Методичка Абсцессы и Флегмоны

Показатель	Уровень				Критерий нормы
Количество лейкоцитов крови	I				4.3-7.5 х10^9/л
% лимфоцитов	I				18-45%
Количество лимфоцитов	I				1.5-2.4x10^9/л
ДЛЯ Т-КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА
% Т-лимфоцитов	1				40-67% Е-РОК
Количество Т-лимфоцитов (Е-РОК)	1				0.7-1.4x10^9 /л
% Тактнвных лимфоцитов (Еа-РОК)	II				22-39%
% О-лимфоцнтов	II				15-30%
% Т-лимфоцитов хелперов (Fen)	II				31-51%
Количество Т-лимфоцитов хелперов	II				0.34-0.85 *10^9/л
% Т-лимфоцитов хелперов (ОКТ4+)	II				23-48%
| % Т-лимфоцитов супрессоров (Fey)	II				10-20%
Количество Т-лимфоцитов супрессоров			II			0,1-0,2x10%
% Т-лимфоцитов супрессоров (ОКТ8+)			II			17-25%
Индекс супрессии (Тх/Тс)			II			1,5-2,9
Реакция бласттрансформации на митогены			II			ФГА - 40-60% Кон-А - 25^0%
Естественная цитотоксичность Т-лимфоцитов			II			23-30%
Ингибшшя миграции лейкоцитов с ФГА или АГ			II			не менее 15%
% ИЛ-2 несущих Т-лимфоцитов			II			5-9%
Продукция ИЛ-2			II
Внутрикожные пробы на митогены и антигены			II			нормергические
ДЛЯ В-КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА
% В-лимфоцитов			I			7-36% ЕАС-РОК
Количество В-лимфоцитов (ЕАС-РОК)			I			0,3-0,75 х 109/л
% Ig-несущих В-лимфоцитов			II			8-30%
Содержание [g G в сыворотке крови			I			7,5-16 г/л
Содержание Ig А в сыворотке крови			I			1,25-2,5 г/л
Содержание Ig M в сыворотке крови			I			0,6-1,65 г/л
Соотношение Ig M: Ig G: Ig A			I			1:10:2
Секреторный Ig A			II			в биосекретах
Реакция бласттрансформации на ЛПС			II			10-20%
ДЛЯ ФАГОЦИТАРНОГО ЗВЕНА
% моноцитов крови			I			2-8%
% эозинофильных лейкоцитов крови			I			1-5%
% сегментоядерных лейкоцитов крови			I			50-77%
Количество сегментоядерных лейкоцитов крови			I			3,3-48 * 10*^9/л
Фагоцитарный показатель			1			60-90%
Фагоцитарное число			I			6-9
Индекс спонтанного восстановления (NST-тест)			I			5-12%
NST-тест активированный			I			10-35%
Цитохимический коэффициент спонтанный			I			1-1,4
Продукция ИЛ-1			II
Циркулирующие иммунные комплексы			I			0,03-0,05 г/л
СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА			I			Общее содержание и активность комплемента
			II			Содержание и активность компонентов классического и факторов альтернативно­го путей активации ком­племента сыворотки крови
НКСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ			II			Содержание и активность в крови лизоцима, лизинов, интерферонов, пропердина, фактора некроза опухолей и т. д.

Навыки в проведении основных методик определения этих показателей студенты приобретают на кафедрах микробиологии и иммунологии, нормаль­ной физиологии и патологической физиологии, что является необходимым эта­пом для применения этих знаний в клинической иммунологии.

Анализ комплекса определяемых иммунологических показателей крови (иммунограмма) имеет существенное значение для правильной оценки иммун­ного статуса пациента. Важное значение при этом приобретает знание студен­тами интерпритации иммунограмм в клинической практике. Основные принци­пы такого методологического подхода следующие (по К.А.Лебедеву с соавт., I990):

1. Комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценки каждого показателя в отдельности.

2. Полноценный анализ иммунограммы проводится только в комплексе с клиническим состоянием больного, так как одинаковые сдвиги показателей иммунограммы могут прослеживаться в различные периоды течения патологи­ческого процесса.

3. Важную информацию в иммунограмме будут нести лишь выраженные сдвиги показателей.

4. У большинства пациентов иммунограмма дает лишь ориентировочное заключение, а неокончательные выводы для диагноза и прогноза. А поэтому изучение динамики иммунограмм повышает их информативность для диагно­стики и прогнозирования.

5. При оценке иммунограммы ведущими должны быть выраженные кли­нические симптомы. Отсутствие характерных сдвигов в иммунограмме при вы­раженной клинической картине заболевания следует считать атипичной реак­цией иммунной системы, что является отягощающим признаком заболевания и указывает на тяжелое течение процесса.

6. Первостепенными являются не абсолютные значения иммунокомпе-тентных клеток, а соотношение их популяций и субпопуляций, так как относи­тельные числа различных типов лейкоцитов менее подвержены колебаниям.

7. Для диагностики и прогностической оценки иммунограммы важнейшее значение приобретают индивидуальные показатели нормы самого пациента.

С учетом этих принципов студенты должны знать клиническое значение основных показателей иммунограммы при гнойно-воспалительных процессах.

Содержание лейкоцитов имеет важное прогностическое значение. При гнойно-воспалительном процессе следует считать неблагоприятным прогнозом:

а) переход абсолютной нейтрофилии в нейтропению при остром воспали­тельном процессе (тяжелое течение), а также обратное явление: переход ней-тропении в нейтрофилию (тяжелое осложнение);

б) резкое снижение числа лейкоцитов до лейкопении в сочетании с агра-нулоцитозом на фоне протекающего воспалительного процесса;

в) падение общего количества лейкоцитов, усиление ядерного сдвига вле­во, уменьшение числа эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов. Остается сниже­ние числа Т-лимфоцитов, повышение содержания О-лимфоцитов, высокая адге­зивная способность фагоцитов со снижением активности фагоцитоза. Все это указывает на крайне неблагоприятное течение воспалительного заболевания;

г) на фоне выраженного лейкоцитоза прогрессирует нейтрофилия, ядер­ный сдвиг нейтрофилов влево, повышается содержание О-лимфоцитов, Т-су-прессоров, адгезивная способность нейтрофилов, снижается количество эози­нофилов, лимфоцитов, Т-лимфоциитов, фагоцитоз нейтрофилов. Такая имму-нограмма указывает на чрезмерное напряжение в работе иммунной системы, ее срыв и неэффективность противомикробной защиты организма.

Лимфоциты. Неблагоприятным прогнозом при хронических гнойных воспалительных процессах, сепсисе следует считать лимфопению, сменяю­щуюся лимфоцитозом без изменения клинической картины, что является пред­вестником перехода в более тяжелую фазу процесса.

Т-лимфоциты. Неблагоприятным прогностическим признаком является высокий уровень Т-лимфоцитов при выраженной клинической картине гнойно-воспалительного процесса (разлитые флегмоны, сепсис).

Уровень Т-лимфоцитов понижен при ряде врожденных иммунодефици-тах. Благоприятными признаками является повышение относительного числа Т-лимфоцитов на завершающем этапе течения гнойно-воспалительного процес­са, а восстановление до нормальных величин уровня Т-лимфоцитов происходит после исчезновения клинических признаков воспалительного процесса.

Т-лимфоциты хелперы и Т-лимфоциты супрессоры. При наличии воспа­лительного процесса, который протекает без осложнений, соотношение Тх/Тс вначале несколько повышается, затем несколько снижается, а к концу выздо­ровления вновь повышается. При тяжелом течении воспалительного процесса индекс супрессии может быть ниже 1, и при отсутствии его положительной ди­намики расценивается неблагоприятным признаком.

В-лимфоциты, плазматические клетки, иммуноглобулины. Благоприят­ный прогноз в течении гнойно-воспалительного процесса подтверждается в случае нормального процентного содержания В-лимфоцитов в начале заболе­вания и последующим подъемом и снижением при выздоровлении. При благо-

приятно протекающем гнойно-воспалительном процессе на первом этапе воз­растает содержание IgM, а затем IgG и IgA.

О-лимфоциты. В прогностическом плане неблагоприятным считается по­вышенный уровень О-лимфоцитов в конце гнойно-воспалительного процесса на фоне снижения числа Т-лимфоцитов и небольшого повышения количества В-лимфоцитов. Крайне неблагоприятным признаком является восстановление числа О-лимфоцитов и нормализация Т- и В-лимфоиитов на фоне клинического проявления гнойно-воспалительного процесса. Это указывает на ослабленную работу иммунной системы и требует своевременного интенсивного лечения.

Моноциты. Снижение числа моноцитов происходит при тяжело проте­кающих гнойно-воспалительных процессах.

Нейтрофильные лейкоциты. Нейтрофилия без ядерного сдвига влево мо­жет наблюдаться при ограниченных, поверхностных гнойно-воспали-тельных процессах. При благоприятном течении воспалительного процесса отмечается умеренная нейтрофилия с незначительным сдвигом влево. Нейтрофилия с вы­раженным сдвигом влево, на фоне лейкоцитоза сопровождает тяжелые гнойно-воспалительные процессы. Нейтропения возникает при отягощенном течении воспалительного процесса, на фоне тяжелой интоксикации. Неблагоприятный прогноз при гнойно-воспалительном процессе отмечается при нарастании сдви­га плево, увеличении нейтрофилии, угнетении адгезии нейтрофилов и фагоци­тоза. На значительное отягощение процесса указывает параллельное снижение числа Т-лимфоцитов. Т-хелперов. В-лимфоцитов. увеличение уровня Т-суирессоров и О-лимфоцитов.

Эозинофильиые лейкоциты. При благоприятном течении воспалительно­го процесса идет нарастание количества эочинофилов в разгаре заболевания и возврат к норме при выздоровлении. Чрезмерное увеличение их количества в разгаре гнойно-воспалительного процесса свидетельствует о присоединении аллергического компонента.

Для правильной комплексной оценки иммунограмм студентам важно знать и о динамике изменений се показателей при гнойно-воспалительном про­цессе, которая сопряжена и взаимосвязана с фазами раневого процесса.

В продромальный период при благоприятном течении гнойно-воспалительного процесса выявляется снижение содержания эозинофилов. чис­ла Т-лимфоцитов. нарастание чист О-лимфоцитов.

На этапе клинических проявлений отмечается лейкоцитоз с его нараста­нием, относительный и абсолютный нейтрофилез, ядерный сдвиг влево, эози-нопения. снижение количества Т-лимфоцитов на фоне повышенного числа 0-лимфоцитов и адгезивно-фагоцитарной активности нейтрофилов. В разгаре клинических проявлений воспаления фагоцитарная активность снижается. В период кризиса отмечается нормализация числа эозинофилов с четкой тенден­цией к повышению числа В-лимфоцитов и восстановлением уровня Т-лимфоцитов на фоне снижения общего числа лейкоцитов и нормализации соот­ношения форм нейтрофилов и их фагоцитарной активности. На таком фоне иммунограммы наступает период выздоровления и эпителизации раны.

Если же в данный период течения воспалительного процесса наблюдается стойкий лейкоцитоз, повторное снижение числа юзинофилов. не восстанавли­вается нормальный уровень Т-лимфоцитов и 0-лимфоиитов. снижается уровень В-лимфоцитов. сохраняется низкий уровень фагоцитарной и адгезивной актив­ности нейтрофилов. то следует думать о неблагоприятном течении заболевания и возможном переходе его в хроническое течение.

Таким образом, на основе проведенного клинико-лабораторного обследо­вания и его анализа можно составить индивидуальный комплексный план лече­ния больного с учетом локализации гнойно-воспалительного процесса челюст-но-лицевой области, общего состояния и компенсаторных возможностей орга­низма, направленный на коррекцию функции пораженных органов и систем па­циента, в том числе и иммунной системы.

Вместе с тем. необходимо помнить, что положительный эффект компо­нентной им.мунокорригирующей терапии может быть достигнут только при ус­ловии адекватного проведения комплексного сбалансированного противовос­палительного лечения гиойно-воспалителыюго процесса челюстно-лииевой об­ласти и шеи.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЕ НЕКРОЗА ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

1. Вирулентность инфекции.

2. Сенсибилизация организма.

3. Неспецифическая антимикробная резистентность.

4. Иммунологическая реактивность.

5. Резистентность тканей челюстно-лицевой области к инфекции.

6. Нарушение кровообращения.

Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон околочелю­стных тканей области нижней челюсти представлена в таблице 3.

Осложнения:

• Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица.

• Медиастинит.

• Абсцесс легкого.

• Тромбофлебит вен лица.

• Тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки.

• Менингоэнцефалит.

• Абсцесс головного мозга.

• Сепсис.

Профилактика абсцессов и флегмон, а также их осложнений, заключает­ся в своевременной санации полости рта: своевременном лечении кариеса и его осложнений, а также ликвидации очагов одонтогенной и стоматогенной инфек­ции в организме, строгого соблюдения асептики и антисептики при всех диаг­ностических и лечебных манипуляциях.