Постоперативная чувствительность

Дискомфорт после лечения, даже преходящий, указывает на то, что процедура пломбирования вызвала травму зуба или поддерживающего аппарата. Сильная постоянная боль указывает на необратимое воспаление пульпы

По данным Коэна С, 2000 г при обследовании пациентов, которым были установлены амальгамовые и композитные пломбы I и 11 класса, выявлено, что 78% из них испытывали некоторый дискомфорт. Наиболее часто они жаловались на чувствительность к холоду и при накусывании на пломбу, тогда как чувствительность к теплу встречалась реже Так как после попадания на зуб (мороженого, холодной воды и холодного воздуха) реакция развивается очень быстро, то считается, что боль вызывается стимуляцией чувствительных нервных волокон пульпы гидродинамическими силами. Поскольку эти волокна имеют относительно низкий порог возбудимости, то они реагируют и на слабые стимулы, которые необязательно вызывают повреждение тканей. Эти данные свидетельствуют в пользу того, что чувствительность, возникающая вскоре после восстановления, может быть результатом плохого краевого прилегания, приводящего к попаданию ротовой жидкости под пломбу.

Ранее считалось, что реакция пульпы на стоматологические процедуры вызвана механическими повреждениями, такими, как фрикционное нагревание, и, в целом, это правильно. С другой стороны, реакция на стоматологические материалы приписывалась химическим воздействиям, таким как токсичность и кислотность пломбировочных материалов. Эти воздействия, особенно в глубоких полостях с очень тонким слоем дентина, нельзя совсем не учитывать, но по современным представлениям чувствительность возникает, главным образом, вследствие микротрещин и нарушения герметичности между пломбировочным материалом и стенками полости. При использовании любых постоянных пломбировочных материалов возможно образование этих микротрещин. Чаще всего разгерметизация происходит при использовании силикатных цементов (ранее широко применяемых в нашей стране), композиционных материалов и амальгамы. Выявлено, что даже полные восстановления не являются герметичными. Микротрещины, кроме того, являются входными воротами к пульпе для бактерий и их токсинов

На уровень ПЧ оказывает глубина кариозной полости, так как, чем ближе к полости зуба, тем большее количество ДК приходится на I мм2 и увеличивается их просвет. Следует признать наличие механизмов естественной защиты зуба. В некоторых ситуациях ДК могут блоктроваться гидроксиапатитами и другими кристаллами. Это состояние называют

склерозированием дентина. Другой реакцией, приюдящей к уменьшению проницаемости дентина, является образование репаративного дентина Благодаря вышеуказанным процессам ПЧ может исчезать самостоятельно в период I - 6 месяцев после пломбирования

Другими важными факторами, нарушающими краевое прилегание, являются температурные изменения и окклюзионное давление. Если материал имеет коэффициент теплопроводности, отличающийся от такового у тканей зуба, то температурные изменения вызывают образование шелеп между ним и стенкой полости. Влияние жевания на краевое прилегание и образование микрошели было обнаружено у 71% запломбированных зубов, которые были в функциональном прикусе, тогда как в зубах без антагонистов разгерметизация имела место только в 28% случаев

Основные предпосылки возникновения ПЧ при использовании композитов

I Протравка Возрастающее применение кислот в современной терапевтической

стоматологии, которые разрушают смазанный слой дентина, привело к увеличению ЧД (Б Криспин, Сентрих) Смазанный слой влияет на проницаемость дентина и по данным Pashley D.H., 1984 (: Smear layer physiological consideration. Operative Dem 3:13, 1984) обеспечивает 86% общей сопротивляемости движению жидкости (рисунки). Таким образом, протравливание, при котором удаляется смазанный слой, значительно увеличивает проницаемость дентина путем увеличения площади поверхности диффузии С другой стороны, смазанный слой образует физический барьер движению дентин ной жидкости и проникновению бактерий в ДК Однако выявлено, что хотя смазанный слой эффективно блокирует инвазию бактерий, он не может предотвратить диффузию их токсинов Из этого следует, что наилучшим решением этой проблемы является удаление смазанного слоя и замена его "стерильным, нетоксичным" искусственным слоем, называемым гибридным. Кроме того, определенную роль играет вид протравливающего агента Раствор фосфорной кислоты часто применяется в жидком виде в виде геля или полугеля. Жидкость тяжело контролировать, гель плохо смывается Для сгущения раствора кислоты применяются вещества, оставляющие осадок на дентинной поверхности, что снижает активную поверхность и силу сцепления с алгезивом. Полугели (например, ЮНИ-ЭТЧ и АЛЛ-ЭТЧ, фирма БИСКО (США) имеют в своей основе сгуститель, не ославляющий осадка на поверхности дентина, и содержат бактерицидное вещество, что не только увеличивает связку на 30%, но и устраняет возможность чувствительности, связанной с бактериальным загрязнением.

2. Связующий адгезив. Долгое время проблема связки с дентином оставалась

неразрешенной в силу уникальных особенностей этой зубной ткани, в состав которой входит значительное количество органического компонента и воды Соединения с дентином не происходило, так как ненасыщенная смола, являясь гидрофобной по своей химической природе, отталкивалась от «влажного» дентина Непонимание происходящих процессов и повышенная ПЧ относилась на счет протравки и полимеризационной усадки композита. Поэтому в состав дентинных адгезивных систем были введены гидрофильные соединения, способные смачивать поверхность дентина и при определенных условиях проникать в перитубулярное пространство и дентинных канальцы с образованием гибридного слоя Гибридный слой перекрывает движение одонтобластической жидкости и, - как результат, процесс гибридизации предупреждает ПЧ Важно учитывать основные свойства адгезивных систем, в частности таких, как сила сцепления (сразу после нанесения и со временем), удобство пользования (количество ступеней), сохраняющаяся активность при хранении, универсальность применения. Этим требованиям наиболее полно отвечают ацетонорастворимые дентинные адгезивные системы. Однако, тщательное выполнение инструкции по применению и использование дентинных адгезивных систем V поколения не всегда позволяют предотвратить

Поэтому наблюдается тенденция к производству и использованию самопротрявливяюших алгезивных систем и адгезивов VI поколения. В этих случаях смазанный слой дентина только модифицируется или удаляется, но частично.

3 __________________________? Пересушивание дентина (сухой бондинг) ведет к спадению сети коллагеновых волокон, освобожденных после протравки. Рыхлость структуры этой сети необходима для проникновения мономера адгезива к поверхности дентина и к дентинным канальцам и образования адекватного и устойчивого гибридного слоя. Поэтому перед нанесением адгезивной системы поверхность дентина должна быть слегка увлажнена (влажный бондинг). Нередко достигнуть оптимального состояния дентина бывает трудно - слишком влажная поверхность приведет к гидролизу и расщеплению адгезива с потерей его качеств, сухая не даст возможности достигнуть прочной связки, противодействующей силе усадки композитного материала. Первым решил эту проблему десенситайзер Aqua-Prep (Bisco), позволив заново увлажнить высушенную поверхность дентина и поднять спавшиеся коллагеновые волокна. В состав Aqua-Prep входит гидрофильный мономер HF.MA и вода Aqua-Prep беспрепятственно проникает через коллагеновые волокна и доставляет НЕМА к поверхности недеминерализованного дентина и в дентинные канальцы Так как НЕМА не может полимеризоваться самостоятельно полимеризоваться, то эту функцию берет на себя следующий за ней адгезив

4 Загрязненность и недостаточное препарирование кариозной полости. Бактериальная загрязненность является предпосылкой к раздражающему воздействию бактерий и препятствием для образования плотно прилегающего гибридного слоя. Таким же препятствием может стать и загрязнение дентина ротовой жидкостью, кровью. Одним из наиболее часто недооцениваемым аспектом возникновения ПЧ является тщательность удаления кариозного дентина Качество бондинга подразумевает анатомически здоровые подлежащие ткани дентина, способные к диффузии адгезива и образованию гибридного слоя Резонно предположить, что отсутствие здоровой дентинной структуры не даст возможности образовываться полноценной связке с адгезивом.

5 Лолимеризационная усадка композита и образование микрощелеи.

Во время полимеризации композита происходит сшивание мономера в нить полимера в результате чего происходит уменьшение объема материала - полимеризационная усадка Сила, развиваемая при усадке, зависит от физических и химических свойств композита и определяется модулем эластичности Чем ниже модуль эластичности, тем выраженнее сила усадки Чем более насыщен композит, тем он прочнее, но более хрупок за счет низкого модуля эластичности. Менее насыщенные гибридные композиты обладают большим модулем эластичности. Чем больше масса композита, тем больше объемная полнмеризационная усадка Причинами возникновения JT4 в результате неконтролируемой усадки могут быть когезивный разрыв гибридного слоя, возникновение напряжений («стягивание» стенок полости, особенно при I и II классе), разгерметизация с образованием микрощелей Композиты, обладающие наименьшим модулем эластичности, развивают силу усадки, способную приводить к возникновению видимых на эмали горизонтальных трещин Стянутые к центральной борозде бугры остаются в постоянном напряжении, способствуя повышению чувствительности при накусывании. Наиболее распространенными методами борьбы с силон и величиной полимеризационной усадки являются применение «амортизирующих» (текучих, жидких) композитов, дозированное размещение и полимеризация композитов и применение само- и евгтополимеризуюшихся композитов в сочетании (техника Бертолотти). В настоящее время пока еще мало пломбировочных материалов, образующих химическую связь с дентином и предотвращающих таким образом разгерметизацию Поэтому для закрытия дентина и предотвращения ПЧ некоторые авторы настоятельно рекомендуют использовать прокладки, хотя и они не всегда ее предотвращают, при этом значительно ухудшая адгезию к дентину

Ноиыс ЛС1ПШМ1ЫС адгезивные материалы значительно расширили возможности эстетической стоматологии Несмотря па то, что адгезия ассоциируется с техникой

сплошного соединения (total bonding), адгезивные системы могут быть использованы и по-другому, например, в избирательном, сепаратном и зашитом соединениях

Адгезия по отношению к зубной поверхности всегда находится в противоречии с полимеризационной усадкой композиционного материала. Краевая щель или краевые фрактуры эмали - результат полимеризационной усадки. Чем больше несоответствие объема композитного материала и площади связующей поверхности, тем большее негативное влияние усадки. Практически нереальна компенсация объемной «потери» материала путем «подпитки» новой порцией неполимеризованного композита во время гелевидной фазы полимеризации. Те участки, на которых пломбировочный материал не соединяется с зубными тканями, называются свободной площадью поверхности. Отношение свободной поверхности к соединенной обозначается как фактор конфигурации — «С-фактор». Высокий С-фактор (большая величина соединенных поверхностей), несмотря на свою кажущуюся идеальность может привести к осложнениям. При функциональной нагрузке пломбы это может стать реальной причиной перенапряжения целой системы и последующего возникновения щелей и трещин. Тотальный бондинг, повышающий С-фактор, при конкретной конфигурации кариозной полости, не всегда может быть наиболее оптимальным методом соединения

Соединяющие методы

При использовании техники сплошного соединения создается соединительный слой по всей внутренней поверхности восстанавливаемой полости. Это означает, что отсутствуют свободные поверхности, за исключением внешней поверхности пломбы. Этот тип адгезии достигается использованием эмалево-дентинного связующего средства и отказом от применения прокладки. В том случае, если сила адгезии превосходит силу напряжений, вызванных полимеризационной усадкой или давлением при функциональной нагрузке, соединение между пломбой и зубом сохраняется абсолютно плотным и непрерывным. Однако, при некоторых типах кариозных полостей величина напряжения при усадке превосходят силу связующего слоя, даже при использовании весьма качественных адгезивных систем. Все это приводит к отделению связующего средства от стенки зуба. В том случае, если оно происходит по краю пломбы, на уровне эмали, возникает краевая щель или фрактура эмали. Клинически она проявляется в виде «белого края» пломбы, краевой пигментации пломбы или даже даже наличием вторичного кариеса. В случае, если отделение связующего слоя произойдет внутри кариозной полости, на уровне дентина, то дентннные канальцы останутся открытыми, что является причиной послеоперационной чувствительности. Как правило, тотальное соединение является подходящим для пломб небольшого объема, с низким С-фактором и в комбинации с сильными адгезивными системами.

Селективное или избирательное соединение ограничивает силу адгезии пломбы, за исключением краев препарирования, чаще эмали. Избирательное соединение образует внутри кариозной полости свободные поверхности, снижая тем самым С-фактор пломбы. Недостатком этой техники является то, что дентин в кариозной полости остается незащищенным и поэтому предрасположенным к ПЧ. Для того, чтобы избежать подобных осложнений, необходимо использовать прокладку Выполняя функцию запечатывания дентина, она не должна прилипать к пломбировочному материалу (т.е. сила адгезии между дентином и прокладкой должна быть больше таковой между прокладкой и восстановительным материалом) В данном случае вполне приемлемо применение СИЦа. Он запечатывает дентин, тем самым защищает его СИЦ можно использовать и для восстановления всего или большей части дентина (закрытая и открытая сэндвич-техника). Но даже СИЦ химического отверждения не запечатывает дентин идеально. С ним нелегко работать, поскольку он быстро твердеет и при этом возможно образование трещин. Поэтому в качестве прокладки лучше использовать светополимеризуемый СИЦ. Для предотвращения соединения между этим материалом и пломбировочным композитом используется тонкий слой изоляционного лака (Dentin Protector/ Vivadent). Избирательное соединение обеспечивает более качественную краевую адаптацию и герметизацию больших, широких пломб с высоким С-фактором.

При сепаратной технике соединения запечатанная адгезивом внутренняя поверхность восстанавливаемой полости и пломбировочный материал (амальгама) полностью отделены друг от друга. Дентин запечатывается при помощи адгезивной системы, которая не соединяется с материалом пломбы или же изолируется от нее. В результате ПЧ не возникает.

Таким образом, имеется несколько возможных путей формирования микроскопических разгерметизаций и появления ПЧ: 1) в пределах или через смазанный слой; 2) между смазанным слоем и прокладкой (лаком или цементом); 3) между прокладкой и восстановительным материалом при селективной технике (рисунок). Если смазанный слой удален, то разгерметизация образуется 4) между дентином и гибридным слоем при тотальном соединении (рисунок). При «защитной соединительной технике» - варианте сепаратной техники возникает микрощель S) между слоем адгезивного средства и пломбой. Последний вариант наблюдается, когда адгезия между пломбировочным материалом и адгезивной системой присутствует, но она слабее, чем связь между адгезивной системой и дентином. В том случае, если напряжение в результате полимеризационной усадки или нагрузки превышает связующую силу, то происходит частичное расслоение в той области, которая не является ни для зубных тканей, ни для пломбы критичной. С точки зрения зашиты зуба такой вариант лучше, нежели отрыв от дентина адгезивного слоя. Коме того, как указывает Е. Иоффе, сила сцепления хорошего дентинного адгезива настолько велика, что попытки намеренного разъединения могут привести к 6) когезивным повреждениям самой структуры дентина.

6. Сила света и экспозиция. Недополимеризация композита или адгезива не только ослабляет реставрацию и приводит к вторичному кариесу, но и способствует ПЧ. Интенсивность лампы следует контролировать радиометром. Продолжительность светового воздействия должна соответствовать инструкциям производителя.

7. Чрезмерная окончательная обработка. Нередко ПЧ возникает не как результат недостаточной первоначальной гибридизации, а вследствие заново вскрытых канальцев по периферии реставрации после ее окончательной реставрации. Наилучшим способом ее предупреждения является применение краевого герметика (Fortify, BISCO; Optiguard, Кегг, Estiseal LC, Heraeus Kulzer).

Схема действий при устранении ПЧ (Иоффе)

1. Использование изолирующих лаков (например, фтор-лак)

2. Использование десенситайзеров дентина, дентинных адгезивных систем, краевых герметиков.

3 Замена пломбы с использованием иной техники соединения с дентином. 4. Изготовление вкладки, накладки, коронки.