Причины отсутствия ликвора

• Неверно выбрана траектория иглы, и Вы не попали в позвоночный канал. Еще раз проверьте положение больного, прощупайте остистые отростки и повторите пункцию. При этом можно поменять уровень прокола.

• Игла уперлась в тело позвонка. Потяните иглу на себя на 0,5 – 1,0 см.

• Просвет иглы прикрыт корешком спинного мозга. Чуть поверните иглу вокруг своей оси и потяните на себя на 2-3 мм.

• Вы уверены что попали в сак, но у больного выраженная ликворная гипотензия. Попросите больного покашлять или пусть помощник надавит на живот (по аналогии с пробой Cтукея). Если это не помогает, то приподнимите головной конец каталки. Все эти действия повышают ликворное давление в саке.

• У многократно пунктируемых больных, особенно когда вводились химиопрепараты, в месте проколов может развиться спаечный процесс. Для успешного проведения ЛП приходится менять направление иглы и уровень прокола, используя как L5-S1, L4-L5, L3-L4, так и L2-L3 уровень. Чтобы уменьшить спаечный процесс, после эндолюмбального введения химиопрепаратов вводится 20-30 мг. преднизолона.

• Крайне редкая причина – опухоль позвоночного канала на этом уровне. Получить ликвор невозможно. Произведите магнитнорезонансную томографию поясничного отдела позвоночника.

• Далеко зашедший гнойный процесс. Ликвор не достигает сака, а гной такой консистенции, что не поступает в тонкую пункционную иглу. В таких случаях можно выбрать иглу толще, а у младенцев пунктировать боковой желудочек через большой родничок.

Причины появления крови в игле

• При попытке пунктировать вы не достигли сака, повредили сосуд и в иглу поступает только кровь. Поменяйте направление траектории иглы или выберите другой уровень.

• Вы попали в сак и повредили небольшой сосуд. В этом случае вместе с ликвором Вы получите примесь путевой крови. Это алая прожилка в струе ликвора, примесь путевой крови быстро уменьшается, иногда до полного исчезновения после того, как вытечет 4-5 мл. ликвора. Смените пробирку и наберите ликвор без примеси крови.

• У больного субарахноидальное кровоизлияние. Первые порции ликвора так же могут быть более интенсивно окрашены, но значительной разницы не будет. При повторных пункциях изменения в ликворе будут сохраняться. Признаком санации ликвора является смена красного и розового цвета на желтый (ксантохромия). Небольшое субарахноидальное кровоизлияние бывает трудно визуально отличить от воспалительных изменений. Следует дождаться результатов лабораторного исследования.

• Не следует забывать и о том, что гнойное содержимое может иметь сходство со сгустками крови. Если есть подозрение на нейроинфекцию, всегда отправляйте содержимое на посев.

• Получив ликвор, измерьте ликворное давление. Для этого игла соединяется со стеклянным столбиком диаметром 1 - 2 мм. Ориентировочно давление можно оценить по скорости вытекания ликвора. 60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению. Помните, что в положении сидя давление в 2 - 2,5 раза выше. Затем возьмите 2 мл ликвора на исследование и, если необходимо, - на посев. Удалите иглу. На минуту прижмите к месту прокола шарик со спиртом, а затем сухой стерильный шарик прикрепите пластырем на 1 сутки.

ЛЮМБАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ (ambulatory lumbar drainage, continuous spinal drainage) - это система, обеспечивающая длительный отток мозговой жидкости за пределы ликворной системы.

Люмбальный дренаж (ЛД) показан в случаях, когда необходимо временное контролируемое снижение внутричерепного давления путем выведения части ликвора через субарахноидальное пространство спинного мозга.

Первым длительный наружный ЛД описал Vourc’h в 1960 году.

Показания

• Лечение ликвореи различного генеза, в том числе посттравматической, продолжающейся более 48-ми часов после травмы.

• Профилактика ликвореи после нейрохирургических операций с высоким риском ликвореи (например, при опухолях основания черепа, спинного мозга).

• Лечение ликвореи после нейрохирургических операций, осложненных менингитом.

• Диагностика нормотензивной гидроцефалии.

• Субарахноидальное кровоизлиянияе.

• Эндолюмбальное введения химиопрепаратов.

Противопоказания

При патологии спинного мозга и позвоночного канала, если это препятствует постановке дренажа или нормальному току ликвора. Остальные противопоказания такие же, как для ЛП.

Осложнения. Такие же, как и при ЛП, а также:

• Нейроинфекция (чаще бактериальный менингит и/или вентрикулит).

• Ликворная гипотензия, коллапс желудочков, вплоть до формирования субдуральной гематомы, как следствие чрезмерного дренирования.

• Истечение ликвора в месте пункции помимо дренажа или после его удаления.

Техника установки

Комплектация одноразовых наборов ЛД может быть различной. Основные же компоненты следующие. Отдельно упакована пункционная игла и люмбальный катетер. Длина иглы 9 см. Длина катетера от 45 до 80 см. Катетер имеет рентгеноконтрастную линию. На конце катетера расположено 3 боковых отверстия. На проксимальный участок катетера нанесены 3 метки с интервалом 5 см. В наборе есть переходные насадки. Возможен вариант набора, где катетер снабжен проволочным стержнем. Набор системы для наружного дренажа может быть укомплектован различно. Минимальный набор включает запорный кран, У-образный рукав и дренажную сумку, которая подвешивается за веревку. У сумки-пакета есть фильтр, препятствующий инфицированию и клапан, исключающий обратный ток ликвора. Во время работы системы ликвор можно брать на исследование в разных местах, где располагаются полупрозрачные резиновые мембраны. Они расположены на запорном кране, на У-образном рукаве и на конце дренажного пакета. В другом варианте к этим компонентам добавляется клапан, который пропускает волну ликвора в одном направлении, а перед дренажной сумкой располагается неразмеченная колба-капельница. Вместе они помещены на панели, которая размечены в см. водного столба.

Для установки ЛД используется одноразовый стерильный набор. Все компоненты системы соединяются между собой. Собранную систему необходимо предварительно заполнить физиологическим раствором и проверить на наличие в ней воздуха. Затем все краны системы перекрываются и она закрепляется на заданный уровень.

Положение больного во время пункции - лежа на боку. Обработка поля, обезболивание и техника пункции такие же, как и во время обычной ЛП. Желательно чтобы срез на конце иглы был расположен параллельно направлению хода волокон твердой мозговой оболочки, а во время введения дренажа обращен в сторону грудного отдела позвоночного канала (поворот на 90 градусов), то есть в оральном направлении.

Если нет стандартного набора, то для пункции используется игла с мандреном или троакар соответствующего диаметра. Прокалывание кожи троакаром может встретить затруднение, поэтому предварительно производится небольшой (3 мм) надрез скальпелем. Все нижележащие ткани троакар проходит легко. Ликвор берут на исследование и измеряют ликворное давление. Затем следует удалить мандрен и ввести в просвет иглы дренаж. При отсутствии стандартного набора в качестве дренажной трубки используется тонкий подключичный катетер, диаметр которого соответствует просвету троакара (наружный диаметр катетера – 1 мм, внутренний – 0,6 мм). Для ЛД не подходит силиконовый катетер от шунтирующих систем, так как он слишком мягкий. Соединительное расширение катетера нужно обрезать, чтобы оно не препятствовало удалению пункционной иглы или троакара.

Прежде чем пунктировать, нужно определить длину иглы, отмерить ее на дренаже и прибавить расстояние, на которое планируется погрузить дренаж в спинномозговой канал. Обычно достаточно 4 - 5 см. Введенный дренаж хорошо фиксируется окружающими тканями. Затем удаляют иглу (троакар), сохраняя положение дренажа. При этом медсестра или помощник придерживают пинцетом кожу, которая потянется за иглой. Место выхода дренажа на коже обкладывается стерильной салфеткой. Дренаж соединяют с другими компонентами системы. По ходу дренажа, его дополнительно фиксируют к коже спины пластырем. Открывают затворные краны у системы и регулируют необходимый ток ликвора.

Если отсутствует стандартный набор, то дренаж соединяют с трубкой от системы для внутривенных вливаний. Следует отметить, что длинная трубка препятствует обратному току ликвора. При этом короткий участок капельницы с фильтром сразу нужно отрезать. В противном случае фильтр быстро забьется, и ликвор не будет поступать. Особое внимание следует уделить соединению дренажа с трубкой от капельницы. Это слабое место в ЛД "кустарного производства". Если соединение не прочно, то даже кратковременное нарушение герметичности может привести к неконтролируемому истечению ликвора, коллапсу желудочков, а с другой стороны резко возрастает риск присоединения нейроинфекции. На проксимальном конце трубки от капельницы помещают иглу подходящего по диаметру к дренажу. Предварительно острый конец иглы обламывают, чтобы тот не проткнул дренаж. Соединение иглы и дренажа дополнительно укрепляют лигатурой, закрывают салфеткой и фиксируют к коже спины пластырем. Дистальный конец капельницы подсоединяют к пустому стерильному герметичному флакону (500 мл). Вторая игла в банке для выхода воздуха. Флакон размещается на необходимом уровне.

Преимуществом стандартного набора является надежное соединение всех компонентов (по принципу Люера), а также наличие фильтров и клапанов препятствующих обратному току ликвора и инфицированию.

Необходимое ликворное давление задается положением дренажной сумки или флакона по отношению к уровню сака. В положении лежа, дренажная сумка устанавливается на уровне уха. При определении показаний для шунтирования у больных с нормотензивной гидроцефалией, больной может ходить, дренажная сумка устанавливается на уровне плеча и закрепляется к стойке на колесах, которую больной передвигает за собой.

В среднем за сутки по дренажу выделяется 300-370 миллилитров ликвора.

За пациентами, у которых установлен ЛД, необходимо ежедневное наблюдение, включающее в себя неврологический осмотр, ежедневное исследование ликвора, а также взятие посевов ликвора в первый день и при подозрении на нейроинфекцию.

В виду высокого риска инфицирования проводится антибиотикопрофилактика с учетом чувствительности наиболее распространенных возбудителей в данной клинике. Как правило, используются новые поколения антибиотиков широкого спектра действия.

При ухудшении состояния немедленно прекратите дренирование - перекройте систему, положите больного горизонтально, или в положение с опущенным головным концом, дайте кислород, выполните КТ, МРТ для выявления напряженной гидроцефалии.

Дренажный пакет или флакон меняют один раз в сутки. Дренаж рекомендуется удалять через 5 дней в случае диагностики нормотензивной гидроцефалии, в остальных случаях длительность дренирования может составлять 10-14 дней. Перед удалением дренажа, в течение нескольких часов, постепенно поднимают уровень дренажной сумки, что предотвращает резкое повышение внутричерепного давления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• ЛД является эффективным при диагностике и лечении ряда состояний.

• ЛД является простой процедурой, требует соблюдения ряда требований

• Оптимальным для больного является использование стандартной системы ЛД с биологическим антимикробным фильтром и антирефлюксным устройством.