2.1. Ревизия раны: критерии объективной оценки оперативного доступа

Хирург, прежде чем приступить к обработке раны, должен четко предста­вить себе топографию поврежденной зоны.

Все раны подвергают тщательной ревизии. Для этого края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками-ретракторами. При небольшом размере верхнего отдела раны и более значительном повреждении глубжележащих ело-

ев ее расширяют путем рассечения для обеспечивания доступа ко всем отделам. Необходимо определить длину, глубину раны, а также получить представление об угле, оси, наклонении оси операционного действия и зоне обзора (рис. 1).

Рис. 1. Объективные критерии оценки оперативного доступа: t - длина раны; h - глубина раны; а - угол операционного действия; /? - ось операци­онного действия; /)' - угол наклона оси операционного действия

Угол операционного действия — угол, образуемый стенками раны. Чем он больше, тем легче проводить манипуляции. При угле меньше 25° действия хирурга почти невозможны.

Ось операционного действия — условная линия, соединяющая глаз хи­рурга с объектом оперативного вмешательства. Это главная линия направления инструментов и рук хирурга.

Наклонение оси операционного действия — угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции. Оптимальная величина этого угла 90°.

Зона обзора — отношение площади видимого дна оперативного доступа к площади апертуры раны. Чем больше эта зона, тем тщательнее можно произ­вести ревизию раны.

После инстилляции (промывания) раны и удаления кровяных сгустков, инородных тел рану осматривают и определяют границы поврежденных тка­ней. Иссечению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани, что опре­деляется их цветом, толщиной, состоянием капиллярного кровотечения. При этом не следует стремиться получить прямолинейные края кожи, так как фес­тончатые, зигзагообразные, прилежащие края в дальнейшем образуют менее заметный и более эстетический рубец. Достаточно широко следует иссекать разможженную и загрязненную подкожно-жировую клетчатку. Необходимо определить степень повреждения мимической и жевательной мускулатуры, ис­ключить наличие инородных тел под сокращенными пучками мышечных воло­кон. Темные, дряблые, не сокращающиеся при раздражении участки мышц ис­секают, а их сохранившиеся волокна сближают и сшивают.

2.2. Гемостаз

Кровотечением называется истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности его стенок. В зависимости от места, куда после травмы изливается кровь, различают:

а) внутритканевое кровотечение — выходящая из сосудов кровь, пропи­тывая окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывает образование петехий, экхимозов и гематом;

б) наружное кровотечение — истечение крови на поверхность тела;

в) внутреннее кровотечение — истечение крови в какую-либо полость ор­гана; может быть открытым (гемосинус) и закрытым (гемартроз).

По источнику истечения крови из сосуда различают артериальные, веноз­ные, капиллярные и смешанные кровотечения.

По временному фактору истечения крови подразделяются на первичные; вторичные ранние (в первые 3 суток после ранения: прорезывание лигатурой сосуда, соскальзывание лигатуры с сосуда, технические погрешности гемоста­за, улучшение центральной и периферической гемодинамики как результат вы­хода больного из состояния циркуляторной недостаточности), вторичные позд­ние (на 10-15-е сутки после ранения: гнойное расплавление тромба и стенки сосуда, ДВС-синдром с последующей гипокоагуляцией крови) кровотечения.