Протокол гистероскопии:

В асептических условиях шейка матки фиксирована пулевыми щипцами, цервикальный канал дилятирован до №8 Гегара, в полость матки введен гистероскоп. Введение без осложнений.

Цервикальный канал: слизистая бледно-розовая. Деформация стенок матки: нет.

Эндометрий: полиповидно утолщен, гиперемирован.

Трубные углы: визуализируются. Синехии: нет; Аденомиоз: нет; Миома: нет.

ДИАГНОЗ: Ретроцервикальный эндометриоз. Наружный генитальныи эндометриоз IV степени. Эндометриоидные кисты обоих яичников. Спаечная болезнь органов малого таза IV степени. Хронический метроэндометрит. Гиперплазия эндометрия.

1 этап: Хромогидротубация — результат см. выше. С большими техническими трудностями. Тупым и частично острым пугем спайки разъединены. Гемостаз обеспечен биполярной коагуляцией. Удалены кисты обоих яичников. Излилось «шоколадное» содержимое. Выполнена электрокоагуляция очагов эндометриоза. Капсулы кист удалены через левый боковой троакарный порт. На кожу отдельные швы. Йод. Асептические повязки.

2 Этап: Выполнена диагностическая гистероскопия, произведено диагностическое выскабливание стенок полости матки кюреткой. Произведена прицельная биопсия шейки матки. Соскоб (умеренный), отправлен на гистологии.

ПРОИЗВЕДЕНО: Лапароскопия. Хромогидротубация. Цистэктомия обоих яичников. Адгезиолизис. Электрокоагуляция очагов эндометриоза. Гистероскопия. Диагностическое выскабливание стенок полости матки.

Кровопотеря: 80 мл.

Макропрепарат: 1. Соскоб из полости матки. 2. Капсулы кист обоих яичников.

Окончательный клинический диагноз

Ретроцервикальный эндометриоз. Наружный генитальныи эндометриоз IV степени. Эндометриоидные кисты обоих яичников. Спаечная болезнь органов малого таза IV степени. Хронический метроэндометрит. Гиперплазия эндометрия.

Обоснование диагноза

Данный диагноз поставлен на основании:

Жалоб больного на отсутствие беременности при регулярной половой жизни в течении одного года. На интенсивные боли нижней части живота, обильные кровянистые выделения из половых путей в течении 4 дней во время менструации. Также беспокоят боли в поясничной области, умеренной интенсивности, тянущего характера.

Анамнестических данных: Считает себя больной в течении одного года, когда у неё не наступает беременность. В анамнезе Трихямониоз в 2008г. Хронический сальпингит с 2008 года. Последний курс Антибактериальной терапии в 2010г. В 2013г., при УЗИ выявлены двухстороние эндометриодные кисты.

Данных объективного исследования: бимануальное исследование - придатки увеличены, пастозны, болезненны с двух сторон; При осмотре в зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки обычной окраски. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев нерожавшей женщины, незначительные кровянистые выделения.

При двуручном исследовании выявлено: влагалище узкое, стенки эластичные. Матка – положение anteflexio, нормальной величины, плотной консистенции, поверхность матки ровная, безболезненная при пальпации и смещении, ограниченно-подвижная. Придатки не увеличены. Влагалищные своды выражены, глубокие, безболезненные. Выделения кровянистые, умеренные.

И на данных лабораторных и инструментальных обследовании (протокол операции).