

Перенесенное заболевание дифтерией оставляет стойкий и напряженный иммунитет. Однако раннее применение противодифтерийной сыворотки для лечения больных может препятствовать формированию полноценного антитоксического иммунитета.

/ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Эпидемический процесс дифтерийной инфекции проявляется в первую очередь заболеваемостью населения, регистрируемой повсеместно;

Начатая еще ^40-х гг. прошлого века широкомасштабная иммунизация населения дифтерийнБщ^ анатоксином способствовала практически полной элиминации дифтерии во многих Европейских странах. К 90-м гг. в некоторых странах, например, в Финляндии и Швеции, случаи заболевания дифтерией не встречались с момента введения иммунизации в 50-е гг. В 1980 г. было зарегистрировано всего лишь 623 случая заболевания дифтерией в Европе. К 1990 г. количество стран, в которых случаи дифтерии совсем не регистрировались, достигло 81%. В США за период с 1971 по 1981 г. было зарегистрировано 1288 случаев заболевания, а с 1980 по 1993 г. - всего 40 случаев.

Снижение заболеваемости дифтерией периодически прерывалось крупными эпидемическими подъемами. Однако каждый последующий из них был меньше предыдущего, т.е. уровень заболеваемости дифтерией заметно снижал-

ся.
В Беларуси в многолетней динамике заболеваемости дифтерией	можно
выделить ряд периодов-
Первый период (40-60-е гг.) характеризовался высокими показателями
заболеваемости - от 22,2 д^ 144,2 случ§©в1на 100 000 населения.	\
Второй период (60-е гг.) нач^ябя введением в 1957 г. трехкратной	имму-

низации детей АКДС-вакцй^орг"1)лагодаря чему в первой половине 60-х гг. уровень заболеваемости диф^рией был в пределах от 1,11 до 5,02 случаев на 100 000 населения. В 1908" г. иммунная прослойка1 среди детей была 97,5%, т.е.

1 Иммунная прослойка ^ это удельный вес .циц, имеющих защитные титры противодифтерийных антитоксических антител. Защитным считается титр противодифтерийных антител 1:40 в РПГА или 0,01 МЕ/мл в РН.

12

заболеваемость снизилась до спорадических случаев.

В третий период (7|)-90-е гг.) заболеваемость дифтерией в республике не превышала 0,5 случая на 100 ООО населения, а в 1976 и 1981 гг. случаи дифтерии не регистрировались вовсе.

В 1992 г. в Беларуси качался подъем заболеваемости дифтерией, достигший максимума в 1995 г. (3,ГЗЧ случаев на 100 000 населения). С 1996 по 1998 г. заболеваемость дифтерией снизилась до 0,36 случаев на 100 000 населения. В настоящее время регистрируетсяНезначительный ее рост - в 2000 г. зарегистрировано 0,51 случая, в 2001 г. - Д 2 § случаев на 100 000 населения.

Эпидемический процесс дифтёрии проявляется также бактерионосительством. В Беларуси ежегодно регистрируется примерно 50-150 случаев носительства токсигенных коринебактерий дЦггерии. В 2001 г. было зарегистрировано 0,21 случая носительства на 100 000 населения (в 2000 г. - 0,46, в 1999 г. - 0,73 случая).

Эпидемиологическое значение токсигенного носительства двояко. С одной стороны, его уррвень служит показателем степени эпидемического благополучия, так как отражает количество источников инфекции в коллективе. Предполагается, что каждому новому подъему заболеваемости предшествует подъем носительства, обусловленный появлением нового антигенного варианта, к которому у населения нет колонизационной резистентности. Распространение носительства в свою очередь способствует увеличению числа заболеваний дифтерией у лиц, у которых отсутствует антитоксический иммунитет. В России в 90-е гг., в период роста заболеваемости, уровень носительства увеличился в 10-20 раз по сравнению с таковыйкв предшествующий период. В Беларуси уровень носительства на пике забодеба^ости в 1995 г. составил 2,75 случая на 100 000 населения, что в 21 раз превысило показатель носительства в 2001 г. (0,21)>С другой стороны, даже кратковременное носительство токсигенных коринебактерий стимулирует выработку антитоксического иммунитета и, следовательно, способствует снижению уровня прослЬй^и восприимчивых в коллективе («бытовая» иммунизация, проэпидемичивание).хВ. период эпидемического благополучия уровень циркуляция возбудителя низкий, поэтому частота «встречаемости» с ним макроорганизма невысокая и естественное проэпидемичивание последнего не происходит, так что защищенность населения зависит только от эффективности иммунопрофилактики.

Носительство нетоксигенных коринебактерий^дифтерии не связано с заболеваемостью и носительством токсигенных коринебактерий. Его значение в распространении дифтерии не выяснено.

Бактерионосительство возможно в любом возрасте и определяется процессами перемешивания при формировании новых, особенно закрытых коллективов детей и подростков. Однако 4^ коллективах с одинаковыми условиями общения прослеживается тецдёнция к унижению числа носителей в старших возрастных группах.

Частота носительства в эпидемических очагах дифтерии, где есть больные, в 6-20 раз выше, чем среди здоровых лиц. Этот показатель в 2 раза выше среди лиц, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями верх-

13