Введение

ЧД вызывается движением интратубулярной жидкости под влиянием различных стимулов. ЧД известна издавна и лечение ее трудно. Иногда, своего рода естественной реакцией на агрессию, дентин способен степень увеличить минерализации, но в большинстве случаев требуется активное вмешательство извне. К сожалению, механизмы дентинной боли до конца не изучены, а признаки дентинной боли неспецифичны и субъективны, так что идеального состава для обработки чувствительного дентина не существует. Кроме того, проверено много способов - результат обычно наступает через длительные сроки, часто значительны результаты плацебо-лечения. Большинство методов направлено на снижение проницаемости дентина

Распространенность и интенсивность ЧД

Результаты эпидемиологических исследований по определению распространенности и частоты случаев ЧД вариабельны - от 8 до 57% населения страдает от ЧД. Один из шести взрослых людей имеет один или несколько зубов с ЧД.

У пациентов с заболеваниями периодонта ЧД встречается в 72-98%. В Республике Беларусь чувствительность дентина при некариозных поражениях наблюдается в разных возрастных группах от 9,14 до 23,91% обследованных (Юрчук Е II, 2002)

Наиболее часто ЧД встречается к третьему десятку жизни, а к пятому десятку проявляется в большей степени, как чувствительность корня, особенно у пациентов после периодонтальной хирургии

Renton-Harper P., 1992 указывает, что 18% от всех пациентов имеют ЧД. По данным Kleinberg, 1990 ЧД определяется у одного из каждых 7 пациентов, посещавших стоматологический кабинет. Kleinberg 1994 указал, что 80% ЧД связано с клыками и премолярами, поэтому клинически их наиболее удобно изучать.

Этиология ЧД

Нет единственной причины для ЧД, но в специальной литературе описаны предрасполагающие факторы. По существу, зуб становится чувствительным после того, как эмаль потеряна или поверхность корня абразирована. Потеря эмали может произойти из-за окклюзионного износа или пришеечной абразии, или химической эрозии, вызванной кислыми пищевыми продуктами или некоторыми заболеваниями, которые сопровождаются

регургитацией пищевого содержимого.

Причинами рецессии десны являются неправильные методы чистки зубов, вредные привычки, физиологические процессы, неправильное или выступающее положение зубов в зубной дуге, хронический периодонтит, периодонтальная терапия и лечение корня. Все эти факторы приводят к обнажению поверхности корня и открытию дентинных канальцев, что создает условия для ЧД

Абразивность зубных паст

Экспериментаторами установлено, что абразивы зубных паст влияют на состояние обнаженного дентина. Из всех абразивов зубных наст - карбоната кальция, дикальция фосфата, оксида алюминия - только кремнезем (Silica) способен снижать проницаемость дентина и прогрессивно накапливаться в его поверхностном слое, обтурируя входы в дентинные канальцы В отличие от других абразивов кремнезем стоек к удалению мойкой и воздействию кислот (апельсиновый сок) Absi ПО. 1005

Внутренние факторы, такие как, изменение рН слюны или микробный налет в полости рта могут способствовать или вызывать ЧД.

Адгезивные восстановительные материалы могут сами создавать новые чувствительные зоны, особенно в случаях неполного или неправильного их использования при восстановлении зубов Некоторые пациенты могут иметь слюну, неспособную производить кальцифицированный слой, который обычно закрывает дентинные канальцы

Теории Предложено несколько теорий чувствительности дентина

1. Одонтобластическая теория предполагает, что клетки одонтобластов, действуя как рецепторы, получают и передают раздражители к окончаниям сенсорных нервов в пульпарном участке дентинных канальцев Вместе с тем, клетки одонтобластов по происхождению не относятся к нервной ткани, а отростки одонтобластов не простираются на всю длину канальца Даже в случае отмирания одонтобластов болевые ощущения, связанные с чувствительностью, остаются до тех пор, пока открыты канальцы, содержащие жидкость

2. Рецепторная теория предполагает, что в дентине проходят нервные окончания тех нервов, которые происходят из пульпы, и раздражители могут прямо на них воздействовать. Однако, чтобы реагировать на раздражители, нервные окончания должны проходить по всей длине канальцев, а известно, что они занимают лишь 10-15% пульпарного отдела дентинных канальцев. В развитии же ЧД к Холодовым раздражителям нервные окончания непосредственно не участвуют

3. Нервно - рефлекторная теория (Ю.А Федоров) предполагает, что в основе ЧД лежит механизм проведения внешних раздражителей рецепторным аппаратом дентина. Одним из возможных факторов, способствующих возникновению чувствительности, является нарушение ионообменных процессов между слюной и эмалью зуба. В результате этого нарушения соединения фосфора и кальция, поступающие в организм, усваиваются не полностью или не поступают в поверхностные слон эмали и дентина, резко нарушая промесс минерализации

4. Наиболее распространена гидродинамическая теория. Первоначально она была провозглашена A Gysi в начале 1900-х голов, но не была подтверждена до 1980-х, когда М Brannsuom провел многочисленные эксперименты, продемонстрировав, что в дентине имеет место движение жидкости каждый раз, когда «зуб подвергаете» болевому воздействию Его исследования были поддержаны большинством исследователей и сейчас в литературе рассматриваются как наиболее убедительное определение чувствительности. В основе этой теории лежит гипотеза о гидродинамическом механизме. Раздражители, вызывающие боль, увеличивают поток жидкости из дентинных канальцев, что, в свою очередь, приводи! к изменению давления в дентине и повышение активности нервных окончаний на границе пульпы-дентина или в самих канальцах дентина Морфологическая картина дентина при ЧД

В 83,3% случаев чувствительный обнаженный дентин клиновидных дефектов имеет открытые дентинные канальцы, а в 78,46% случаев в них обнаруживаются эндоплазматические отростки (Zurchcr D С, 1990)

В чувствительном обнаженном дентине наблюдается в 8 раз больше расширенных дентинных канальцев по сравнению с нечувствительным дентином Дентинные канальцы чувствительного дентина в 2 раза шире дентинных канальцев нечувствительного дентина. В зубах с ЧД краситель метиленовый синий чаще и глубже проникает через зону обнаженного дентина по сравнению с lyuaMit без ЧД (Absi E (i с соавт , 1487)

В чувствительном обнаженном дентине более половины дентинных канальцев имеют открытые отверстия, в нем часто присутствуют мембраноподобные структуры с четкой структурой.

В нечувствительном обнаженном дентине дентинные канальцы выполнены минерализованным веществом (ромбоэдрическими кристаллами), в дентинных канальцах

отсутствуют или отмечаются разряженные (без четкой структуры) мембраноподобные структуры (Yoshiyama М с соавт., 1992).

Классификация

A. По распространению ЧД делится на 2 формы.

1. Ограниченная форма проявляется обычно в области отдельных или нескольких зубов, чаше при наличии одиночных кариозных полостей, а также после препаровки зубов под коронки, вкладки и при клиновидных дефектах.

2. Генерализованная форма проявляется в области большинства или всех зубов, чаше при обнажении шеек и корней зубов при заболеваниях периодонта, патологической стертости зубов, при множественном кариесе зубов, а также при множественной и прогрессирующей форме эрозий зубов.

Б. По происхождению ЧД можно разделить на 2 группы

1 ЧД, связанная с потерей твердых тканей зуба:

а) ЧД в области кариозных полостей;

б) ЧД возникшая после препаровки тканей зуба под коронки, вкладки и т.п.;

в) ЧД, сопутствующая патологической стираемое™ твердых тканей зуба (в том числе клиновидным дефектам).

г) ЧД при эрозии эмали зубов

2 ЧД, не связанная с потерей твердых тканей туба:

а) ЧД обнаженных шеек и корней зубов при заболеваниях периодонта;

б) ЧД интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме

B. По клиническому течению различают 3 степени ЧД

I степень - ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепло) раздражитель; порог электровозбудимости дентина варьирует в пределах 5-8 мкА;

II степень - ткани зуба реагируют на температурный и химический (соленое, сладкое, кислое, горькое) раздражители; порог электровозбудимости дентина - 3-5 мкА;

III степень - ткани зуба реагируют на все виды раздражителей, включая тактильный; порог электровозбудимости дентина варьирует в пределах 0,5-2,5 мкА.

Современные методы диагностики ЧД не позволяют объективно и в конкретном количественном выражении оценить этот патологический процесс при заболеваниях периодонта, кариесе и некариозных поражениях зубов. В связи с этим предложены индексы (Федоров Ю.А , Шторина Г Б., 1988), которые дают возможность объективно определить у каждого больного распространенность и интенсивность ЧД

Индексраспространенности ЧД (ИРЧД)

Интерпретация:

3.1-25% • ограниченная форма ЧД 26-100% - генерализованная форма ЧД. Индекс интенсивности ЧД (ИИЧД)

Интерпретация: 1.0-1,5 - I степень 1.6-2,2 - II степень 2.3-3,0 - III степень

Методы обследования

1. Субъективные

1.1. Жалобы

1.2. Анамнез заболевания

2. Объективные основные

2.1. Осмотр

2.2. Зондирование

2.3. Перкуссия

3. Объективные дополнительные

3.1. Термометрия

3.2, Электроодонтометрия

4. Специальные

4.1. Биохимическое исследование ротовой жидкости

4.2. Спектроколориметрия (исследование минерального состава твердых тканей зубов) В последнее время широкое применение находят методики изучения болевых

ощущений при ЧД. Недавно были проведены исследования, которые доказали, что крайне важно оценивать боль по описанию самого пациента, что значительно облегчает работу с ним. Первоначально были предложены вопросники (например, McGill Pain Questionary) Однако, введение шкал болевых ощущений показало, что они проще и эффективнее справляются со своей задачей. Поэтому этот способ более популярен и общепринят. Есть три типа оформления подобной шкалы:

1) вербальный тип рейтинговой шкалы

имеет уровни - нет боли/ легкий дискомфорт/ средней интенсивности боль/ сильная боль/ нестерпимая боль

2) схематический тип рейтинговой шкалы

имеет уровни от нет боли до самая сильная боль 3) визуальный тип рейтинговой шкалы

0 - соответствует нет боли, 100 - самая сильная боль

Шкалы исчисляются в баллах. В настоящее время все больше исследователей использует визуальную аналоговую шкалу (VAS). Таким образом, можно определить исходный уровень ЧД на тот или иной раздражитель и динамику в процессе лечения.

Для оценки ЧД обычно требуется более, чем один метод (Kleinberg I. с соавт., 1990).

Kleinberg 1. с соавт., 1994 указали, что различные методы измерения ЧД основаны на выявлении болевой реакции в ответ на:

1) тепловые стимулы (холод, тепло)

При определении чувствительности на холод используют воду различной температуры от 0°С до 25°С, тепло - разогретую гуттаперчу.

2) тактильные (осязательные) стимулы

Для выявления тактильной чувствительности применяется метод зондировании* и его разновидности: а) зондирование стоматологическим зондом; б) зондирование специальным зондом Ипла (probe Yeaple)c различной силой давления.

3) испарительные стимулы (воздух)

Из стоматологического пистолета под углом в 90° с расстояния в 1 см в течение 1с направляют струю воздуха на исследуемый зуб (остальные зубы изолированы) - прямая воздушная струя или под углом - боковая воздушная струя

4) электрические стимулы

Используют стандартную методику электроодонтометрии.

5) осмотические стимулы

Используют р-ры слабых кислот (например, лимонная к-та)

Ong G. с соавт., 1989 после проведенных исследований указывает, что наиболее эффективными при диагностике ЧД являются холодовые стимулы. Наиболее распространенными и сильными раздражителями являются холод и испарение. На высокую температуру отмечается менее выраженная реакция, поскольку горячие раздражители стимулируют сравнительно медленное внутреннее движение жидкости в дентине.

6. Лечение чд.

Лечение ЧД требует усилий от пациента и врача по двум причинам: во-первых, врачу трудно устранить боль у пациента и, во-вторых, пациенту трудно устранить свои привычки, которые на самом деле вызывают заболевание ЧД может пройти без лечения или может пройти через несколько недель лечения десенситивными препаратами, пока не наступит видимое улучшение. Существует два принципиальных метода лечения:

- снижение проницаемости дентина (запечатывание входов или обтурация просветов дентинных канальцев);

- снижение чувствительности нейрорецепторного аппарата пульподентинного комплекса, делая его менее возбудимым к раздражающим факторам.

В целом, все методы лечения соответствуют этим двум и используются с различным успехом. На сегодняшний день нет единственного средства лечения, которое было бы эффективным для всех пациентов.

Collaert В., Specimen J. 1991 (94G) предлагают следующие рекомендации при лечении ЧД:

1) Начинать лечение ЧД следует с самостоятельного домашнего применения десенситивных зубных паст, содержащих:

а) хлорид стронция;

б) нитрат калия;

в) лимоннокислый натрий (цитрат натрия).

2) Если в течение 3-4 недель облегчение не достигнуто, то следует обратиться за профессиональной помощью.

Домашнее лечение Эффективность лечения

Trowbridge H.O., Silver DR. 1990 сообщают, что при домашнем лечении ЧД независимо от типа используемых препаратов только в 20-40% случаев она, исчезает или снижается в течение 4-8 недель.

Для этих целей обычно используются гели, ополаскиватели и зубные пасты типа Sensitive (очень мягкий абразив или без абразива). Десенситивные пасты для зубов с ЧД составляют 2,19% от общего числа всех паст на мировом рынке.

Наиболее частым при домашнем лечении ЧД является воздействие на нейрорецегггорный аппарат пульпо-дентинного комплекса. Именно с препаратов, содержащих ионы калия, ADA рекомендует начинать лечение генерализованной ЧД I—II степени, их также следует применять, как профилактическое мероприятие после профессиональной гигиены (особенно повторной), периодонтальных операций.

Десенситивное действие номов К .

Ионы калия диффундируют в дентинные канальцы, накапливаются в них, окружают сенсорные нервы в пульпарных отделах канальцев и иигибируют их активность, уменьшая возбудимость нервных клеток Вероятно, ионы калия деполяризуют мембрану сенсорных нервных волокон, после чего вследствие высокой концентраиии этих ионов не может произойти реполяризация В результате нервные импульсы или совсем не передаются, или их гораздо меньше, поэтому снижается болевой ответ на раздражители: температурные, тактильные, осмотические (Kim S, 1986).

Несмотря на определенные доказательства эффективности К*-содержащих препаратов в редукции ЧД, механизмы действия ионов К* не ясны. McConnack К. с соаат. предлагают модель "вторичного посредника", в качестве которого выступает окись азота (N0). В дополнение к прямому воздействию на трансмембранный потенциал нервных клеток ионы К' могут также оказывать косвенное действие на одонтобласты, в которых запускается синтез: NADPH-diaphorase — iNOS — NO. Свободные радикалы NO свободно диффундируют и способны воздействовать на отдаленные клетки-мишени, т.е. рецепторы и нейроны пульпы. Кроме того, синтез NO может быть вызван концентрациями ионов К* гораздо меньшими, чем те, которые необходимы для прямого блокирования нервных клеток (McCormack К. с соавт., 1996).

По мнению Tarbet W.J. (1982) среди всех десенситивных агентов соли калия - нитраты дают наилучший лечебный эффект. В зубных пастах их обычно применяют вместе со фторидами - фторидом или монофторфосфатом натрия:

Наименование	Активный ингредиент	Способ применения	Эффективность
Зубная паста, гель Sensitive (Butler GUM)	5% KNO3 0,21% NaF	Чистка зубов 2 раза в день
Зубная паста SensodyneF (SmithKline Beeckham)	5% KCI 0,76% MFP Na	Чистка зубов 2 раза в день	Начинает проявляться через 2-3 недели (49G, Кузьмина)
Зубная паста Fluocaril dents sensibles (Sanofi-synthelabo)	KF KNO3	Чистка зубов 2 раза в день	Эффективна у 87%
Зубная паста Oral-B Sensitive with Fluorid	5% KNO3 1125ppmF	Чистка зубов 2 раза в день
Гель Sensigel (Pierre Fabre)	5% KNO3 фторинол (фторгидрат иикометанола) 12S0 ppm F	После чистки зубов наносится мягкой зубной щеткой или пальцем на 10-30 минут
Зубная паста El-ce med Sensitive Ptus (Dental-Kosmetik GmbH)	Тиоцианид калия пентакалийфосфат фторид	Чистка зубов 2 раза в день	Начинает проявляться через 1-2 недели (ДОВ)
Зубная паста Biodent Sensitive(Словения)	KNO3 NaF	Чистка зубов 2 раза в день
Зубная паста Sensodyne Fresh Mint Toothpaste (Block Drug Company, Inc.)	5% KNO3 0,243% NaF	Чистка зубов 2 раза в день
Зубная паста Plidenta Sensitive (Хорватия)	KNO3 0.24% NaF	Чистка зубов 2 раза в день
Зубная паста Boots	KNO3 fluoride	Чистка зубов 2 раза в день

Клинические наблюдения показали, что применение зубных паст с нитратом или хлоридом калия и монофторфосфатом натрия, как и одного нитрата калия снижает ЧД к тактильным раздражителям и холодному воздуху Показано, что использование зубных паст, содержащих нитрат калия, более эффективно для снижения тактильной чувствительности.

К рекомендованным ADA пастам, содержащим ионы калия, также относятся: Crest Sensitivity Protection Fluoride Toothpaste. Orajel Sensitive Pain Relieving Toothpaste for Adults, Sensitive Teeth Gel Toothpaste Вышеперечисленные зубные пасты способны снижать ЧД, о чем свидетельствуют результаты дважды проведенных двойных слепых клинических исследований

Если после 2-х недель ежедневного двукратного применения десенситивный эффект от чистки зубов и аппликаций средствами, содержащими нитрат калия, отсутствует, то следует изготовить каппы, которые заполняют этими же составами, и пациенты их носят целый день или надевают на ночь еще в течение 2-х недель.

Сразу рекомендуется применять каппы при горизонтальной форме стирания зубов, генерализованной ЧД И степени Узкие режущие края и углы резцов, жевательные повехности прсмоляров и моляров трудно пломбировать и лаки на них фиксируются плохо. Если эффект снова отсутствует, то следует обратиться к стоматологу за профессиональным лечением (Jerom СЕ , 1996)

Десенситивный эффект средств, содержащих ионы калия, наблюдается через 1-4 нглглю каждодневного двукратного использования. Через 12 недель применения средств, содержащих нитрат калия, редукция ЧД может составить 67%. Однако, после прекращения пользованием этими препаратами ЧД способна быстро восстанавливаться (Nagata Т. с соавт., 1994.

Современные системы для отбеливания зубов содержат, как правило, средства» снижающие ЧД. Так, например, в состав «Sanogyl System, Blancheur et soin dentifrice» входит цитрат калия.

Эффективна комбинация нескольких активных ингредиентов, как в рекомендованной ADA зубной пасте:

Наименование	Активный ингредиент	Способ применения	Эффективность
Зубная паста Sensitive Maximum Strength Toothpaste (Colgate - Palmolive Co.)	5% KNO3 0,454% SnF2	Чистка зубов 2 раза в день	Начинает проявляться через 4 недели (1 К)

Ионы калия оказывают свой десенситивный эффект на рецепторы, а ионы олова образуют поверхностные отложения, снижая ЧД.

Соли стронция

Соли стронция обтурируют открытые дентинные канальцы и стимулируют образование заместительного дентина. Обтурирование канальцев происходит путем связывания стронция с белковой матрицей дентина, в результате чего диаметр канальцев уменьшается.

Другой возможной причиной обтурации дентиниых канальцев при использовании соединений стронция называют замещение кальция в кристалле гидроксиапатита и формирования кристаллического соединения кальций-стронций-гидроксиапатита. Закрытие дентинных канальцев предотвращает ток дентинной жидкости, который отвечает за возникновение боли.

Для этих целей в состав зубных паст обычно вводят соли стронция - хлорид или ацетат:

Наименование	Активный ингредиент	Способ применения	Эффективность
Зубная паста Sensodyne Sensodyne Classic (SmithKline Beeckham)	10% SrCl3	Чистка зубов 2 раза в день	Начинает проявляться через 1 неделю (169G) Через 7 недель использования редукция ЧД - 75,5% (196G)
Зубная паста Macleans Sensitive (UK)	Strontium acetate fluoride	Чистка зубов 2 раза в день

Доказано, что абразивность зубной пасты, содержащей 10% SrCb, не влияет на ее десенситивные свойства (Gillam D.G. с соавт., 1992).

Применение зубных паст, содержащих хлорид стронция, более эффективно для снижения температурной чувствительности. Однако, обезболивающий эффект быстро исчезает после прекращения использования згой пасты.