Противопоказания для лп

• Признаки или угроза осевой дислокации мозга при наличии внутричерепного объемного процесса любой этиологии. Важно: Отсутствие застойных явлений на глазном дне не является признаком, который позволяет  производить ЛП. В таких случаях следует ориентироваться на данные компьютерной и магнитно-резонансных томограмм.

• Окклюзионная форма гидроцефалии.

• Патология спинного мозга и позвоночного канала с нарушениями ликвороциркуляции.

• Наличие инфекции в поясничной области, включая кожу, подкожные ткани, кости и эпидуральное пространство.

• Длительный прием антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженными нарушениями свертывающей системы крови. Следует помнить, что цитостатики так же влияют на свертывающую систему крови.

В случае нейроинфекции противопоказания утрачивают силу, так как идентификация возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам определяют прогноз для жизни больного.

Осложнения после лп

Постпункционный синдром. Cимптомы при данном синдроме не связаны с удалением ликвора во время самой пункции, а являются следствием дефекта твердой мозговой оболочки, который образуется после введения иглы. Проникновение ликвора в эпидуральное пространство спинного мозга приводит к смещению и расширению внутричерепных сосудов и дуральных синусов. Развивается он через несколько часов после ЛП и имеет 3 степени выраженности: 1) легкий, 2) средний, 3) тяжелый. Проявляется постуральной головной болью в лобной или затылочной области, а в более тяжелых случаях и рвотой. Постпункционный синдром длится 4 дня, реже до 2 недель, еще реже больше 2 недель. Использование острых одноразовых игл или игл меньшего диаметра, поворот иглы во время ЛП на 90 градусов (срез иглы направлен параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки), избегание излишнего форсированного сгибания позволяют уменьшить частоту возникновения постпункционного синдром. Хронический постпункционный синдром лечится введением 10 миллилитров аутокрови в эпидуральное пространство, что ускоряет закрытие ликвореи. При неэффективном консервативном лечении описано прямое хирургическое вмешательство, когда дефект ТМО закрывается двумя клипсами Кушинга.

Геморрагические осложнения

• Внутричерепная острая и хроническая субдуральная гематома. 

• Внутримозговая гематома.

• Спинальная субарахноидальная гематома.

• Повреждение кровеносных сосудов может привести к кровотечению, особенно у больных получающих антикоагулянты, имеющих тромбоцитопению (менее 60000) и имеющих патологию свертывающей системы крови.

Непосредственная травма

• Повреждение нервных корешков.

• Повреждение межпозвонкового диска и появление грыжи диска.

• Инфекционные осложнения

• Инфекционный менингит может развиться в результате нарушения правил стерильности.

• Разрыв абсцесса мозга или распространение нейроинфекции из экстрадурального очага, такого как эпидуральный абсцесс.

• Распространение инфекции из среднего уха и слизистой носа у пациентов с повреждениями основания черепа, сопровождающимися ликвореей.

 

Тератогенный фактор. Эпидермоидные опухоли позвоночного канала могут возникать в результате перемещения элементов кожи в позвоночный канал. Эти опухоли проявляются прогрессирующими болями в спине и ногах, лордозом и нарушением походки спустя годы после пункции. Причиной этого осложнения считается плохо вставленный стилет или отсутствие стилета в игле.

Ликвородинамические и дислокационные. При наличии опухоли позвоночного канала, изменение ликворного давления при ЛП может привести к серьезным повреждениям, таким как болевой синдром и нарастание неврологического дефицита. Развитие осевой дислокации при наличии внутричерепного объемного процесса развивается в 1 - 2% случаев.

Изменения состава ликвора. Введение в субарахноидальное пространство инородных веществ, таких как воздух, контрастные вещества, анестетики, химиопрепараты, антибактериальные вещества может вызвать средней степени или выраженную менингеальную реакцию. Она характеризуется повышением в первые сутки плеоцитоза до 1000 клеток, повышением белка при нормальном содержании глюкозы и стерильном посеве. Характеризуется быстрым регрессом, но иногда может привести к арахноидиту, радикулиту или миелиту

Другие осложнения.

• Выкидыш может быть в первый триместр беременности

• Вазовагальные реакции могут привести к остановке дыхания, нарушению сердечной деятельности и гипоксическому повреждению мозга.

Режим после ЛП

Некоторые исследователи считают, что постельный режим не предотвращает развитие постпункционного синдрома, и поэтому сразу после ЛП можно ходить. Однако большинство авторов делают вывод о необходимости постельного режима, а дискутируется его длительность и положение больного. В институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко принята методика при которой постельный режим выдерживается 2-4 часа. Больной находится в горизонтальном положении ничком (лежа на животе). Здесь уместно напомнить о внутричерепной гипотензии. Она чаще наблюдается у пожилых и у больных с длительной интоксикацией. Это состояние характеризуется развитием общемозговой симптоматики (головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, шума в голове), и в сочетании с вегетативной реакцией имеет характерную черту – ухудшение при попытке подняться. Важно создать покой, опустить головной конец, дать обильное теплое питье и (или) внутривенно капельно ввести плазмозаменители. Если вводились контрастные вещества, либо кислород (воздух), то постельный режим может составлять от 1-го до 3-х суток. Обычно этот срок диктуется той или иной методикой.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Положение больного

• Лежа на боку. Это положение используется чаще и наиболее удобно. Ноги согнуты и приведены к животу, подбородок к груди, спина выгнута, живот втянут. Проводится люмбальная пункция в присутствии медицинской сестры. После введения иглы положение больного может быть изменено.

• Положение сидя. Больной сидит на каталке, держась за неё руками. Помощник придерживает больного и следит за его состоянием, учитывая вегетативную реакцию. Используется при проведении пневмоэнцефалона и пневмоэнцефалографии.

Прокол мягких тканей

На пересечении линии позвоночника с условной линией, соединяющей крылья подвздошных костей, находят промежуток L4 - L5 (линия Якоби). Обязательно сразу пропальпируйте промежутки L3 - L4, а также нижележащий L5 - S1.

Обработка поля проводиться по общим правилам хирургии.

Обезболивание. Достаточно 4 - 6 миллилитров 2% раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу предполагаемого прокола. Местная анестезия проводится и больным с выраженным дефицитом сознания, так как небольшая боль может вызвать неадекватную двигательную реакцию. Прежде чем пунктировать, еще раз сориентируйтесь и проверьте исправность иглы, особенно если она многоразовая. Убедитесь в том, что мандрен легко вынимается, и что он подходит к данной игле. Пункционную иглу держат в положении писчего пера. Направление - перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младшего возраста. А у взрослых, с учетом нависания остистых позвонков, с небольшим наклоном. При прохождении через твердую мозговую оболочку появляется ощущение “провала”, что свидетельствует о правильном положении иглы. Ощущение провала может не появится, если используются одноразовые острые иглы. В этом случае проверить положение иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен. Но не вынимайте мандрен сразу на всю длину.