Введение в тератологию

ДИСТРОФИИ

Г.И.Кравцова

Дистрофия – патологический процесс, в основе которого лежат нарушения тканевого (клеточного) метаболизма, ведущие к структурным изменениям. Поэтому дистрофия рассматривается как один из видов повреждения (альтерации).

Морфогенетические механизмы дистрофии:

1. Инфильтрация – избыточное проникновение продуктов обмена из крови и лимфы в клетки и межклеточное вещество.

Накопление веществ связано с возникающей недостаточностью ферментных систем, метаболизирующих эти продукты.

2. Декомпозиция (фанероз) – распад ультраструктур клеток и межклеточного вещества, ведущий к нарушению тканевого ( клеточного) метаболизма и накоплению продуктов нарушенного обмена в тканях (клетке).

3. Извращенный синтез – синтез в клетке веществ, не встречающихся в нёей в норме.

4. Трансформация – образование продуктов одного вида обмена из общих исходных продуктов, которые идут на построение белков, жиров и углеводов.

Классификация дистрофий.

1. В зависимости от преобладания морфологических изменений в специализированных клетках или строме и сосудах:

а) паренхиматозные;

б) стромально-сосудистые;

в) смешанные.

2. В зависимости от вида нарушенного обмена:

а) белковые (диспротеинозы);

б)жировые (липидозы);

в)углеводные;

г)минеральные.

3. В зависимости от распространенности процесса:

а) местные

б) системные

4. В зависимости от происхождения:

а) приобретенные;

б) наследственные.

Паренхиматозные дистрофии.

Характерны нарушения обмена высокоспециализи-рованных в функциональном отношении клеток паренхиматозных органов – сердца, почек, печени.

  В основе развития лежат приобретенные или наследственные ферментопатии.

Роговая дистрофия

• 1. Избыточное ороговение кожи (гиперкератоз) или неправильное ороговение (дискератоз)

• Причины :

• Воспаление, ВПР кожи (ихтиоз), кожные болезни

• 2. Ороговение слизистой (лейкоплакия): макроскопически: слизистая утолщена, белесоватая (губа, шейка матки).

• Причины: воспаление, трение, ожоги и др.

• Лейкоплакия – предраковый процесс

Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов.

Различают белковые, жировые, углеводные.

Белковые: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз, амилоидоз.

Жировые – общее ожирение, кахексия

Углеводные. Характерно ослизнение тканей : кахексия, недостаточность эндокринных желез (микседема), мукополисахаридозы (наследственные заболевания).

Гиалиноз. Характеризуется накоплением в тканях полупрозрачных плотных масс, напоминающих гиалиновый хрящ.

Возникает в исходе фибриноидного набухания, плазморрагии, склероза, некроза.

Гиалин – сложный фибриллярный белок.

Морфогенез:

• разрушение волокнистых структур

• пропитывание их фибрином и другими плазменными компонентами (глобулинами, бета-липопротеидами, иммунными комплексами и пр.)

Выделяют гиалиноз собственно соединительной ткани и гиалиноз сосудов; оба эти вида гиалиноза могут быть распространенными и местными.

Местный гиалиноз

• Возникает в исходе склероза и некроза

• Примеры:

• хроническая язва желудка, хроническое воспаление, гиалиноз рубцов (келоиды), стенок сосудов при атеросклерозе, воспалительных экссудатов (глазурная селезенка – гиалиноз капсулы в исходе воспаления), тромбов, стромы опухолей и др.

Распространенный гиалиноз

• Гиалиноз сосудов возникает чаще в исходе плазморрагии или фибриноидного набухания при гипертонической болезни, сахарном диабете, аллергических васкулитах, иммунокомплексных болезнях

• Гиалиноз собственно соединительной ткани – строма органов, клапаны сердца при ревматических и иммунокомплексных болезнях, аутоиммунных процессах.

• Возникает в исходе фибриноидного набухания.

Амилоидоз

• Характеризуется появлением в строме органов и в стенках сосудов не встречающегося в норме сложного белка амилоида.

• Амилоид выпадает по ходу ретикулярных (периретикулярный амилоидоз) или коллагеновых (периколлагеновый амилоидоз) волокон.

• Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы склерозу органов, что сопровождается развитием их функциональной недостаточности.

• Амилоид состоит из фибриллярного белка (F-компонент), связанного с плазменными глюкопротеидами (Р-компонент).

Амилоидоз

• Фибриллы амилоида синтезируются клетками – макрофагами, плазматическими клетками, кар-диомиоцитами, гладкомышечными клетками сосу-дов, апудоцитами и др. из белков-предшественников

• Выделено несколько видов специфичного фибриллярного белка амилоида: АА, AL, ASC1 (ATTR), FAP (ATTR) и др.

• Для каждого вида фибриллярного белка идентифицированы обнаруживаемые в норме в крови белки-предшественники.

• Гетерогенность амилоида объясняет разнообразие его клинико-морфологических форм, которые могут быть самостоятельными заболеваниями или осложнениями других болезней.

Характеристика основных форм амилоидоза

• 1. АА амилоидоз

• Белок-предшественник – SAA (сывороточный амилоидный белок, синтезируется преимущественно гепатоцитами, аналогичен острофазному С-реактивному белку, количество резко возрастает при воспалении).

• Характеризуется генерализованным поражением

• Тип отложения амилоида преимущественно периретикулярный.

• Поражаются почки, печень, кишечник, надпочечники, мелкие сосуды

Характеристика основных форм амилоидоза

• 2. ALамилоидоз.

• Белок-предшественник  легкие цепи иммуноглобулинов.

• Характеризуется генерализованным типом поражения

• Тип отложения амилоида периколлагеновый

• Поражаются сердце, крупные сосуды, поперечнополосатая и гладкомышечная ткани, нервы, кожа и пр.

Характеристика основных форм амилоидоза

• 3. ASC1 (ATTR)амилоидоз

• Белок-предшественник  TTR-транстиретин (старое название  преальбумин)  сывороточный белок, связывающий и переносящий тироксин и ретинол.

• Как правило является генерализованным с поражением сердца и сосудов.

• Старческий генерализованный амилоидоз

•  4. FAP (ATTR) амилоидоз.

• Белок-предшественник  TTR (преальбумин)

• Поражаются периферические нервы

• Включает некоторые наследственные формы амилоидоза  наследственную семейную амилоидную полиневропатию.

Морфологическая диагностика амилоидоза

Макроскопическая диагностика амилоидоза: при действии на ткань люголевского ра-ра и 10% серной к-ты амилоид приобретает сине-фиолетовый или грязно-зеленый цвет.

а)при окраске гематоксилином и эозином амилоид представлен аморфными эозинофильными массами;

б) при окраске конго красным (специфическая окраска на амилоид) амилоид окрашивается в кирпично-красный цвет;

в)при просмотре окрашенных конго красным препаратов в поляризационном микроскопе обнаруживается двухцветность  дихроизм: красноватое и зелено-желтое свечение;

г)при просмотре окрашенных тиофлавином Т препаратов в люминесцентном микроскопе обнаруживаетсяы специфическое зеленое свечение

При выраженном амилоидозе органы увеличиваются, становятся очень плотными и ломкими, на разрезе приобретают сальный вид.

Смешанные дистрофии

Смешанные дистрофии  это морфологические проявления нарушен-ного метаболизма, выявляемые как в паренхиме, так и в строме органов и тканей, возникающие при нарушении обмена сложных белков  эндогенных пигментов (хромопротеидов): нуклео-протеидов, липопротеидов и минералов.

Нарушения обмена эндогенных пигментов – эндогенные пигментации

• Эндогенные пигменты (хромопротеиды) – окрашенные вещества различной химической природы, которые синтезируются в организме.

• Эндогенные пигментации обычно связаны с избыточным накоплением пигментов, образующихся в норме, реже – с накоплением пигментов, возникающих только в условиях патологии.

• Эндогенные пигментации могут быть как приобретенными, так и наследственными.

• Среди эндогенных пигментов выделяют гемоглобино-генные, протеиногенные (тирозиногенные) и липидогенные.

Гемоглобиногенные пигменты

• Представляют собой различные производные гемоглобина, возникающие при синтезе или распаде эритроцитов.

а. В норме образуются ферритин, гемосидерин, билирубин и порфирины (порфирины, являясь предшественниками гема, могут обнаруживаться в минимальных количествах в крови и моче в норме).

б. В условиях патологии образуются гематоидин и гематины(солянокислый гематин, формалиновый пигмент, малярийный пигмент (гемомеланин).

 Гемосидероз

Возникает при повышенном гемолизе – разрушении эритроцитов.

Может быть местным и общим, или распространенным.

Местный гемосидероз

• Возникает при внесосудистом гемолизе в очагах кровоизлияний (гематомах).

• Гемосидероз легкого (бурая индурация легких) при венозном застое вследствие пороков сердца.

Общий гемосидероз

• Возникает при внутрисосудистом гемолизе, развивающемся:

а) при заболеваниях системы крови (анемиях, лейкозах, врожденных дефектах эритроцитов и гемоглобина);

б) при отравлениях гемолитическими ядами;

в) при инфекционных заболеваниях (малярия, сепсис, возвратный тиф и др.)

г) при переливаниях несовместимой крови и резус-конфликте.

• Гемосидерин появляется первоначально и преимущественно в мононуклеарных фагоцитах селезенки, печени, лимфатических узлов и костного мозга, а также в макрофагах, разбросанных по другим органам – в коже, поджелудочной железе, почках.

• В дальнейшем гемосидерин может появляться и в клетках паренхимы (гепатоцитах).

• По мере накопления пигмента органы приобретают бурую (ржавую) окраску.

• Микроскопически гемосидерин коричневого цвета, при реакции Перлса цвета голубовато-зеленоватого цвета.

• В большинстве случаев накопление пигмента в органах не приводит к их дисфункции.

Билирубин. Основной пигмент желчи.

• Образуется в клетке при разрушении гемоглобина, железа не содержит.

• В крови связывается с альбумином.

• В гепатоцитах происходит коньюгация – связывание билирубина с глюкуроновой кислотой, после чего он выделяется с желчью.

• При избыточном накоплении билирубина в крови (более 2-2,5 мг%) в тканях развивается желтуха (появляется желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек и пр.).

Различают следующие виды желтухи.

1.Надпеченочная (гемолитическая) – возникает при внутрисосу-дистом гемолизе наряду с общим гемосидерозом; в крови увеличивается содержание неконьюгированного билирубина.

2.Печеночная (паренхиматозная) – возникает при заболеваниях печени (гепатиты, гепатозы, циррозы);

– нарушаются захват и коньюгация билирубина поврежденными гепатоцитами;

– увеличивается содержание коньюгированного и неконьюгированного билирубина.

3.Подпеченочная (механическая) – возникает при обтурации желчных путей (опухолью, камнем);

– нарушается экскреция желчи, коньюгированный билирубин поступает в кровь; сопровождается холестазом.

Минеральные дистрофии

Нарушения обмена кальция

С кальцием связаны процессы проницаемости клеточных мембран, возбудимости нервно-мышечного аппарата, свертываемости крови, регуляции кислотно-щелочного равновесия, формирования скелета.

Метаболизм кальция

• Кальций всасывается в виде фосфата в верхнем отрезке тонкой кишки.

• Для адсорбции кальция в кишке необходим витамин D, который стимулирует образование его растворимых фосфатов.

• Основная масса кальция депонируется в костях: компактная кость – стабильное депо, губчатая кость эпифизов и метафизов – лабильное депо.

• Растворение кости и вымывание кальция из депо в одних случаях происходит с помощью отстеокластов (лакунарное рассасывание), в других – образуется «жидкая кость» без участия клеток (гладкая резорбция).

• Поступление кальция с пищей и из депо уравновешивается экскрецией его толстой кишкой, почками.

• Паратгормон (гормон околощитовидных желез) способствует вымыванию кальция из костей (стимулируя остеокласты); кальцитонин (гормон щитовидной железы) действует противоположным образом.

Кальцинозы (известковые дистрофии, или обызвествления).

• Характеризуются отложениями в тканях солей кальция.

• Могут быть системными и местными

• По механизму развития различают метастатическое, дистрофическое и метаболическое обызвествление.

1. Метастатическое обызвествление.

• Основную роль играет гиперкальциемия, возникающая:

1.При патологии органов регуляции обмена кальция – гиперпаратиреоидизме (аденомы, гиперплазия околощитовидных желез);

2. При патологии депо кальция – массивной резорбции костной ткани (миеломная болезнь, метастазы злокачественных опухолей в кости, множественные переломы, длительная иммобилизация костей);

3. При патологии органов выделения кальция (при хронической почечной недостаточности, хронических колитах).

• Носит системный характер:

• – поражаются почки, миокард, крупные артерии, легкие (т.е. органы, в которых рН несколько выше, чем в других);

• – соли кальция в виде фосфата (апатита) в первую очередь выпадают на кристах митохондрий и в лизосомах, которые являются матрицей обызвествления;

• – после гибели клеток обызвествление распространяется на волокнистые структуры.

Известковые фокусы – фокусы метастатического обызвествления:

– макроскопически обычно не выявляются;

– микроскопически обнаруживаются многочисленные мелкие очаги темно-фиолетового цвета, представленные инкрустированными солями кальция, некротизированными клетками (кардиомиоциты, эпителий канальцев почки и пр.), часто с прилежащими участками стромы, вокруг которых могут быть воспалительный инфильтрат и склероз;

– специфической окраской для выявления фокусов обызвествления является серебрение по Коссе, при котором они окрашиваются в черный цвет;

– обычно метастатическое обызвествление не приводит к нарушению функции, лишь изредка в связи с поражением легких развивается дыхательная недостаточность, а массивный нефрокальциноз может привести к почечной недостаточности.

2. Дистрофическое обызвествление.

• Уровень кальция в крови не меняется.

• Возникает местно при некрозе, дистрофии, склерозе.

• Для развития имеют значение ощелачивание среды и повышение активности фосфатаз, высвобоэжающихся из поврежденных тканей.

• Фокусы дистрофичского обызвествления называются петрификатами.

• Петрифицироваться могут как отдельные некротизированные клетки (псаммомные тельца), так и большие участки некроза

• Наиболее часто встречаются следующие проявления дистрофического обызвествления:

а) петрификаты в легких, возникающие при заживлении фокусов казеозного некроза при туберкулезе – очаги белого цвета, каменистой плотности, окруженные соединительнотканной капсулой;

б) обызвествленные атеросклеротические бляшки (атерокальциноз).

3. Метаболическое обызвествление (интерстициальный кальциноз, известковая подагра).

• Уровень кальция в крови не меняется.

В развитии обсуждается роль следующих факторов:

а) нестойкость буферных систем, удерживающих кальций в растворенном состоянии;

б) кальцифилаксия – повышенная чувствительность тканей к кальцию.

• Может быть системным (распространенным) или ограниченным:

а) при системном кальцинозе соли кальция выпадают в коже, подкожной клетчатке, по ходу сухожилий, фасций, в мышцах и сосудах;

б) при ограниченном кальцинозе характерны отложения извести в виде пластинок в коже пальцев рук.

Болезни почек

профессор Кравцова

Гарина Ивановна

Большие клинические синдромы

• Острый нефритический синдром

• Быстропрогрессирующий нефритический синдром

• Хронический нефритический синдром (ХПН)

• Острая почечная недостаточность (ОПН)

• Нефротический синдром

Острый нефритический синдром

Характерно внезапное развитие гематурии, протеинурии, гипертонии, снижение клубочковой фильтрации и задержка натрия и воды (отеки).

Быстропрогрессирующий нефритический синдром

Характерно: внезапно или незаметно развивающиеся гематурия, протеинурия, анемия и быстро прогрессирующая ОПН.

Хронический нефритический синдром

Характерна медленно развивающаяся хроничекая почечная недостаточность (ХПН), сопровождающаяся гематурией, протеинурией, гипертонией, азотемией. Морфологически – нефросклероз.

Острая почечная недостаточность (ОПН):

азотемия, олигурия-анурия.

Морфологически – острый некротический нефроз.

Нефротический синдром

• Массивная протеинурия (белок 3,5 –4 г в сутки)

• Гипоальбуминемия Генерализованные отеки

• Гиперлипидемия и гиперхолистеринемия

Мембранозный гломерулонефрит, болезнь подоцитов (липоидный нефроз), диабетическая нефропатия, фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), амилоидоз почек, врожденный нефротический синдром и др.

• Гломерулонефрит (ГН) – заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы с двусторонним негнойным воспалением клубочков почки и развитием как почечных, так и внепочечных симптомов.

• Почечные: протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

• Внепочечные: отеки, гипо- и диспротеинемия, гипертония (не всегда).

Классификация гломерулонфрита

• По течению – острый, быстропрогрессирующий, хронический.

• По этиологии – установленной и неустановленной (идиопатический) этиологии.

• По характеру воспаления – экссудативный и пролиферативный, редко некротический.

• По локализации воспаления в клубочке – интракапиллярный (процесс локализуется в сосудистом клубочке) и экстракапиллярный (процесс локализуется в просвете капсулы Шумлянского–Боумена с формированием полулуний).

Патогенез ГН. ГН – иммунологически обусловленное заболевание.

Механизмы развития ГН.

1. Иммунокомплексный (ИК) – клубочек повреждается циркулирующими в крови или образующимися in situ иммунными комплексами.

2. Антительный: а) антитело направлено против компонентов клубочка (участка БМ – анти ГБМ – антитела), или клетки (например висцерального эпителия), б) антиген поступает из кровотока , оседает в клубочке, с ним связывается антитело, что приводит к местному формированию ИК.

3. Альтеративный комплементарный.

4. Как реакция ГЗТ.

Диффузный эндокапиллярный ГН (ОГН)

• Постстрептококковый (бактериальный)

• Иммунокомплексный: гранулярные С3 вдоль капиллярной стенки, Ig G, иногда IgM, IgA. Клинически – острый нефритический синдром

• По морфологии – интракапиллярный продуктивный

• Макро: «пестрые почки»

• СМ: гиперклеточность клубочка – пролиферация мезангио-, эндотелиоцитов , инфильтрация моноцитами и ПЯЛ мезангия.

• ЭМ: субэпителиальные депозиты (горбы) , не всегда.

• Прогноз – благоприятный

Быстропрогрессирующий ГН (БПГН)

• Синонимы: экстракапиллярный пролиферативный, злокачественный нефрит с полулуниями, подострый.

• Этиология: идиопатический, постинфекционный, при системных васкулитах, пневморенальном синдроме Гудпасчера и др.

• По патогенезу: ИК, реже антительный (с-м Гудпасчера)

• Клинически – быстропрогрессирующий нефритический сидром, редко – нефротический синдром

• Причина смерти – уремия

БПГН (продолжение)

• Макро: «большие пестрые» и «большие красные» почки

• Микро: большие окклюзирующие полулуния (клеточные, фиброклеточные, фиброзные) не менее, чем в 50% клубочков. Фибриноидный некроз капиллярной стенки, мезангиальная пролиферация.

• канальцы - гиалиново-капельная, жировая дистрофии, в просвете цилиндры,

• в строме – расстройства кровообращения, круглоклеточные инфильтраты

• ЭМ: частые разрывы БМ

• ИФ:фибрин в полулуниях и просвете капилляров, линейные IgG и Сз или О

Мембранозный ГН (МбГН) (мембранозная нефропатия)

• Этиология неизвестна, иногда связан с гепатитом В, малярией, опухолями и лекарственными препаратами.

• Клинически – нефротический синдром.Патогенез – ИК.

• Макро: «большие белые почки»

• СМ: значительное утолщение БМ капилляров клубочка с незначительной пролиферацией мезангиоцитов. При серебрении контуры БМ неровные с появлением многочисленных шипиков (диагностический признак), липиды в канальцах и строме.

• ЭМ: субэпителиальные депозиты, которые замуровываются в мембраноплотное вещество, продуцируемое подоцитами – «мембранозная трансформация».

• Гормональнорезистентный

Мезангиальные ГН (МзГН)

• Хроническое течение

• Этиология чаще неизвестна

• По патогенезу – ИК, редко антительные

• Морфологически: характерно появление ИК субэндотелиально и в мезангии с развитием пролиферации мезангиоцитов и выселением их (или их отростков) на периферию клубочка (интерпозиция мезангия) – как следствие – запустевание и склероз капиллярных петель

Мезангиопролиферативный ГН (МзПГН)

• Длительное течение, ИК механизм

• Полиморфизм клинических проявлений

• Морфология: расширение мезангия вследствие пролиферации мезангиоцитов и накопления мембраноплотного вещества, интерпозиция мезангия выражена слабо

• IgA-нефропатия (болезнь Берже): возвратная макрогематурия и неблагоприятное клини-ческое течение

• Исход – нефросклероз

Мезангиокапиллярный (мембранознопролиферативный ГН)

• Характерен нефротический синдром и быстрое сморщивание почек

• Микро: диффузное утолщение и расщепление БМ в связи с интерпозицией мезангия («рельсовидные» БМ), выраженная пролиферация мезангиоцитов, синехии в полости капсулы и между капиллярами, лапчатые клубочки.

• Исход – вторично сморщенные почки

Липоидный нефроз (болезнь подоцитов, минимальный ГН, идиопатический нефротический с-м детей).

• Этиология неизвестна

• Развивается в раннем детском возрасте

• Выявляются атопические расстройства (экзема, ринит), сочетающиеся с HLA-B8 или HLA DR7

• Клиника – нефротический сидром

• Макро: «большие белые почки»

• СМ: минимальные изменения БМ (очаговое утолщение), липиды в канальцах и строме

• ЭМ: отсутствие малых отростков подоцитов

• Хорошо поддается стероидной терапии

Тубуло-интерстициальный нефрит (ТИН)

• Определение – заболевание инфекционно-аллергической природы, характеризующееся двусторонним негнойным воспалением интерстиция почки с вторичным вовлечением нефрона

Этиологические факторы ТИН

1. Токсические: лекарства (аналгетики, антибиотики – пенициллин, тетрациклин и др., сульфаниламиды, цитостатики и др.), радиация, соли тяжелых металлов

2. Инфекции (вирусы, микробы): сепсис, ОРВИ и др. ВИ, туберкулез, кишечные инфекции и др.

3. Метаболические нарушения

4. Продукты распада опухолей

Патогенез ТИН

• 1. Иммунокомплексный (повреждается БМ канальцев)

• 2. Антительный (лекарства, синдром Гудпасчера, идиопатический)

• 3. ГЗТ (туберкулез, многие инфекции)

ТИН (морфология)

• По течению – острый и хронический

• Острый: отечный (отек и умеренная периваскулярная круглоклеточная инфильтрация; клеточный – выраженная круглоклеточная инфильтрация в строме ( лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, моноциты, эозинофилы – чаще при лекарственной этиологии); тубуло-некротический (некрозы и регенераторные процессы в эпителия канальцев).

• Хронический – инфильтрация, склероз интерстиция, атрофия канальцев, перигломерулярный и вторичный склероз клубочков.

• Исход – вторично сморщенные почки

Вторично сморщенные почки

• Макро: почки уменьшены, плотные, сероватого цвета с мелкозернистой поверхностью, на разрезе – истончение слоев.

• Микро: склероз, гиалиноз, атрофия клубочков, атрофия канальцев, склероз стромы и крупных сосудов. В сохранившихся клубочках признаки ГН.