26. Коррекция режима дозирования под контролем остаточной функции почек.

Клиренс креатинина – важнейший количественный индикатор функции почек, на основе которого можно скоректировать режим дозирования

Нам известно:

а) остаточная функция почек, определяющаяся клиренсом креатинина у данного больного Cl_{кр/больного}

б) общий клиренс данного ЛС (Сl_{ЛС/общий}) и доля почечного клиренса ЛС в общем клиренсе

в) нормальный клиренс креатинина Cl_{кр/норма} по нормограмме

3) Css и F для данного ЛС (из справочника)

Найти: дозу ЛС для данного больного

Cl_{ЛС/почечный норма} = Cl_{ЛС/общий} Х долю почечного клиренса ЛС в общем клиренсе

Сl_{ЛС/почечный больного} = Cl_{кр/больного} / Сl_{кр/норма} * Cl_{ЛС/почечный норма}

Cl_{ЛС/не почечный норма} = Cl_{ЛС/общий} – Cl_{ЛС/почечный норма}

Cl_{ЛС/общий больного} = Сl_{ЛС/почечный больного} + Cl_{ЛС/не почечный норма}

Доза данного ЛС внутрь при нормальной функции почек равна: ПД_норма = Css X Cl / F

Доза данного ЛС внутрь для нашего больного равна: ПД_{больного} = ПД_норма Х Сl_{ЛС/общий больного} / Сl_{ЛС/общий}

Ответ: ПД_{больного}

27. Коррекция лекарственной терапии при поражении печени и других патологических состояниях.

Заболевания печени могут снижать клиренс и удлинять период полувыведения многих ЛС. Однако у некоторых препаратов, которые элиминируются печенью, не происходит изменения этих показателей при нарушениях функции печени, поэтому заболевания печени не всегда влияют на собственный печеночный клиренс. В настоящее время нет надежного маркера, который можно было бы использовать для предсказания печеночного клиренса подобного клиренсу креатинина.

Коррекцию режима дозирования при заболевании почек см. выше в в.26, общие принципы коррекции – в.25.

28. Стратегия индивидуальной лекарственной терапии.

Признание важной роли концентрации как связующего звена фармакокинетики и фармакодинамики способствует созданию стратегии целевой концентрации - оптимизации дозы у данного больного на основе измерения концентрации ЛС. Она складывается из следующих этапов:

1. Выбор целевой концентрации

2. Расчет V_d и Cl на основе типовых значений и внесения поправок с учетом таких факторов как масса тела и функция почек.

3. Ввод загрузочной дозы или поддерживающей дозы, рассчитанных с учетом значений TC, V_d и Cl.

4. Регистрация реакции больного и определение концентрации ЛС

5. Пересмотр V_d и Cl на основе результатов измерения концентрации.

6. Повтор шагов 3-6 с целью подбора необходимой для оптимальной реакции на лекарство поддерживающей дозы.

29. Биотрансформация лекарственных средств, ее биологический смысл, основная направленность и влияние на активность лекарств. Основные фазы метаболических превращений лекарств в организме.

Биотрансформация ЛС – химические превращения ЛС в организме.

Биологический смысл биотрансформации ЛС: создание субстрата, удобного для последующей утилизации (в качестве энергетического или пластического материала) или в ускорении выведения ЛС из организма.

Основная направленность метаболических превращений ЛС: неполярные ЛС → полярные (гидрофильные) метаболиты, выводимые с мочой.

Выделяют две фазы метаболических реакций ЛС:

1) метаболическая трансформация (несинтетические реакции, фаза 1) - превращение веществ за счет микросомального и внемикросомального окисления, восстановления и гидролиза

2) конъюгация (синтетические реакции, фаза 2) - биосинтетический процесс, сопровождающийся присоединением к лекарственному веществу или его метаболитам ряда химических группировок или молекул эндогенных соединений путем а) образования глюкуронидов б) эфиров глицерина в) сульфоэфиров г) ацетилирования д) метилирования

Влияние биотрансформации на фармакологическую активность ЛС:

1) чаще всего метаболиты биотрансформации не обладают фармакологической активностью или их активность снижена по сравнению с исходным веществом

2) в некоторых случаях метаболиты могут сохранять активность и даже превосходить по активности исходное вещество (кодеин метаболизируется до более фармакологически активного морфина)

3) иногда в ходе биотрансформации образуются токсичные вещества (метаболиты изониазида, лидокаина)

4) иногда в ходе биотрансформации образуются метаболиты с противоположными фармакологическими свойствами (метаболиты неселективных агонистов ₂- адренорецепторов обладают свойствами блокаторов этих рецепторов)

5) ряд веществ является пролекарствами, которые исходно не дают фармакологических эффектов, но в ходе биотрансформации преобразуются в БАВ (неактивная L-допа, проникая через ГЭБ, превращается в мозге в активный дофамин, при этом нет системных эффектов дофамина).