7. Остеохондропатия тела позвонка (болезнь Кальве)

Эта остеохондропатия, известная также под названием плоский позвонок, встречается очень редко. В мировой литературе известно всего около 50 достоверных случаев. Клиническая и рентгенологическая картина настолько укладывается в уже знакомые рамки остеохондропатии, что нет основания сомневаться в специфической остеохондропатической природе этого заболевания. Безупречные гистологические доказательства в пользу асептического некроза тела позвонка были представлены впервые в 1938 г. Медзари (Mezzari), который имел возможность подвергнуть микроскопическому исследованию типично пораженный позвонок 7-летнего ребенка, умершего от присоединившейся дифтерии.

Заболевают дети в возрасте от 2 до 15 лет, преимущественно - от 4 до 7 лет. Без видимой внешней причины в ограниченном месте спины возникают боли, обычно не очень сильные, иррадиирующие в стороны; ребенок перестает играть и бегать, у него появляется желание лежать, он жалуется на усталость. При объективном исследовании может быть обнаружен небольшой пуговчатый горб или даже угловой кифоз. Пораженное место чувствительно или болезненно при надавливании. Лишь в самом начале заболевания, в первые 2-3 месяца, происходит быстрое " развитие болезни. Дальнейшее течение отличается относительной доброкачественностью. Лихорадочного состояния, изменений крови, особенно же явлений распада - натечного абсцесса, никогда не наблюдается. Восстановление требует весьма длительных сроков лечения - до 4-8 лет.

Рентгенограмма в заднем положении нехарактерна и совершенно недостаточна для распознавания, боковой же снимок (рис. 460) показывает почти патогномоничный симптомокомплекс. Поражается прежде всего только один позвонок, предпочтительно в грудном отделе позвоночника. Тело уплощено сверху вниз до трети или даже четверти нормальной высоты, причем характерно, что это сплющивание происходит вполне равномерно, т. е. одинаково как спереди, так и сзади, или только едва заметно клиновидно острием вперед.

Передне-задний размер пораженного тела позвонка несколько увеличен, так что узкая полоска тела на боковом снимке выступает на несколько миллиметров вперед за линию, проведенную через переднюю поверхность соседних позвонков, и сдавленное костное вещество дает очень интенсивную равномерную тень, которая является то бесструктурной, то слегка пятнистой или неравномерно слоистой (рис. 461).

Контуры сплющенного тела резко обрываются, но они не гладки, а зазубрены. Межпозвонковые диски не только не сужены, но в значительной степени расширены, так что, по выражению Кальве, "кости слишком мало, а хряща - слишком много". Угловой кифоз никогда не достигает больших размеров. Серия снимков показывает постепенное медленное восстановление губчатой структуры тела позвонка. Предсказание благоприятно во всех отношениях; с течением времени обычно восстанавливается нормальная рентгенологическая картина и форма позвонка, хотя полной реставрации и не наступает - остается некоторая деформация в виде так называемого "рыбьего позвонка", т. е. блюдце- образное вдавление верхней и нижней площадки тела позвонка.

Диференциальная рентгенодиагностика с инфекционным спондилитом, особенно с туберкулезным, не представляет никаких трудностей. Поражение одного только позвонка, даже всего тела, а не части его, равномерное сплющивание со сжатием задней поверхности тела, резкое повышение интенсивности тени, наконец, расширение межпозвонковых хрящей - все эти симптомы, вместе взятые, никогда не выражены при туберкулезе. Однако и при этой остеохондропатии, так же как и при остеохон-дропатии головки бедра, может наблюдаться сочетание двух патологических процессов - истинного воспалительного и некротического; эту возможность надо иметь в виду в редких трудных случаях, когда все же удается доказать наличие и туберкулеза и некроза. При спондилитах другой этиологии, например, гнойных, рентгенологическая картина, невидимому, не может настолько походить на картину при остеохондропатии, чтобы возникла реальная необходимость в отличительном распознавании.

Травматический спондилит - это, несомненно, также асептический некроз губчатого вещества тела позвонка, однако некроз, обусловленный нарушением артериального кровоснабжения костного остова тела позвонка тяжелым однократным травматическим воздействием. Таким образом, здесь также имеется некроз; но этиология, патогенез, клянико-рентгенологичеокая картина (в частности, анамнез, возраст) совершенно различны. Поэтому с клинических позиций эти заболевания должны рассматриваться как различные самостоятельные нозологические формы.

Практическая надобность в диференциальной рентгенодиагностике с другими заболеваниями вряд ли может возникнуть. Для исключения врожденного уплощения тела позвонка отличием могут служить обыкновенно сопутствующие другие неправильности развития, а также нормальная структура деформированного тела. Врожденный плоский позвонок чаще бывает множественным и даже системным, а не единичным.

Решающее значение в любом трудном и не сразу выясненном случае диферендиальной диагностики имеет эволюция рентгенологической картины при повторных исследованиях.