Дополнительный материал. Лимфомы (Лимфоцитомы) и лимфосаркомы
.docЛИМФОМЫ (ЛИМФОЦИТОМЫ) И ЛИМФОСАРКОМЫ
Лимфомы (лимфоцитомы) — внекостномозговые опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов или лимфоцитов и пролимфоцитов, возникающие в лимфатических узлах или лимфоидной ткани других органов и характеризующиеся локальным ростом. Л имфоцитомами обозначают доброкачественные лимфомы, состоящие из зрелых лимфоцитов, но некоторые специалисты отождествляют лимфомы и лимфоцитомы.
А. И. Воробьев и М. Д. Бриллиант (1999) относят лимфомы (лимфоцитомы) к зрелоклеточным моноклональным лимфатическим опухолям, которые характеризуются относительно доброкачественным I течением. Трансформация в лимфосаркому происходит редко и через I продолжительный срок (многие годы).
Лимфосаркомы — внекостномозговые злокачественные опухоли, I
состоящие из молодых клеток лимфоидного ряда — лимфобластов или
лимфобластов и пролимфоцитов, возникающие в лимфатических узлах или лимфоидной ткани других органов.
Чаще всего лимфомы и лимфосаркомы первично возникают в лимфатических узлах, однако нередко наблюдаются и другие варианты первичной локализации опухоли — в селезенке, миндалинах, желудочно-кишечном тракте, легких и других органах. В отличие от лейкозов, при лимфомах и лимфосаркомах на начальном этапе заболевания нет признаков поражения костного мозга, однако, по мере прогресси-заболевания костный мозг может вовлекаться в патологический процесс (разумеется, значительно раньше что обозначается как лейкемизация лимфом и лимфосарком.
Лимфомы (лимфоцитомы) и лимфосаркомы могут быть В- и Т-генеза, а по характеру роста клеток различают
нодулярные или диффузные формы.
Раньше внекостномозговые опухоли, происходящие из лимфоидной I
ткани, разделялись на болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходж-кинские лимфомы. Однако сейчас это деление считается неудачным. Су-ществуетряддругих классификаций. Широкое распространение получила
рабочая формулировка для клинического использования (Working
Formulation, 1982). Опухоли лимфатической системы подразделяются на две большие группы: лимфомы низкой степени злокачественности и лимфомы высокой степени злокачественности. Внутри этих групп выделяют j подгруппы в зависимости от морфологических особенностей (табл. 90).
В дополненной и пересмотренной Кильской классификации лимфом (Kiel klassification, 1992) они подразделяются на В-клеточные и Т-клеточные лимфомы. Выделяются также лимфомы низкой степени злокачественности.
Большую известность получила пересмотренная Европейско-Американская классификация лимфом REAL 1994 г. с изм. 1997 г. (табл. 48, с. 216).
V 14 3ik 240
Диагностика болезней системы крови
Табл. 90. Рабочая формулировка опухолей лимфатической системы (Working Formulation, 1982)
Лимфомы низкой степени злокачественности
Лимфомы высокой степени злокачественности
A. Злокачественная лимфома из мелких лимфоцитов
B. Злокачественная лимфома, фолликулярная, преимущественно из мелких клеток с расщепленными ядрами
C. Злокачественная лимфома, фолликулярная, из мелких клеток с расщепленными ядрами и крупных клеток
D Злокачественная лимфома, фолликулярная, преимущественно из
крупных клеток
Е Злокачественная лимфома, диффузная, из мелких клеток с расщепленными ядрами
F. Злокачественная лимфома, диффузная из мелких и крупных клеток
G. Злокачественная диффузная
крупноклеточная лимфома
H. Злокачественная крупноклеточная лимфома иммунобластная
I. Злокачественная лимфома лимфобластная
J. Злокачественная лимфома из мелких
клеток с нерасщепленными ядрами
В данном руководстве использована Классификация лимфатических опухолей А. И. Воробьева и М. Д. Бриллиант (1999) (табл. 47, с. 215).
Этиология
Этиология лимфом и лимфосарком, окончательно неизвестна. Известны следующие факторы, с которыми связывают риск развития неходжкинских лимфом:
I. Врожденные иммунодефшщгные заболевания:
• синдромКлайнфельтера
• синдромЧедиака-Хигаси
• синдроматаксии-телеантиэктазии
• синдромВискотта-Олдрича
• вариабельноеиммунодефицитное состояние И. Приобретенные иммунодефицитные заболевания:
• ятрогенная иммуносупрессия
• инфекцияВИЧ-1
• приобретеннаягапогаммаглобулинемия III.Аутоиммунные заболевания:
• синдромШегрена
• целиакия
• ревматоидный артрит
• системная красная волчанка
IV. Воздействие химических веществ и лекарственных препаратов:
• фенитоин
• диоксин
• гербициды
Лимфомы и лимаЬосаркомы
411
• ионизирующая радиация
• химиотерапия
• лучевая терапия
V. Инфекционные агенты (другие инфекции, помимо ВИЧ):
• вирусЭпштейна-Барра
• вирусТ-клеточного лейкозачеловека/лимфомы
• Helicobacter ру1оп(МАЬТ-лимфома) (mucosa-associatedlymphoid tissue)
У больных лимфомами и лимфосаркомами очень часто обнаруживаются цитогенетические аномалии. Установлено, что при хромосомных транслокациях, столь характерных для опухолей лимфатической системы, гены, контролирующие синтез тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов, перемещаются к генам, регулирующим пролиферацию и дифференциацию. Доказано, что этитрансформирующиегеныили онкогены утрачивают контроль за пролиферацией и дифференциацией нормальных В-лимфоцитов. Почти у 90% больных с лимфомой обнаруживаются транслокации t(8; 14), t(2; 8) или t(8; 22). При этом заболевании с-тус онкоген хромосомы 8 присоединяется к локусу хромосомы 14 (контролирует синтез тяжелых цепей иммуноглобулинов) или к локусам хромосом 22 или 2 (контролирует синтез легких цепей иммуноглобулинов), что ведет к активации и экспрессии онкогена с-тус.
У 85% больных с фолликулярной лимфомой и у 25% с диффузной лимфомой наблюдается транслокация t(14; 18), при которой ген bcl-2 (хромосома 18) присоединяется к локусу хромосомы 14, ответственному за синтез тяжелых цепей иммуноглобулинов. Ген bcl-2 контролирует апоптоз — запрограммированную клеточную смерть. Экспрессия протеина гена bcl-2 блокирует апоптоз опухолевых клеток, они приобретают способность к более продолжительному выживанию. Патология в области гена bcl-2 имеет большое значение в развитии фолликулярной лимфомы. Два других гена в области хромосом 11 и 3, соединяясь с геном хромосомы 14 в области локуса, кодирующего синтез иммуноглобулинов, также играют роль в развитии неходжкинских лимфом.
При лимфоме из клеток мантийной зоны на хромосоме 11 в области 1 lql3 выявлен ряд точек разрывов и одна из последовательностей идентифицирована как ген bcl-1. Вследствие этих изменений наблюдается экспрессия гена, кодирующего синтез циклина D1, и нарушается регуляция клеточного цикла.
В последние годы при диффузной В-крупноклеточной лимфоме обнаружены точки разрыва в области 3q27 и онкоген bcl-6. Белок, кодируемый этим геном, вовлекается в активацию промоторного ростового гена.
При анаплазированной крупноклеточной лимфоме имеется транслокация t(2; 5), при которой происходит соединение гена нуклеоляр-ного фосфоггротеина на хромосоме 5q35 с геном тирозиновой киназы
на хромосоме 2р23.
У больных лимфомой высокой степени злокачественности выявляется трисомия по хромосоме 3.
ЛИМФОМЫ
Клиническая картина
Как указывалось выше, лимфомы (лимфоцитомы) являются зре-локлеточными опухолями лимфатической системы. Это обстоятельство, естественно, обусловливает определенные особенности клинической картины, в первую очередь, доброкачественное течение на протяжении многих лет. Начало заболевания, как правило, не сопровождается ухудшением состояния больного, симптомов интоксикации нет. Первым признаком заболевания является обычно увеличение периферических лимфатических узлов (у 80-90% больных). Как правило, долгое время этому признаку больные не уделяют должного внимания, так как общее состояние больных в начале заболевания не страдает. Увеличенные периферические лимфоузлы плотны, подвижны и безболезненны. Придальнейшем прогрессировании заболевания появляются симптомы интоксикации, характерные для опухоли — ночная потливость, общая слабость, похудание.
У 15-30% больных встречается поражение лимфатического глоточного кольца (кольцо Вальдейера), часто увеличиваются селезенка, лимфатические узлы брюшной полости, печень, возможно вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта. Клиническая симптоматика лимфоцитом в зависимости от локализации изложена ниже.
Лабораторные данные
Общий анализ крови прилимфоцитоме любой локализации в начале заболевания существенных изменений не претерпевает, или наблюдаются небольшой лейкоцитоз (общее количество лейкоцитов повышено до 10-12 х Ю'/л) и лимфоцитоз. Содержание гемоглобина, количество эритроцитов и тромбоцитов обычно остаются нормальными. Однако по мере прогрессирования заболевания, наряду с увеличением общего количества лейкоцитов и лимфоцитов, снижаются
показатели гемоглобина и эритроцитов. Характерно увеличение СОЭ у большинства больных.
Миелограмма. На начальном этапе заболевания в костном мозге
патологических изменений не обнаруживается, однако у некоторых
больных можно обнаружить небольшое увеличение количества зрелых лимфоцитов. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, количество лимфоцитов увеличивается.
Биохимический анализ крови. У многих больных обнаруживается повышение содержания в крови гамма-глобулинов, других существенных изменений нет.
Иммунологический анализ крови. Может быть увеличение количества В-лимфоцитов, реже Т-лимфоцитов, и повышение содержания в крови иммуноглобулинов.
Лимфомы
Диагностические критерии
Диагностику лимфом (лимфоцитом) облегчают следующие характерные особенности, присущие зрелоклеточным опухолям лимфатической системы:
• очаговый характерлимфоидной пролиферации, поражение преимущественно какого-либо одного органа;
• доброкачественное течение заболевания на протяжении 10-20 лет;
• частое (около 25%) перерождение влимфосаркому (А. И. Воробьев, 2000), которая очень чувствительна к химиотерапии и облучению и дает полную ремиссию;
• невысокийлимфоцитоз в периферической крови;
высокая частота секреции моноклонального иммуноглобулина (чаще IgM);
• обнаружение вбиоптатах лимфатических узлов пролиферации зре-локлеточных лимфоцитов.
Клинико-лабораторные особенности отдельных видов В-клеточныхлимфом
Лимфоцитома периферического лимфоузла
Является редкой формой, характеризуется поражением одного периферического лимфоузла (чаще всего шейного). Лимфоузел существенно увеличивается, но остается безболезненным и не спаянным с окружаю- !
щими тканями. В редких случаях возможно увеличение подмышечных I
лимфоузлов. Общее состояние больных длительное время не страдает. |
В общем анализе крови обнаруживается лимфоцитоз, но появляется он не сразу, а спустя длительный промежуток времени (иногда через годы). Миелограмма также долго остается нормальной, в последующем возможно увеличение количества лимфоцитов в костном мозге.
Решающее значение в диагностике имеет биопсия увеличенного лимфатического узла. Характерным признакомявляетсялимфоиднаяпроли-ферация, пролифераты состоят из скоплений зрелых лимфоцитов.
Лимфоцитома лимфоузла является редкой формой лимфоидной опухоли, и ее клинические особенности изучены недостаточно.
Лимфоцитома селезенки
Заболевание встречается преимущественно у пожилых людей. Боль- \
ные жалуются на общую слабость, потливость, неприятные ощущения (чувство тяжести, полноты) в области левого подреберья. При \
осмотре обнаруживается небольшое увеличение шейных лимфатических узлов, реже - подмышечных. Увеличенные лимфоузлы безболез- } ненны, плотноэластичны, имеют размеры 1-2 см в диаметре. У мно- \ гих больных периферические лимфоузлы не увеличены.
Основным и постоянным клиническим признаком заболевания является
В общем анализе крови обнаруживается лимфоцитоз за счет зрелых лимфоцитов. Лимфоциты имеют широкую цитоплазму, гомогенный
Диагностика болезней системы крови
ядерный хроматин с характерными светлыми бороздками. Количество лейкоцитов в крови нормальное, слегка снижено или незначительно повышено. Содержание тромбоцитов в периферической крови нормальное и только спустя 6-10 лет может развиться тромбоцитопения. Количество эритроцитов в общем анализе крови чаще умеренно снижено.
В миелограмме количество лимфоцитов может быть нормальным или умеренно увеличено (как правило, не больше 30%).
костного мозга характеризуется отдельными очагами пролиферации зрелых лимфоцитов (нодулярная пролиферация)
Иммунологический анализ крови в ряде случаев выявляет увеличение количества иммуноглобулина М и иногда - G
опухолевых клеток выявляет антигены
CD19, CD20, CD22, slg
Лимфоцитома селезенки в 25% случаев трансформируется в лим-которая высокочувствительна к лучевой и химиотерапии После проведенного лечения наступает длительная ремиссия. Характерной особенностью лимфоцитомы селезенки является возможность
достижения многолетнего улучшения, стабилизации заболевания и
ремиссии после
Лимфоцитому селезенки необходимо дифференцировать со сплено-мегалической формой хронического лимфолейкоза. В пользу лимфоцитомы селезенки свидетельствуют: значительное увеличение селезенки при сравнительно небольшом лимфоцитозе, нормальные размеры лимфатических узлов или незначительное их увеличение, сравнительно неболыная степень лимфоидной пролиферации в костном мозге. В противоположность селезенки, при хроническом козе доминирующими признаками являются: увеличение лимфатических узлов (вначале шейных, затем подмышечных и других групп), значительно выраженный лимфоцитоз (уже в начале заболевания), прогрессирующая в динамике клинической картины, значительная инфильтрация в костном мозге.
Редкими локализациями лимфоцитом являются лимфоцитомы легких и миндалин, конъюнктивы, желудка, кожи.
Лимфоцитома конъюнктивы
Лимфоцитома конъюнктивы проявляется покраснением глаза, а
при осмотре больного обнаруживаются опухолевая инфильтрация в
области конъюнктивы и эписклерит. Для доказательства опухолевой
лимфоидной природы заболевания необходимо сделать цитологические отпечатки этих образований, при этом обнаруживается большое
количество зрелых лимфоцитов.
Лимфоцитома желудка
Лимфоцитома желудка диагностируется при помощи фиброгаст-роскопии с прицельной биопсией. В биоптате обнаруживаются скопления зрелых лимфоцитов. Опухоль может прорастать слизистую и
Лимфомы
подслизистую оболочки, мышечный слой желудка. Лимфоцитома желудка часто сопровождается лимфоцитозом в периферической крови, лимфоидноплазмоклеточной инфильтрацией в костном мозге и нередко спленомегалией.
В-клеточные лимфомы (лимфоцитомы) кожи
Чаще всего В-клеточные лимфомы кожи являются вторичными, т е представляют собой метастазирование в кожу лейкозных клеток при хроническом лимфолейкозе. Первичные В-клеточные лимфомы кожи встречаются очень редко, при этом на коже появляются эрите-матозные, шелушащиеся бляшки, множественные папулы красно-вишневого цвета.
В биоптатах кожи в этом случае обнаруживается большое количество лимфоцитов и плазматических клеток. Лимфатические и плазмок-леточные инфильтраты располагаются в коже и подкожной клетчатке.
В-кдеточная лимфоцитома кожи может трансформироваться в лимфо-саркому кожи. Обычно процесс трансформации начинается с появления в пораженных очагах кожиузлов, которые в центре изъязвляются. В биотате кожи в этом случае обнаруживается большое количество бластов.
Лимфома из клеток центра лимфоидного фолликула
Образуется из клеток центров фолликулов - центроцитов и цент-робластов. Встречается преимущественно в пожилом возрасте, составляет около 50% всех случаев неходжкинских лимфом Этот вид лимфомы представлен преимущественно малыми лимфоидными клетками с расщепленным ядром.
В США принято деление лимфом из клеток центра фолликула в зависимости от клеточного состава на три категории (степени): преимущественно из маленьких клеток (I степень), смешанная из маленьких и больших клеток (II степень), преимущественно из больших клеток (III степень). Такая градация достаточно условна, потому что четких критериев для нее нет.
В начальном периоде заболевания отмечается лишь безболезненное увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, характерно увеличение лимфоузлов в области внутреннего над-мыщелка плечевой кости и подколенной ямки. Лимфоузлы эластичны Лимфаденопатия появляется за много лет до развития выраженной клинической симптоматики. Менее типично увеличение лимфоидной ткани в области кольца Валъдейера. С помощью специальных методов исследования (УЗИ, радиоизотопная лимфография) можно довольно часто выявить увеличение лимфатических узлов в брюшной полости, забрюшинном пространстве, средостении. При этом могут быть признаки обструкции мочевыводяишхижелчевыводящихпутей, кишечника с развитием желтухи, непроходимости кишечника, нарушением мочевыделения. Увеличение медиастинальных лимфоузлов может вызвать сдавление трахеи, бронхов. Однако следует указать, что названные обструктивные синдромы бывают не всегда.
Диагностика болезней системы крови
Характерными проявлениями лимфомы из клеток центра лимфо-идного фолликула являются спленомегалия (нередко значительно выраженная) и вовлечение костного мозга в патологический процесс. Увеличение селезенки в самом начале заболевания не сопровождается выраженной клинической симптоматикой, однако в последующем спленомегалия проявляется болями и ощущением тяжести в левом подреберье.
Клиническое течение заболевания весьма вариабельно и зависит от цитологических особенностей клеток, составляющих лимфому. Иногда заболевание имеет непрогрессирующее течение, проявляется преимущественно лимфаденопатией и в течение 4-6 лет больные чувствуют себя удовлетворительно. В некоторых случаях заболевание с самого начала может протекать неблагоприятно. Это объясняется более высокой степенью злокачественности опухолевых клеток. Следует подчеркнуть, что даже при первоначальном благоприятном течении заболевания постепенно наступает его прогрессирование. Фаза прогрессирования характеризуется дальнейшим ростом лимфатических узлов, увеличением их плотности и выраженной лимфаденопатией в брюшной и грудной полости. Наряду с этим у больного повышается температура тела, лихорадка становится постоянной, присоединяются выраженные ночные поты, больные худеют.
Центральная нервная система редко вовлекается в патологический процесс, однако в фазе прогрессирования возможно сдавление периферических нервов опухолевыми клетками и проникновение опухоли в эпидуральное пространство.
Для лимфомы из клеток центра фолликула характерно перерождение в лимфосаркому в 100% случаев (А И. Воробьев, 2000). По мнению FreedmanH Nadler (1998), возможна трансформация вдиффуз-
ную крупноклеточную лимфому.
Общий анализ крови. Выявляются умеренно выраженная анемия, значительно увеличивающаяся в фазе прогрессирования, а также лимфоцитоз и увеличение СОЭ. Возможно обнаружение в мазке периферической крови лимфоцитов с расщепленным ядром.
Миелограмма. При обычной световой микроскопии мазка костного мозга (стернального пунктата) существенных изменений не обнаруживается. Однако в фазе прогрессирования лимфомы удается обнаружить увеличение количества лимфоцитов.
Трепанобиопсиякостного мозга. Более инофрмативный метод исследования. Уже в начале заболевания можно констатировать вовлечение костного мозга в патологический процесс, особенно в фазе прогрессирования. Это проявляетсялимфоидной инфильтрацией костного мозга в паратрабекулярных областях (в норме лимфоидные фолликулы располагаются центрально).
Биопсиялимфатическогоузш. В биопсированномлимфоузле отмечается разрастание фолликулов, обычно не только в корковой, но и в мозговой зоне. Отмечаются неправильная форма и разная величина фолликулов, сужение мантии. Может отмечаться диффузный рост
Лимфомы
лимфоцитов в лимфоузле. Лимфоциты имеют малые размеры. В периоде прогрессирования болезни отмечается преобладание крупных менее дифференцированных лимфоцитов, образующих фолликулы. Может наблюдаться стирание нодулярной структуры диффузно
расположенными крупными клетками.
Цитогенеттескоеисследование. Наиболее характерна транслокация t(14; 18) (q32; q21), при которой активируется ген bcl-2, расположенной на длинном плече хромосомы 18. При этом создаются условия для накопления долгоживущих клеток — центроцитов.
Иммунотипированиеопухолевых клеток. Опухолевые клетки экспрессируют общие В-клеточные антигены (CD79a, CD19, CD20, CD22). Характерна экспрессия антигена CD10 и поверхностных иммуноглобулинов (IgM+, IgD> IgG> IgA).
При злокачественном перерождении исчезают лимфоциты, эксп-рессирующие антиген CD10, и появляются лимфоциты, экспресси-рующие антиген CD23.
Лимфома из клеток центра лимфоидного фолликула (крупноклеточная)
При этой опухоли строение фолликула сохранено, но заболевание больше напоминает диффузную крупноклеточную лимфому. В противоположность другим фолликулярным лимфомам при этом гистологическом варианте реже отмечается инфильтрация костного мозга и печени, однако, часто наблюдаются экстранодальные проявления. Крупноклеточная лимфома из центра фолликула часто трансформируется в крупноклеточную В-лимфому.
Лимфома из маргинальной зоны
В последние годы описаны два варианта опухоли — нодальная моноцитоидная В-клеточная лимфома и В-клеточная лимфома низкой степени злокачественности MALT-типа. Эти лимфомы характеризуются увеличением лимфатических узлов или экстранодальными проявлениями.
Клетки маргинальной зоны фолликулов могут дифференцироваться как в моноцитоидные В-клетки, так и в плазматические. По этой причине клеточный состав лимфомы из В-клеток маргинальной зоны разнообразен, встречаются центроцитоподобные клетки, моноцитоидные В-лимфоциты, малые лимфоциты, плазматические клетки и в небольшом количестве - властные клетки. Моноцитоидные В-клетки — это клетки с бобовидным ядром и светлой хорошо контурируе-
мой цитоплазмой.
Экстранодальные лимфомы из клеток маргинальной зоны обычно развиваются у взрослых, чаще у женщин. В анамнезе у пациентов часто имеются указания на аутоиммунные заболевания (болезнь Шегре-на, аутоиммунный тиреоидит Хашимото), а также хеликобактерный гастрит. Наиболее часто поражаются слизистые оболочки (MALT-тип) желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, возможна
Диагностика болезней системы крови
локализация опухоли в легких, щитовидной железе, слезных, околоушных железах, коже, мягких тканях. При поражении желудочно-кишечного тракта появляется симптоматика, напоминающая клинику язвы желудка или 12-перстной кишки. Важным клиническим признаком является спленомегалия. Нодальная лимфома из В-клеток маргинальной зоны характеризуется поражением лимфатических узлов, нередко также наблюдается лимфоцитоз в периферической крови и костном мозге.
Оба варианта заболевания могут трансформироваться в крупноклеточную лимфому.
Иммунофенотипированшопухолевых клеток. Клетки экспрессируют sIg(M> G или A), clg (в 40% случаев), присутствуют В-клеточные антигены CD19, CD20, CD22, CD79a.
Цитогенетический анализ. В отдельных случаях клетки экстрано-дальных опухолей содержат клоны клеток с дополнительной хромосомой 3 или t(ll;18).
Лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки
При этой лимфоме опухолевый инфильтрат замещает зону мантии и маргинальную зону фолликулов селезенки, часто вовлекается и красная пульпа. Опухолевые клетки — лимфоцитоподобные и более
крупные с ядрами неправильной формы и светлой цитоплазмой.
Клиническое течение соответствует, в основном, клинике лимфомы из В-клеток маргинальной зоны. Характерна спленомегалия. Наблюдаются лимфоцитоз в периферической крови и лимфоидная инфильтрация костного мозга.
опухолевых клеток аналогичен таковому при лим-фоме из В-клеток маргинальной зоны. Цитогенетический анализ опухолевых клеток характерных изменений не выявляет.
Лимфома из клеток мантийной зоны лимфоидного фолликула
Типичными клиническими проявлениями заболевания являются генерализованная (консистенция увеличенных периферических лимфоузлов тестоватая), увеличение печени и селезенки, вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта (лимфоидная инфильтрация слизистой оболочки желудка и кишечника). Характерной особенностью заболевания является локализация увеличенных лимфатических узлов, при лимфоме из мантийной зоны увеличиваются лимфоузлы преимущественно в верхней части шеи, под нижней челюстью. Довольно часто наблюдается гиперплазия миндалин.
В клинической картине заболевания обязательно присутствуют симптомы интоксикации: потливость, повышение температуры тела, головая боль, снижение аппетита. Указанные симптомы особенно выражены в фазе прогрессирования заболевания.
Общий анализ крови. Характерны умеренно выраженный лимфатический лейкоцитоз и анемия, увеличение СОЭ.
Лимфомы
Трепанобиопсиякостного мозга. Обнаруживается очагово-интерста-циальнаялимфоидная инфильтрация.
Биопсиялимфатическогоузла. Выявляет в начале заболевания разрастание мантии, при этом клетки ее образуют неправильные ряды, в последующем в фазе прогрессирования наблюдается диффузный тип роста.
Целесообразно выполнять отпечатки биопсированного лимфатического узла, при этом определяется большое количество лимфоцитов, часть которых имеет ядерный хроматин с гранулированной структурой.
Иммунофенотипированиелимфоцитов. Опухолевые клетки экспрессируют общие В-клеточные антигены CD79a, CD19, CD20, CD22, а также CD5. В 3/4случаев или больше выявляется транслокация t(ll;14) в результате которой происходит слияние фрагментов двух генов — генаЬсИ, расположенного на длинном плече хромосомы 11 (Hql3), гена тяжелых цепей иммуноглобулинов, локализующегося на длинном плече хромосомы 14 (14q32). Кроме того, наблюдается гиперпродукция белка кодируемого геном В норме
клетки ряда этот белок не продуцируют.
Лимфома из клеток мантийной зоны трансформируется в лим-фосаркому в 100% случаев (А. И. Воробьев, 2000). Средний срок продолжительности жизни с момента постановки диагноза обычно составляет 3 года.
Макрофолликулярная лимфома Брилла-Симмерса
В опухолей из ткани лимфома
Брилла-Симмерса отсутствует. В классификации А. И. Воробьева и М. Д. Бриллиант (1999) лимфома Брилла-Симмерса отнесена к зрелым В-клеточнымлимфатическим опухолям. Макрофолликулярная лимфома описана Brill в 1925 г. и Symmers в 1927 г. и может считаться разновидностью лимфомы из клеток центра фолликула. При макро-фолликулярной лимф оме фолликулы сохранены, но они очень вели-состоят преимущественно из пролимфоцитов и
а вокруг фолликулов располагаются зрелые лимфоциты. Опухолевыми
клетками являются клетки центра фолликула, а вокруг располагаются неопухолевые зрелые лимфоциты.