Из брюшной полости удаляется транссудат, обладающий токсическими свойствами.

Обязательным правилом перед любыми значительными ма­нипуляциями с кишечником (в т.ч. и ревизией, особенно сочетаю­щейся с эвентрацией) является предварительная новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой или поперечно ободочной ки­шок, позволяющая снять афферентную импульсацию, которая не прекращается под действием наркоза. С этой целью вводится 200-300 мл 0,25% раствора новокаина, лучше ближе к связке Трейца для блокады верхнебрыжеечного и солнечного сплетений.

Место непроходимости обычно определяется по состоя­нию петель кишечника: выше препятствия они вздутые, ниже -спавшиеся. При локализации непроходимости в толстой кишке слепая кишка обычно резко вздута. Этот признак весьма харак­терен, и обнаружив его, следует сразу же приступить к ревизии других отделов толстой кишки. Последовательность и характер действий хирурга при ревизии во многом зависят от состояния кишечника. Обнаружение зоны непроходимости непосредствен­но после лапаротомии не является причиной отказа от тщатель­ной ревизии всей тонкой и толстой кишки. Резко раздутый, пере­полненный содержимым кишечник затрудняет ревизию. В таких случаях идеальным является его предварительное опорожнение. Это значительно уменьшает травматичность операции и облег­чает ее выполнение. Кроме того, удаление содержимого кишеч­ника способствует раннему восстановлению микроциркуляции ки­шечной стенки, снижению внутрикишечного давления, раннему восстановлению перистальтики и разрешению явлений послеопе­рационной функциональной непроходимости.

Для этой цели мы применяем трансназальную декомпрессию тонкой кишки, ретроградную интубацию толстой кишки.

Основной задачей оперативного вмешательства является лик­видация препятствия.

Этот этап может заключаться в рассечении спайки, тяжа или множественных спаек, устранении инвагинации, узлообразования, в выполнении деторсии, а при завороте сигмовидной и слепой кишок деторсию дополняют фиксирующей операцией. При непроходимости, вызванной желчными, каловыми камнями или инородным телом, безоаром производят энтеротомию, удаляют камень или инородное тело и ушивают разрез. Надо помнить, что фитобезоары могут быть множественными. При нарушении жизнеспособности в кишки и явном ее некрозе производят резекцию кишки, инвагината, конгломерата петель в пределах здоровых тканей (приводящее колено на 35-40 см, отводящий участок до 20-25 см). Исключения составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускаются ограничения указанных требований при благоприятных внешних признаках кишки в зоне пересечения. Анастомоз формируют по типу бок-в-бок, конец-в-конец или конец-в-бок. -

Окончание операции. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта является неотъемлемым компонентом лечения ОКН. В послеоперационном периоде у больных с ОКН на смену механи­ческой непроходимости приходит функциональная, обусловлен­ная синдромом энтеральной недостаточности, нарушением моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функции

ЖКТ. За 20-летний период работы клиники назоинтестинальная интубация одно- двух- и трехпросветным зондом при ОКН неопу­холевого генеза выполнена у 137 больных. Во время операции аспирировалось до 1000 мл и более застойного кишечного со­держимого. На основании приведенных наблюдений считаем по­казаниями к назоинтестинальной интубации при ОКН:

• переполнение содержимым приводящих кишечных петель с расширением кишки до 4.5-5 см в диаметре;

• резекция кишки;

• распространенный спаечный процесс, особенно, сопровожда­ющийся обширным и множественным повреждением серозного покро­ва тонкой кишки;

• повторные операции по поводу ОКН;

• распространенный перитонит в токсической и терминальной фазах.

В корне брыжейки оставляется микроирригатор для введения новокаина. При наличии перитонита вставляются дренажные трубки и микроирригаторы для введения антибиотиков.

Последние 5 лет мы используем видеолапароскопическую тех­нику для операций по поводу ОКН. В 1998-1999 гг. выполнено 14 таких вмешательств у больных с ОСКН, что составило 14% от всех оперированных по поводу ОКН неопухолевого генеза. Во время операции установлен локализованный спаечный процесс у 9 больных, распространенный - у 5. Только у 1 больного это по­служило причиной конверсии. Все больные выписаны из стацио­нара на 5-6 сутки после операции с выздоровлением.

В послеоперационном периоде лечебные мероприятия на­правлены на борьбу с эндотоксикозом, на:

• устранение эндотоксикоза;

• водно-электролитную коррекцию;

• кислотно-щелочную коррекцию;

• устранение тканевой гипоксии;

• восстановление моторно-эвакуаторной функции;

• восстановление всасывательной функции. В комплексную лечебную программу входит профилактика и

• лечение полиорганной недостаточности:

• синдрома дыхательных расстройств;

• синдрома почечной дисфункции;

• синдрома печеночной дисфункции;

• энцефалопатии;

• стресс язв желудочно-кишечного тракта;

• ДВС синдрома;

• инфекционно-токсического шока.

Количество отделяемого по назоинтестинальному зонду на 2-3 сутки увеличивается до 2000 мл и более, после чего секвестрация жидкости в просвет кишки постепенно уменьшается до 300-400 мл, цвет становится светлым. Внутрикишечная декомпрессия методом тотальной мобилизации тонкой кишки в сочетании с энтеральным лаважом изотоническим раствором хлористого натрия в подавляющем большинстве случаев ведет к постепенному восстановлению двига­тельной и всасывательной функции тонкой кишки, что обычно отме­чается на 3-4 сутки после операции и является сигналом к энтерально-

му зондовому питанию.

Зондовая коррекция энтеральной среды включает введение энтеросорбентов (энтеродез, микросорб), блокаторов Н-рецепторов (ранитидин) и м-холинорецепторов (гастроцепин), антихолинестеразных препаратов, белковых (энпит). В энтерально-зондовое пита­ние необходимо включать смесь панкреатических ферментов и желчных кислот. Особо важное значение приобретает интестинальная санация микробного пейзажа, включающего от 5 до 10 видов (озонированный 0,1% раствор хлорида натрия).

Если во время операции не выполнена интубация тонкой кишки, то применяют назогастральный зонд для опорожнения желудка от застойного содержимого, что уменьшает явления ин­токсикации, улучшает тонус кишечника.

Отсутствие вздутия живота и застоя в желудке, самостоятель­ная дефекация, восстановление перистальтики является показанием к извлечению зонда.

С целью профилактики возможной ранней спаечной тонкоки­шечной непроходимости и сцелью создания стабильного положения кишечника на период развивающегося спаечного процесса в брюшной полости экстубацию интестинального зонда следует производить на 7-10 день. Учитывая аутоиммунный компонент в развитии избыточного спайкообразования (спаечная болезнь), роль сенсибилизации, участие в патогенезе спайкообразования свободных радикалов кислорода (Женчевский Р.А., 1990, Шорох Г.П., Швед И.А., Пикиреня И.И„ 1996, Зюпе К., 1993, Ве11о???а1., 1996), дезорганизацию соединительной ткани (Лукоянова Г.М. и соав., 1988) в комплексное лечение таких больных мы включаем десенсибилизирующие препараты с средних терапевтических дозах (димедрол, пипольфен, фенкарол, кларетин и др.), антиоксиданты (антиоксикапс, тривит, витамин Е и др.), а также маде-кассол (содержит мадекассовую и азиатиковую кислоты, азиатикозид и является регулятором коллагенового обмена).

Применение в клинике неотложной хирургии БелМАПО диаг­ностического и лечебного алгоритма позволил стандартизировать так­тику, избежать серьезных ошибок и добиться удовлетворительных результатов в лечении этой грозной патологии.