Тема. Бактериальный шок и двс-синдром

Бактериальный шок и ДВС-синдром входят в тему курса общей патологической анатомии «Расстройства кровообращения» и частной патологической анатомии «Сепсис, бактериальный шок и ДВС-синдром».

Общее время занятия: 3 часа для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов и факультета иностранных учащихся; 1,5 часа для студентов стомфака.

Мотивационная характеристика темы: бактериальный шок и ДВС-синдром занимают особое место в патологии человека. Согласно статистическим данным количество случаев этих патологических процессов значительно увеличилось. Это требует от врачей доскональных знаний об их этиологии, патогенезе и клинико-морфологической характеристике, так как подобные вопросы в должной мере не отражены в существующих учебниках патологической анатомии.

Цель занятия: изучить особенности этиологии и патогенеза, клинико-морфологические признаки бактериального шока и ДВС-синдрома.

Задачи занятия: ознакомиться с особенностями этиологии и патогенеза бактериального шока и ДВС-синдрома, научиться патоморфологически диагностировать эти патологические процессы.

Требования к исходному уровню знаний: для полного усвоения материала студенту необходимо повторить из курса биохимии систему гемостаза.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1. Стадии гемостаза.

2. Основные проявления сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

3. Стадии и основные проявления коагуляционного гемостаза.

4. Противосвертывающая система.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Определение, особенности этиологии и патогенеза бактериального

шока.

2. «Факторы прорыва» при бактериальном шоке.

3. Патоморфологическая характеристика бактериального шока.

4. Определение, особенности этиологии и патогенеза ДВС-синдрома.

5. Патоморфологические проявления ДВС-синдрома.

6. Морфологические особенности ДВС-синдрома при гнойно-септических заболеваниях.

Учебный материал

I. Бактериальный шок

Бактериальный шок (БШ) - (сип.: бактериемический, бактериотоксический, эндотоксический, септический шок): патологический процесс, осложняющий многие инфекционные заболевания и хирургические инфекции, характеризующийся быстро развивающимися выраженными расстройствами центральной и периферической гемодинамики в ответ на массивную инвазию бактериальных и тканевых токсинов, а также биологически активных аминов.

По частоте БШ следует за травматическим, геморрагическим и кардиогенным шоками, но по летальности он находится на первом месте.

Клинические проявления БШ не зависят от этиологии: внезапное падение артериального давления, снижение температуры тела, тахикардия, холодный пот, анурия, адинамия, вялость.

Особенности этиологии и патогенеза бш

Этот патологический процесс могут вызывать бактерии, реже грибы, риккетсии и вирусы. В подавляющем большинстве случаев БШ обусловлен грамотрицательной аэробной бактериальной флорой: Esherichia coli, Clebsiella из рода Proteus, Pseudomonas aeruginosa, aerogenes. Вероятнее всего, токсическим эффектом обладают не столько бактериальные токсины, сколько их смесь с протеиногенными аминами, образующимися в первичном очаге поражения. Поэтому клинико-анатомическая картина, аналогичная БШ, может развиваться и при безмикробном протеолизе в первичном очаге, например при ретроплацентарной гематоме, синдроме «мертвого плода», а также в эксперименте с инъекцией гистамина и других протеиногенных аминов.

Для развития БШ необходимо по крайней мере два обязательных фактора:

1. Первичный очаг (входные ворота), в качестве которого чаще всего выступают: мочевые пути (пиелонефрит), желчевыводящие пути (холангит и холангиолит), брюшина (перитонит), кишечник (энтероколит), бронхи и легкие (пневмонии и абсцессы легких), кожа и подкожная жировая клетчатка (флегмона и ожоги), гениталии (послеабортный эндометрит, хориоамнионит и др.), сосуды (катетеризационный тромбофлебит) и др.

2. «Факторы прорыва» - условия для резорбции токсических продуктов из первичного очага:

а) повреждение биологических барьеров, локализующих инфекцию в первичном очаге: неправильная вторичная обработка гнойной раны, хирургическое вмешательство, инструментальное исследование, обработка раны протеолитическими ферментами и т.п.;

б) снижение резистентности организма больного;

в) токсическое повреждение антибактериальными препаратами стенки кишечника, увеличивающее ее проницаемость для бактерий;

г) высокая вирулентность микроорганизмов или их массивный лизис с быстро наступающим высвобождением большого количества эндотоксинов при использовании высокоэффективных антибиотиков и др.

Патогенез бактериального шока складывается из следующих процессов, быстро развивающихся в ответ на массивную инвазию бактериальных и тканевых токсинов, а также биологически активных аминов из первичного очага: повреждение эндотелия преимущественно микроциркуляторного русла (МЦР), шоковые расстройства гемодинамики, ДВС-синдром, альтеративные изменения органов. Шоковые расстройства гемодинамики проявляются в виде децентрализации кровотока с секвестрацией крови в МЦР, шунтировании кровотока. ДВС-синдром имеет острейшее течение с короткой фазой гиперкоагуляции, быстро сменяемой гипокоагуляцией, вследствие чего доминируют проявления геморрагического синдрома. Альтеративные (дистрофические и некротические) изменения носят полиорганный характер и обусловлены шоковыми расстройствами гемодинамики и ДВС-синдромом.

В патогенезе БШ большое значение имеют также иммунные факторы, поступающие в кровоток медиаторы воспаления (гистамин, серотонин и др.), катехоламины, активация калликреин-кининовой системы и др.